20xx年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防治工作計劃

1、20132013年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防治工年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防治工作計劃作計劃為進一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作，提高慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實際情況，特制定2013年慢病工作計劃。一、工作目標扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率

2、達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測覆蓋率100%。（一）高血壓工作目標1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；2、對至少700名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群100名；4、高危人群每年至少測血壓1次的比例達50%；5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；6、35歲以上居民每

3、年至少測1次血壓的比例達少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動，鞏固2012年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上，年內(nèi)動態(tài)管理率達10%以上。

4、3、加強慢病監(jiān)測報告工作。中心及村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測報告登記報告制度，實行門診醫(yī)生負責(zé)制，對各級醫(yī)療機構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，對隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監(jiān)測報告質(zhì)量。4、做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情