放射治療疼痛全程管理指南ppt課件

1、1,《放射治療疼痛全程 管理指南》解讀,,2,疼痛嚴(yán)重危害腫瘤患者的生存和生存質(zhì)量,每年新發(fā)450萬---不可治愈300萬---累計(jì)晚期患者1000萬晚期腫瘤患者70-80%伴有疼痛,3,指南主要參考,衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011 年版)》歐洲臨床腫瘤學(xué)會(European Society for Medical Oncology，ESMO)《2012 ESMO 臨床實(shí)踐指南:癌性疼痛治療》歐洲姑息治療學(xué)會(Europ

2、ean Association for Palliative Care，EAPC)《2012 EAPC 阿片類藥物治療癌痛指南》美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 《NCCN 臨床實(shí)踐指南：成人癌痛(2017 年第 2 版)》,4,內(nèi) 容,,5,5,前 言,疼痛是惡性腫瘤患者最常見的伴發(fā)癥狀，超過80%的晚期腫瘤患者伴發(fā)中重度疼痛 放射治療作為惡性腫

3、瘤的重要治療手段，但同時(shí)放療本身也可產(chǎn)生組織損傷，帶來各種急慢性疼痛。降低患者的生活質(zhì)量。,放療可以治療癌性疼痛，但放療也帶來損傷導(dǎo)致疼痛，業(yè)界沒有相關(guān)指南指導(dǎo)放療疼痛管理！,,放射治療疼痛全程管理流程圖,6,7,疼痛程度數(shù)字評估量表（NRS）將疼痛程度用 0-10 代表不同程度的疼痛，0 為無痛，10 為劇痛。應(yīng)詢問患者：你的疼痛有多 嚴(yán)重？或讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為： 輕 度

4、疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,,,,,,,,,,,,,8,面部表情疼痛評分量表（FPS-R）,這些面容顯示了疼痛的程度。最左面的面容表示沒有任何疼痛。然后從左到右的面容依次表示 疼痛越來越嚴(yán)重直至最右側(cè)的面容（表示痛到極點(diǎn)），選擇一個(gè)面容代表疼痛程度。該方法適用于 語言表達(dá)困難的患者。,,9,10,根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中、重三類。 1)輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

5、 2) 中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。 3) 重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動 體位。,主訴疼痛程度分級法（VRS）,1. 大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是 否還感到有別的類型的疼痛？⑴是 ⑵否2. 請您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“Ｘ”標(biāo)出。,3.請

6、選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最劇烈） 4.請選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最輕微的程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最劇烈） 5.請選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛的平均程度。,,11,簡明疼痛評估量表（BPI）,

7、（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最劇烈） 6.請選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最劇烈） 7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？8.在過去的24小時(shí)內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請選擇下面的一個(gè)百分?jǐn)?shù)，以 表示疼痛緩解的程度。（無緩解）0

8、10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全緩解） 9.請選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)疼痛對您的影響（1）對日常生活的影響（無影響）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影響）（2）對情緒的影響（無影響）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影響）（3）對行走能力的影響（無影響）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 1

9、0（完全影響）,,12,簡明疼痛評估量表（BPI）,13,（4）對日常工作的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動）（無影響）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影響）（5）對與他人關(guān)系的影響（無影響）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影響）（6）對睡眠的影響無影響）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影響）（7）對生活興趣的影響（無影響）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８

10、９ 10（完全影響）,簡明疼痛評估量表（BPI）,14,內(nèi) 容,,15,（一）鎮(zhèn)痛藥物的選擇原則,16,（二）按階梯用藥原則,17,（二）按階梯用藥原則,NSAIDs 和對乙酰氨基酚存在日限制使用劑量（布洛芬 2400mg/天，塞來昔布 400mg/天，對 乙酰氨基酚 2000 mg/天），若達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類鎮(zhèn)痛藥。 考慮肝臟毒性，應(yīng)慎用對乙酰氨基酚，或不使用阿片類藥 物-對乙酰氨基酚復(fù)方制劑。 兩種非甾體藥

11、物聯(lián)合應(yīng)用并不增加療效，但可能增加毒副反應(yīng)，故不主張聯(lián)合使用。 弱阿片藥物（可待因、曲馬多等）劑量多存在天花板效應(yīng)，達(dá)到一定劑量后，增量不增效。,18,18,（二）按階梯用藥原則,在選擇強(qiáng)阿片類藥物起始劑量時(shí)，應(yīng)區(qū)分阿片類藥物未耐受患者和阿片類藥物耐受患者。 阿片類藥物耐受：服用至少口服嗎啡60mg/天，或口服羥考酮 30mg/天，或口服氫嗎啡酮 8mg/天，或其他等效嗎啡類藥物，持續(xù) 1 周或更長時(shí)間。 阿片類緩釋片必須整片吞

12、服，不得掰開、咀嚼或研磨。如果掰開、嚼碎或研磨藥片，會導(dǎo)致藥物快速釋放與潛在致死量的吸收。,19,不推薦以下藥物用于癌痛患者混合激動-拮抗劑（例如：布托啡諾，噴他佐辛）、 哌替啶。不推薦芬太尼貼劑用于阿片類藥物未耐受的患者避免其使用的部位和周邊暴露在熱源下，因?yàn)闇囟壬呤狗姨後尫偶铀?，會?dǎo)致劑量過量，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。芬太尼貼劑不能剪開或刺破使用。,（二）按階梯用藥原則,（三）阿片類藥物滴定,由于阿片類藥物的療效及安全性存在較

13、大個(gè)體差異，因此需要通過逐漸調(diào)整，以獲得最佳用藥劑量，這個(gè)過程稱為劑量滴定。在臨床上，滴定的第1天非常關(guān)鍵，療效迅速穩(wěn)定的滴定不但可以緩解患者的疼痛，還可以增加患者對后續(xù)治療的信心和對醫(yī)務(wù)人員的信任度。,20,21,短效阿片類藥物滴定方案,短效阿片類藥物滴定流程示意圖,,22,23,后續(xù)疼痛處理和治療 靜脈滴定因國內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，本指南不做推薦。 如存在特殊類型的疼痛，可聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛手段。,與炎癥有關(guān)的疼痛：試用 NSAIDs 或

14、糖皮質(zhì)激素 神經(jīng)壓迫或炎癥：試用糖皮質(zhì)激素腸梗阻：禁食、胃腸減壓、糖皮質(zhì)激素、奧曲肽 神經(jīng)病理性疼痛：試用抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉藥、疼痛?？平槿胫委煛?24,常用的非甾體抗炎藥/對乙酰氨基酚及輔助用藥,25,長效阿片類藥物為背景的滴定方案,長效阿片類藥物為背景的滴定方案 流程示意圖,,26,注釋：長效阿片類藥物滴定方案中，如果 72 小時(shí)后仍療效不佳，后續(xù)疼痛處理和治療同以上短效阿 片類藥物滴定方案部分。,,滴定至鎮(zhèn)痛效果良

15、好的患者，若之前采用短效阿片類藥物進(jìn)行滴定，則折算成口服緩釋藥物維持治療。對于采用長效阿片類藥物為背景完成滴定的患者，則可繼續(xù)使用該長效藥物；同時(shí)，應(yīng)備用短效阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡即釋片、羥考酮膠囊等），用于解救治療。短效和緩釋劑型最好采用相同成分的阿片類藥物。阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表。,27,（四）阿片類藥物的維持和調(diào)整,28,常用阿片類藥物口服和腸外給藥的等效劑量及劑量換算表,29,（五）阿片類藥物減量原則

16、如果需要減少阿片類藥物劑量，可按每次減量10%-25%的原則減量，并再次評估，進(jìn)一步調(diào)整劑量。如果患者出現(xiàn)難治的不良反應(yīng)，疼痛評分≤3 分，考慮阿片類鎮(zhèn)痛藥減量10%-25%，然后再評估鎮(zhèn)痛效果。并且對患者進(jìn)行密切隨訪以確保疼痛無加重，且患者無戒斷癥狀。,30,（六）阿片類藥物不良反應(yīng)及處理,31,（六）阿片類藥物不良反應(yīng)及處理,（七）阿片類藥物過量解救預(yù)案首先保持呼吸道通暢，然后給予相應(yīng)的支持療法（改善通氣、給氧、升壓藥），糾

17、正休克及肺水腫。必要時(shí)洗胃，清除胃內(nèi)容物可除去未吸收的藥物，尤其對于服用持續(xù)釋放的藥物制劑。阿片類拮抗劑是阿片類過量的特異性解救藥，應(yīng)盡早應(yīng)用。解救藥物：納絡(luò)酮（naloxone）肌注或靜注， 每次 0.4-0.8mg，必要時(shí)間隔 2-3 分鐘重復(fù)給藥，或?qū)⒓{洛酮 2mg 溶于 500ml 生理鹽水或 5%葡 萄糖（0.004mg/ml），靜脈滴注。根據(jù)情況和以往服藥的劑量決定藥物的輸注速率。,32,33,（七）阿片類藥物過量解救預(yù)

18、案由于納洛酮的作用持續(xù)時(shí)間相對較短，必須嚴(yán)密觀察病情，直至患者重新恢復(fù)穩(wěn)定的自主呼吸。 對于少數(shù)服藥嚴(yán)重過量的患者，靜脈注射納洛酮0.2mg，繼之每 2 分鐘增加用藥 0.1mg。對阿片類藥物產(chǎn)生身體依賴性或可疑產(chǎn)生身體依賴的患者，慎用納洛酮。因?yàn)樵诖饲闆r下使用納洛酮，可能突然完全阻斷阿片類藥物的作用，導(dǎo)致急性疼痛發(fā)作及急性戒斷綜合征。,33,34,內(nèi) 容,,34,骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤演變發(fā)展的晚期階段，可伴有疼痛、高鈣血癥

19、、病理性骨折、脊髓壓迫等骨相關(guān)事件，影響患者生活質(zhì)量。放射治療可顯著緩解50-80%的骨轉(zhuǎn)移疼痛，還可以減少病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。 接受骨轉(zhuǎn)移病灶放療的患者疼痛開始緩解的時(shí)間由數(shù)天到數(shù)周不等，放療期間疼痛可能有加重，因此放療的同時(shí)需要鎮(zhèn)痛治療的配合。,（一）骨轉(zhuǎn)移伴疼痛,35,36,骨轉(zhuǎn)移癌是很常見的癌性疼痛原因,骨轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移部位，約占遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的近一半乳腺癌、前列腺癌和肺癌最為常見，約占80%骨轉(zhuǎn)移癌通常為多發(fā)，單發(fā)轉(zhuǎn)移者僅

20、占10%骨轉(zhuǎn)移多發(fā)生在中軸骨，如脊椎骨和骨盆，約占骨轉(zhuǎn)移的80%，其次是肋骨、股骨和肱骨骨轉(zhuǎn)移的部位與病理類型沒有明顯的關(guān)系,36,37,骨轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位,脊柱骨 69%骨盆骨 41%下肢骨 25% 顱 骨 14%上肢骨 10-15%,37,38,惡性腫瘤尸檢時(shí)的骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率,38,39,骨轉(zhuǎn)移預(yù)后不佳,腫瘤出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后生存期如下前列腺癌 29.3月 腎 癌

21、 11.8月 乳腺癌 22月 肝 癌 5月 宮頸癌 18月 肺 癌 3.6月,39,40,骨轉(zhuǎn)移的檢查手段,41,脛骨中段溶骨性轉(zhuǎn)移 L2-L4成骨性轉(zhuǎn)移,41,42,MRI,對僅存在于骨髓腔內(nèi)的早期轉(zhuǎn)移灶有很高的靈敏度能準(zhǔn)確顯示侵犯部位范圍及周圍軟組

22、織情況,42,43,骨轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn),骨放射性核素掃描、PET-CT、MRI是骨轉(zhuǎn)移的主要篩查手段，但都有10%左右的假陽性率骨窗CT和X線片是確診骨轉(zhuǎn)移的主要手段，也是評估骨轉(zhuǎn)移治療療效的重要手段 骨異常部位的穿刺病理學(xué)診斷是骨轉(zhuǎn)移確診的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對孤立性骨影像異常部位。,44,44,疼痛骨轉(zhuǎn)移患者的鎮(zhèn)痛藥物治療,放射治療的患者疼痛緩解的時(shí)間由幾天到 4 周不等，疼痛緩解可持續(xù) 3-6 月放療前及放療期間接受藥物鎮(zhèn)痛治療，有

23、利于患者放療體位的維持及生活質(zhì)量的改善需要評估是否存在潛在的骨折和脊髓壓迫風(fēng)險(xiǎn)，定位前評估疼痛對體位的限制，鎮(zhèn)痛治療后可維持放療體位的時(shí)間窗,45,45,疼痛骨轉(zhuǎn)移患者的鎮(zhèn)痛藥物治療,發(fā)生脊髓壓迫時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕水腫、保護(hù)神經(jīng)功能，雙膦酸鹽適用于伴有高鈣血癥的骨轉(zhuǎn)移治療 疼痛閃爍（Pain flare）：主要表現(xiàn)為放療后的短暫骨痛加重 。80%集中在放療后的第 1-5 天，其中放療后第 1 天的發(fā)生率最高，可達(dá) 40%。Pa

24、in flare 定義為與基線比較疼痛評分增加 2 分，鎮(zhèn)痛藥劑量未降低；或疼痛評分未增加，鎮(zhèn)痛藥劑量增加 25%。 控制的方法可以采用預(yù)防性糖皮質(zhì)激素治療。,46,疼痛骨轉(zhuǎn)移的放射治療（參考 2016 年 ASTRO 骨轉(zhuǎn)移姑息治療指南）,骨轉(zhuǎn)移的放療適應(yīng)癥包括：,常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛無法控制常規(guī)抗腫瘤藥物治療無法控制骨轉(zhuǎn)移灶侵犯、壓迫神經(jīng)，有導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨折高風(fēng)險(xiǎn),47,47,疼痛骨轉(zhuǎn)移的放射治療（參考 20

25、16 年 ASTRO 骨轉(zhuǎn)移姑息治療指南）,骨轉(zhuǎn)移放療方案包括 30Gy/10 次、24Gy/6 次、20Gy/5 次，以及 8Gy 單次照射。 不同分割方案緩解疼痛的效果沒有顯著差異，但對于預(yù)計(jì)生存期較長的患者應(yīng)采用常規(guī)分割、照射劑量較大的方案預(yù)期生存期較短的患者可用單次大分割照射，以盡快控制疼痛,48,48,49,疼痛治療效果,疼痛緩解率在85%以上，50%為疼痛完全消失50%以上的疼痛在治療開始后1-2周內(nèi)緩解90%的疼痛

26、緩解在3個(gè)月內(nèi)取得治療后6周，疼痛仍無緩解---緩解機(jī)會非常小疼痛緩解的病人，55%-70%不會在治療區(qū)復(fù)發(fā),49,50,腦轉(zhuǎn)移是晚期惡性腫瘤患者最常見的轉(zhuǎn)移部位，發(fā)生率約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10倍。8%-10%的惡性腫瘤患者會發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。放射治療是腦轉(zhuǎn)移癌患者的主要治療手段，對于腦水腫明顯的患者，應(yīng)先給予激素、甘露醇脫水降顱壓后再予放療。,（二）腦轉(zhuǎn)移伴疼痛,51,腦轉(zhuǎn)移的檢查手段,52,52,腦轉(zhuǎn)移患者疼痛評估及鎮(zhèn)痛藥物治療,注

27、意在放療前評估患者瘤周水腫體積及腦疝風(fēng)險(xiǎn)，特別需要重視糖皮質(zhì)激素、甘露醇等降顱內(nèi)壓治療 接診患者時(shí)即懷疑存在嚴(yán)重瘤周水腫、特別是存在腦疝風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，首選CT 檢查 20%-40%的腦轉(zhuǎn)移患者可能發(fā)生癲癇，放療前可預(yù)防性給予患者抗驚厥藥物治療 對于頑固性、重度腦轉(zhuǎn)移瘤周水腫引發(fā)的頭痛，有專家認(rèn)為抗血管生成藥物（如貝伐單抗）治療有一定療效,53,54,腦轉(zhuǎn)移放射治療,放療是惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段，有全腦放療 （WBRT）及立體

28、定向放療（SRT） 兩種主要方式 WBRT 常用于多發(fā)、彌漫性或病灶較大的腦轉(zhuǎn)移患者 SRT 常用于轉(zhuǎn)移數(shù)目少于 4 個(gè)、病灶較小的患者，近年更多觀點(diǎn)認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移不僅考慮轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)和轉(zhuǎn)移灶體積， SRT 或 SRS 應(yīng)成為腦轉(zhuǎn)移患者優(yōu)先考慮手段,55,55,腦轉(zhuǎn)移放射治療,如果腫瘤占位效應(yīng)重、出血、腦積水危及生命可考慮行姑息手術(shù)； 腦部囊性轉(zhuǎn)移病灶并周圍水腫效應(yīng)明顯者，可考慮首選手術(shù) WBRT 的放療方案包括：DT 30Gy／10F，

29、DT 40Gy／20F；SRT 的放療方案包括：16- 30Gy／1-5F，WBRT 和 SRT 的合理選擇是腦轉(zhuǎn)移控制的關(guān)鍵。,56,內(nèi) 容,,56,57,放射性口腔黏膜炎多在放療劑量達(dá)到 20-30Gy 時(shí)（放療開始后 2-3 周）出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為口咽干痛，下咽痛，隨放療劑量的增加而逐漸加重。嚴(yán)重的放射性口腔黏膜炎會導(dǎo)致患者不敢進(jìn)食，有時(shí)甚至被迫中斷放療。,其他藥物治療：局部止痛噴劑及表面麻醉劑，康復(fù)新液含漱等； 糖皮質(zhì)激素吸

30、入劑； 必要時(shí)加用抗生素，合并真菌感染時(shí)加用抗真菌藥物； 黏膜保護(hù)藥物配合使用（氨磷?。?。,（一）放射性口腔黏膜炎,58,食管受照長度 10cm，常規(guī)放療劑量 60Gy 時(shí)，食管放射性損傷的發(fā)生率為 1-5%，當(dāng)劑量達(dá) 75Gy 時(shí)，則放射損傷的發(fā)生率可高達(dá) 25-50%。急性反應(yīng)一般出現(xiàn)在放療開始后 1-2 周，放療 10-20Gy 時(shí)出現(xiàn)食管黏膜水腫, 可加重咽下困難, 30-40Gy 可產(chǎn)生咽下痛及胸骨后痛。放療結(jié)束 6 個(gè)月

31、 后可能出現(xiàn)遲發(fā)性反應(yīng)。,：,（二）放射性食管炎,59,59,：,（二）放射性食管炎,積極鎮(zhèn)痛治療，口服作為首選途徑，不能進(jìn)食的患者，可考慮其他途徑（如靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮等）給藥；充分支持治療，包括：維生素、抗生素、糖皮質(zhì)激素等； 抑酸藥可以抑制胃酸分泌，減輕黏膜損傷；營養(yǎng)支持（鼻飼或胃造瘺）黏膜表面麻醉劑和黏膜保護(hù)藥物配方：0.25 %普魯卡因 100ml、慶大霉素 16 萬 U、地塞米松 5mg、維斯克 25ml 混合后囑

32、患者于每次進(jìn)食前 10min 口服 10ml 口服康復(fù)新液或聯(lián)合配方制劑(甘露醇 250ml+慶大霉素 8 萬 U 、地塞米松 5mg、利多卡因 10ml 混合后囑患者于每次進(jìn)食前 10min 口服 10ml) 蒙脫石散 1 包沖服，每日 3 次；氫氧化鋁凝膠 10ml，每日 3 次。,60,放療后出現(xiàn)腸管 纖維化和血管硬化導(dǎo)致腸缺血，10-38%的患者可出現(xiàn)腹部、盆腔的慢性疼痛,慢性腹腔及盆腔疼痛的治療，目前都缺乏前瞻性、隨機(jī)、對

33、照研究結(jié)果的證實(shí) 盆底肌群鍛煉、脊柱電刺激、理療、康復(fù)治療等多種手段的多學(xué)科治療 積極鎮(zhèn)痛治療：口服藥物作為首選途徑，對于不適合口服的患者，應(yīng)考慮其他途徑（靜 脈、皮下、直腸、經(jīng)皮等）給藥,（三）放射性腸炎,61,61,限制纖維素?cái)z入，腹瀉嚴(yán)重者可采用靜脈高營養(yǎng)療法，藥物（激素、收斂劑、止血藥、 止瀉藥、表皮生長因子、中藥等）灌腸 康復(fù)新液灌腸方法：囑患者排空大小便，取康復(fù)新液 60-100 ml，灌腸前預(yù)熱至39-40℃倒入一

34、次性輸液瓶，患者取左側(cè)臥位，臀部抬高 15-20cm。將輸液器前端插入肛門15-20cm，調(diào)節(jié)滴數(shù)50-60 滴/min，結(jié)束后拔管，囑患者采取胸膝位 5-10min 后再平臥，囑患者 盡可能保留藥液，按照患者臨床癥狀的輕重，每日灌腸 1-2 次，治療時(shí)間在 14-21 天。,（三）放射性腸炎,放射性臂叢神經(jīng)損傷屬神經(jīng)病理性疼痛，以同側(cè)肢體的感覺異常、運(yùn)動功能逐漸喪失、疼痛和水腫為主要特點(diǎn)，常造成患者終生殘疾?？稍诜暖熀?年發(fā)病，

35、也可在放療后十余年發(fā)病，診斷時(shí)需要排除惡性腫瘤侵犯導(dǎo)致的疼痛。一般首選藥物鎮(zhèn)痛治療，適時(shí)進(jìn)行微創(chuàng)治療或神經(jīng)調(diào)控治療。治療原則：,早期干預(yù)，積極對因治療。 有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。 酌情配合康復(fù)、心理、物理等綜合治療。 恢復(fù)機(jī)體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量,（四）放射治療后臂叢神經(jīng)病變,62,63,若部分接受藥物治療和放療的患者疼痛仍不能得到充分控制，需要多學(xué)科治療。包括疼痛科、 麻醉科、介入科、外科、精神科等

36、多個(gè)科室的協(xié)作。,介入治療包括神經(jīng)阻滯、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)、區(qū)域止痛藥注射、射 頻消融和其他技術(shù)； 精神治療及認(rèn)知行為治療：心理治療技術(shù)（如松弛訓(xùn)練、音樂治療等），能不同程度地 緩解癌癥患者疼痛。營養(yǎng)支持治療是疼痛綜合治療的重要環(huán)節(jié)。,疼痛多學(xué)科會診很重要,64,患者及其家屬的配合對實(shí)現(xiàn)疼痛的理想控制至關(guān)重要，對其實(shí)行疼痛教育是疼痛管理的重要組成部分。鼓勵(lì)患者主動向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告疼痛，以利于判斷評估，選擇有效鎮(zhèn)痛方

37、法；教會患者及家屬如何應(yīng)用疼痛評估工具；溝通治療目標(biāo)和治療計(jì)劃、解釋鎮(zhèn)痛藥物的作用及可能的不良反應(yīng)；解除患者對阿片類藥物成癮的疑惑； 在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律按時(shí)服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥用藥方案；指導(dǎo)患者進(jìn)行疼痛的自我管理，應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪。患者家屬的宣教內(nèi)容包括安慰和疏導(dǎo)患者的焦慮；正確引導(dǎo)患者認(rèn)識疾病，樹立積極 治療和戰(zhàn)勝疾病的信心；為患者創(chuàng)造輕松、溫情的氛圍，鼓勵(lì)患者融入社會；幫助患者平靜面 對死亡等。,（一）

38、患者及其家屬的教育,65,應(yīng)建立出院/門診患者的隨訪制度，做好隨訪記錄。隨訪的重點(diǎn)包括指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的疼痛評估、按照醫(yī)囑服用止痛藥物、學(xué)會處理爆發(fā)痛、學(xué)會對藥物毒副作用的預(yù)防和處理等。1） 住院患者出院后的隨訪要點(diǎn)：建議出院后 1 周內(nèi)進(jìn)行第 1 次隨訪，并根據(jù)患者疼痛控制情況，制定下次隨訪時(shí)間。如果患者疼痛控制不佳，建議每天進(jìn)行隨訪；若控制良好，1周后進(jìn)行隨訪。隨訪應(yīng)持續(xù)至病情穩(wěn)定或者患者再次入院時(shí)結(jié)束。2）門診患者的隨訪要

39、點(diǎn)：建議首次處方鎮(zhèn)痛藥物后的前3天每天進(jìn)行隨訪，并根據(jù)患者疼痛控制情況，制定下次隨訪時(shí)間。如果患者疼痛控制不佳，應(yīng)對患者進(jìn)行教育，并按照首次處方患者的隨訪 頻率繼續(xù)隨訪;若控制良好，1周后進(jìn)行隨訪。隨訪應(yīng)持續(xù)至病情穩(wěn)定或者患者離世后結(jié)束。,（二） 患者的隨訪,放療科醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注放療患者的疼痛演變， 樹立“放射治療患者疼痛全程管理”的理念、踐行癌痛控制的規(guī)范化。,66,結(jié) 語,67,攜起手，共同努力！,67,68,Thank You