放射治療疼痛全程管理指南ppt課件

1、放射治療疼痛全程管理指南 吳世凱指南編撰委員會(huì) 2017.7.29 北京,1 / 72,指導(dǎo)編委：于金明、王綠化、王平、秦叔逵、王杰軍執(zhí)筆編委：吳世凱、邢力剛、金晶編委會(huì)（以姓氏筆劃為序）： 馬勝林、王玉、王閣、王暉、王雅棣、王穎杰、石梅、盧冰、盧鈾、申文 江、曲寶林、朱小東、劉士新、李方、李光、吳永忠、吳君心、何俠、宋啟 斌、郁志龍、單國(guó)用、孟祥穎、趙充、趙路軍、郞錦義、祝淑釵、錢(qián)立庭、 斯琴高娃、韓春、惠周

2、光、程玉峰、傅小龍、謝聰穎、樊銳太,2 / 72,3 / 72,目錄前言...................................................................................................................................................... 7一、放射治療疼痛全程管理流程................

3、.................................................................................... 8二、疼痛的篩查和評(píng)估 ..................................................................................................................11三、疼痛的

4、藥物治療 ......................................................................................................................20（一）鎮(zhèn)痛藥物的選擇原則..................................................................................

5、........................22（二）按階梯用藥原則 ..................................................................................................................23（三）阿片類(lèi)藥物滴定 ......................................................

6、............................................................25（四）阿片類(lèi)藥物的維持和調(diào)整..................................................................................................35（五）阿片類(lèi)藥物減量原則..............................

7、............................................................................37（六）阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)及處理 .............................................................................................38（七）阿片類(lèi)藥物過(guò)量解救預(yù)案...............

8、...................................................................................40四、疼痛的放射治療 ......................................................................................................................41（一）

9、骨轉(zhuǎn)移伴疼痛 ......................................................................................................................42（二）腦轉(zhuǎn)移伴疼痛 ..................................................................................

10、....................................48,4 / 72,（三）軟腦膜轉(zhuǎn)移...........................................................................................................................52（四）胰腺癌伴疼痛 ..............................

11、........................................................................................53（五）腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴疼痛..................................................................................................54五、放療相關(guān)疼痛的治療 ..

12、............................................................................................................55（一）放射性口腔黏膜炎 .................................................................................................

13、.............56（二）放射性食管炎 ......................................................................................................................57（三）放射性腸炎.................................................................

14、..........................................................59（四）放射治療后臂叢神經(jīng)病變..................................................................................................60六、放療相關(guān)疼痛的多學(xué)科治療..............................

15、....................................................................61七、患者及家屬的宣教和隨訪......................................................................................................63（一）患者及其家屬的教育...................

16、.......................................................................................64（二）患者的隨訪..........................................................................................................................

17、.66參考文獻(xiàn) ...........................................................................................................................................68,5 / 72,本指南主要參考,衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011 年版)》歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)(European Society for M

18、edical Oncology，ESMO)《2012 ESMO 臨床實(shí)踐指南:癌 性疼痛治療》歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(European Association for Palliative Care，EAPC)《2012 EAPC 阿片類(lèi)藥物治療癌 痛指南》美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 《NCCN 臨床實(shí)踐指南：成人癌痛(2017 年第 2 版)》,6

19、/ 72,證據(jù)及推薦等級(jí),7 / 72,前言,疼痛是呼吸、脈搏、血壓、體溫之外的第五大生命體征，是惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的伴發(fā)癥狀之 一。超過(guò) 80%的晚期腫瘤患者伴發(fā)中重度疼痛1?？刂瓢┩词悄[瘤綜合治療的重要組成部分，與抗腫 瘤治療同等重要。放射治療作為惡性腫瘤的重要治療手段2，可通過(guò)對(duì)腫瘤的控制減輕腫瘤導(dǎo)致的疼痛，但同時(shí)放 射治療本身也可產(chǎn)生組織損傷，帶來(lái)各種急慢性疼痛3。放療導(dǎo)致的疼痛可影響放射治療的順利實(shí)施4，降低患者的生活

20、質(zhì)量。盡管過(guò)去三十年間，各種腫瘤學(xué)術(shù)組織建立了各種癌痛治療指南，但均很少涉及放射治療的特 殊疼痛管理。因此，制定針對(duì)放療患者的疼痛全程管理指南很有必要。本指南的制定和推介希望一 方面強(qiáng)化廣大放療科醫(yī)護(hù)人員的放療疼痛全程管理理念，另一方面提高放療科醫(yī)護(hù)人員的疼痛管理 水平。,8 / 72,一、放射治療疼痛全程管理流程,9 / 72,臨床踐行放療患者疼痛的全程管理，應(yīng)建立一個(gè)簡(jiǎn)便、易行、科學(xué)、合理的可操作流程，包括 以下主要內(nèi)容：患者

21、在放射治療全程（放療前、放療期間、放療結(jié)束后）中疼痛的篩查和評(píng)估；鎮(zhèn) 痛藥物的合理使用和不良反應(yīng)處理；放療治療疼痛的適用人群及最佳放療方案；放療導(dǎo)致放射損傷 相關(guān)疼痛的管理；放療疼痛全程管理的多學(xué)科協(xié)作；重視醫(yī)護(hù)人員、患者家屬在疼痛管理中的作用、 地位并加強(qiáng)教育。詳見(jiàn)流程圖：,,10 / 72,10 / 72,11 / 72,二、疼痛的篩查和評(píng)估,12 / 72,數(shù)字評(píng)分量表（NRS）用 0-10 代表不同程度的疼痛，0 為無(wú)痛，

22、10 為劇痛。應(yīng)詢問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？或讓 患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為： 輕度疼痛（1- 3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,,,,,,,,,,,,,13 / 72,面部表情疼痛評(píng)分量表（FPS-R）,這些面容顯示了疼痛的程度。最左面的面容表示沒(méi)有任何疼痛，從左到右的面容依次表示疼痛 越來(lái)越嚴(yán)重直至最右側(cè)的面容（表示痛到極點(diǎn)）。選擇一個(gè)面容代表疼痛程度。該方法適用于語(yǔ)言

23、表達(dá)困難的患者。,,14 / 72,15 / 72,主訴疼痛程度分級(jí)量表（VRS）：根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類(lèi)。 1)輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。2)中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。3)重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng) 體位。,簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）1. 大多數(shù)人一生中都有過(guò)疼痛經(jīng)歷（如輕微頭

24、痛、扭傷后痛、牙痛）。除這些常見(jiàn)的疼痛外，現(xiàn)在您 是否還感到有別的類(lèi)型的疼痛？⑴是 ⑵否2. 請(qǐng)您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“Ｘ”標(biāo)出。,3.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最劇烈） 4.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最輕微的程度。（不痛）０ １ ２ ３

25、 ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最劇烈） 5.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛的平均程度。,,16 / 72,（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最劇烈） 6.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最劇烈） 7.您希望接受何種藥物或治

26、療控制您的疼痛？8.在過(guò)去的24小時(shí)內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請(qǐng)選擇下面的一個(gè)百分?jǐn)?shù)，以 表示疼痛緩解的程度。（無(wú)緩解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全緩解） 9.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)疼痛對(duì)您的影響（1）對(duì)日常生活的影響（無(wú)影響）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影響）（2）對(duì)情緒的影

27、響（無(wú)影響）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影響）（3）對(duì)行走能力的影響（無(wú)影響）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影響）,,17 / 72,（4）對(duì)日常工作的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動(dòng)）（無(wú)影響）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影響）（5）對(duì)與他人關(guān)系的影響（無(wú)影響）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影響）（6）對(duì)睡眠的影響（無(wú)影響）

28、０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影響）（7）對(duì)生活興趣的影響（無(wú)影響）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影響）,,18 / 72,患者電子疼痛評(píng)估表-示例,19 / 72,20 / 72,三、疼痛的藥物治療,20 / 72,21 / 72,抗腫瘤治療是癌癥患者疼痛治療的基礎(chǔ)。應(yīng)給予患者合理的化學(xué)治療、放射治療、外科手術(shù)治 療等抗腫瘤治療。放射治療前、中、后期全程都可能伴有疼痛。應(yīng)及早、有效

29、、充分、持續(xù)地鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛治療可 以提高治療依從性、改善患者生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛治療可分為鎮(zhèn)痛藥物治療和非藥物治療。藥物治療是鎮(zhèn)痛治療的主要手段。非藥物治療主 要包括介入治療、針灸、醫(yī)學(xué)心理干預(yù)、音樂(lè)行為療法、靈性舒緩治療、營(yíng)養(yǎng)治療等。,22 / 72,（一）鎮(zhèn)痛藥物的選擇原則,23 / 72,（二）按階梯用藥原則,24 / 72,注釋?zhuān)?（參考 WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則、NCCN 臨床實(shí)踐指南：成人癌痛 2017 第 2 版及 2012

30、 ESMO 臨床實(shí)踐指南:癌性疼痛治療，級(jí)別 1）,?,NSAIDs 和對(duì)乙酰氨基酚存在日限制使用劑量（布洛芬 2400mg/天，塞來(lái)昔布 400mg/天，對(duì) 乙酰氨基酚 2000 mg/天），若達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。 考慮到存在肝臟毒性，為了避免對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量，應(yīng)慎用對(duì)乙酰氨基酚，或不使用阿片類(lèi)藥 物-對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑。 兩種非甾體藥物聯(lián)合應(yīng)用并不增加療效，但可能增加毒副反應(yīng)，故不主張聯(lián)合使用。 弱阿

31、片藥物（可待因、曲馬多等）劑量多存在天花板效應(yīng)，即一定劑量后，增量不增效。 在選擇強(qiáng)阿片類(lèi)藥物起始劑量時(shí)，應(yīng)區(qū)分阿片類(lèi)藥物未耐受患者和阿片類(lèi)藥物耐受患者。 阿片類(lèi)藥物耐受：至少口服嗎啡 60mg/天，或口服羥考酮 30mg/天，或口服氫嗎啡酮 8mg/ 天，或其他等效嗎啡類(lèi)藥物，持續(xù) 1 周或更長(zhǎng)時(shí)間。 阿片類(lèi)緩釋片必須整片吞服，不得掰開(kāi)、咀嚼或研磨。如果掰開(kāi)、嚼碎或研磨藥片，會(huì)導(dǎo)致藥 物快速釋放與潛在致死量的吸收。不推薦以

32、下藥物用于癌痛患者：混合激動(dòng)-拮抗劑（例如：布托啡諾，噴他佐辛）、哌替啶。 不推薦芬太尼貼劑用于阿片類(lèi)藥物未耐受的患者，并避免其使用的部位和周邊暴露在熱源下， 因?yàn)闇囟壬呤狗姨後尫偶铀伲瑫?huì)導(dǎo)致劑量過(guò)量，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。芬太尼貼劑不能剪開(kāi) 或刺破使用。,?,???,?,??,（三）阿片類(lèi)藥物滴定,由于阿片類(lèi)藥物的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，因此需要通過(guò)逐漸調(diào)整，以獲得最佳用 藥劑量，這個(gè)過(guò)程稱為劑量滴定。在臨床上，滴

33、定的第 1 天非常關(guān)鍵，療效迅速穩(wěn)定的滴定不但可以緩解患者的疼痛，還可以 增加患者對(duì)后續(xù)治療的信心和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度。,,,,,25 / 72,26 / 72,短效阿片類(lèi)藥物滴定方案（參考 NCCN 臨床實(shí)踐指南：成人癌痛 2017 第 2 版，級(jí)別 1）,短效阿片類(lèi)藥物滴定流程示意圖,,27 / 72,28 / 72,后續(xù)疼痛處理和治療 靜脈滴定因國(guó)內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，本指南不做推薦。 如存在特殊類(lèi)型的疼痛，可聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛手段。,??

34、??,與炎癥有關(guān)的疼痛：試用 NSAIDs 或糖皮質(zhì)激素； 神經(jīng)壓迫或炎癥：試用糖皮質(zhì)激素； 腸梗阻：禁食、胃腸減壓、糖皮質(zhì)激素、奧曲肽； 神經(jīng)病理性疼痛：試用抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉藥、疼痛專(zhuān)科介入治療。,29 / 72,常用的非甾體抗炎藥/對(duì)乙酰氨基酚及輔助用藥,30 / 72,長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物為背景的滴定方案-18（參考 2017 年第 43 卷 21 期總第 1552 期中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，級(jí)別 2B）,30 / 72,長(zhǎng)效阿

35、片類(lèi)藥物為背景的滴定方案-1 流程示意圖,31 / 72,32 / 72,長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物為背景的滴定方案-28（參考 2017 年第 43 卷 21 期總第 1552 期中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，級(jí)別 2B）,長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物為背景的滴定方案-2 流程示意圖,33 / 72,34 / 72,注釋?zhuān)洪L(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物為背景的滴定方案中，如果 72 小時(shí)后仍療效不佳，后續(xù)疼痛處理和治療同以 上短效阿片類(lèi)藥物滴定方案部分。,（四）阿片類(lèi)藥物的維持和調(diào)整

36、滴定至鎮(zhèn)痛效果良好的患者，若之前采用短效阿片類(lèi)藥物進(jìn)行滴定，則折算成口服長(zhǎng)效阿片類(lèi) 藥物維持治療。對(duì)于采用長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物為背景完成滴定的患者，則可繼續(xù)使用該長(zhǎng)效藥物；同時(shí)， 應(yīng)備用短效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡即釋片、羥考酮膠囊等），用于解救治療。短效和長(zhǎng)效劑型最好采 用相同成分的阿片類(lèi)藥物。阿片類(lèi)藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表。,35 / 72,36 / 72,常用阿片類(lèi)藥物口服和腸外給藥的等效劑量及劑量換算表,37 / 72,（

37、五）阿片類(lèi)藥物減量原則如果需要減少阿片類(lèi)藥物劑量，可按每次減量 10%-25%的原則減量，并再次評(píng)估，進(jìn)一步調(diào) 整劑量。如果患者出現(xiàn)難治的不良反應(yīng)，疼痛評(píng)分≤3 分，考慮阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥減量 10%-25%，然后 再評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪以確保疼痛無(wú)加重，且患者無(wú)戒斷癥狀。,38 / 72,（六）阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)及處理,39 / 72,40 / 72,（七）阿片類(lèi)藥物過(guò)量解救預(yù)案首先保持呼吸道通暢，然后給予相應(yīng)的支

38、持療法（改善通氣、給氧、升壓藥），糾正休克及肺水 腫。必要時(shí)洗胃，清除胃內(nèi)容物可除去未吸收的藥物，尤其對(duì)于服用持續(xù)釋放的藥物制劑。阿片類(lèi) 拮抗劑是阿片類(lèi)過(guò)量的特異性解救藥，應(yīng)盡早應(yīng)用。解救藥物：納絡(luò)酮（naloxone）肌注或靜注， 每次 0.4-0.8mg，必要時(shí)間隔 2-3 分鐘重復(fù)給藥，或?qū)⒓{洛酮 2mg 溶于 500ml 生理鹽水或 5%葡 萄糖（0.004mg/ml），靜脈滴注。根據(jù)情況和以往服藥的劑量決定藥物的輸注速率。由于

39、納洛酮的 作用持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，必須嚴(yán)密觀察病情，直至患者重新恢復(fù)穩(wěn)定的自主呼吸。對(duì)于少數(shù)服藥嚴(yán)重過(guò)量的患者，靜脈注射納洛酮 0.2mg，繼之每 2 分鐘增加用藥 0.1mg。對(duì)阿 片類(lèi)藥物產(chǎn)生身體依賴性或可疑產(chǎn)生身體依賴的患者，慎用納洛酮。因?yàn)樵诖饲闆r下使用納洛酮， 可能突然完全阻斷阿片類(lèi)藥物的作用，導(dǎo)致急性疼痛發(fā)作及急性戒斷綜合征。,40 / 72,41 / 72,四、疼痛的放射治療,42 / 72,（一）骨轉(zhuǎn)移伴疼痛骨

40、轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤演變發(fā)展的晚期階段，可伴有疼痛、高鈣血癥、病理性骨折、脊髓壓迫等骨 相關(guān)事件，影響患者生活質(zhì)量。放射治療可顯著緩解 50-80%的骨轉(zhuǎn)移疼痛，還可以減少病理性骨 折的風(fēng)險(xiǎn)16。接受骨轉(zhuǎn)移病灶放療的患者疼痛開(kāi)始緩解的時(shí)間由數(shù)天到數(shù)周不等，放療期間疼痛可能有加重， 因此放療的同時(shí)需要鎮(zhèn)痛治療的配合。,43 / 72,骨轉(zhuǎn)移的檢查手段,44 / 72,骨轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn),?,骨放射性核素掃描、PET-CT、MRI 是骨轉(zhuǎn)

41、移的主要篩查手段，但都有 10%左右的假陽(yáng) 性率；骨窗 CT 和 X 線片是確診骨轉(zhuǎn)移的主要手段，也是評(píng)估骨轉(zhuǎn)移治療療效的重要手段； 骨異常部位的穿刺病理學(xué)診斷是骨轉(zhuǎn)移確診的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)孤立性骨影像異常部位。,??,45 / 72,伴疼痛骨轉(zhuǎn)移患者的鎮(zhèn)痛藥物治療,?,放射治療的患者疼痛開(kāi)始緩解的時(shí)間由幾天到 4 周不等，疼痛緩解可持續(xù) 3-6 月。放療 前及放療期間接受藥物鎮(zhèn)痛治療，有利于患者放療體位的維持及生活質(zhì)量的改善17

42、,18； 疼痛的篩查和評(píng)估原則見(jiàn)第二章，需要注意評(píng)估是否存在潛在的骨折和脊髓壓迫風(fēng)險(xiǎn)， 以及脊柱穩(wěn)定性，定位前評(píng)估疼痛對(duì)體位的限制，鎮(zhèn)痛治療后可維持放療體位的時(shí)間窗； 鎮(zhèn)痛藥物治療原則見(jiàn)第三章，需要關(guān)注發(fā)生脊髓壓迫時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕水腫、保 護(hù)神經(jīng)功能，雙膦酸鹽特別適用于伴有高鈣血癥的骨轉(zhuǎn)移治療；疼痛閃爍（Pain flare）：主要表現(xiàn)為放療后的短暫骨痛加重 。80%集中在放療后的第 1-5 天19，其中放療后第 1 天的發(fā)生

43、率最高，可達(dá) 40%。通常 Pain flare 定義為與基線比 較疼痛評(píng)分增加 2 分，鎮(zhèn)痛藥劑量未降低；或疼痛評(píng)分未增加，鎮(zhèn)痛藥劑量增加 25%。 控制 Pain flare 的方法可以采用預(yù)防性糖皮質(zhì)激素治療。積極的預(yù)防和控制 Pain flare 可以減少患者對(duì)于放療的恐懼性，增加患者治療的依從性。,?,?,?,46 / 72,伴有疼痛骨轉(zhuǎn)移的放射治療（參考 2016 年 ASTRO 骨轉(zhuǎn)移姑息治療指南）,?,骨轉(zhuǎn)移的放療適

44、應(yīng)癥包括：,1.常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛無(wú)法控制；2.常規(guī)抗腫瘤藥物治療無(wú)法控制；3.骨轉(zhuǎn)移灶侵犯、壓迫神經(jīng)，有導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的，脊髓、神經(jīng)根受侵犯的 患者；4.骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者；對(duì)無(wú)上述癥狀的骨轉(zhuǎn)移患者的放療要慎重選擇。,?,骨轉(zhuǎn)移放療方案包括 30Gy/10 次、24Gy/6 次、20Gy/5 次，以及 8Gy 單次照射20,2122。 雖然不同分割方案緩解疼痛的效果沒(méi)有顯著差異，但對(duì)于乳腺癌、前列腺癌等預(yù)計(jì)

45、生存 期較長(zhǎng)的患者應(yīng)采用常規(guī)分割、照射劑量較大的方案，尤其是對(duì)于孤立性骨轉(zhuǎn)移的患者； 預(yù)期生存期較短的患者可用單次大分割照射，以盡快控制疼痛； 立體定向放療技術(shù)對(duì)于脊柱等特殊部位的骨轉(zhuǎn)移具有技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但目前仍處于臨床試驗(yàn),?,47 / 72,階段，尚無(wú)高水平證據(jù)支持。骨轉(zhuǎn)移合并脊髓壓迫癥狀時(shí)尚不能將立體定向放療技術(shù)作 為首選。一些早期臨床研究結(jié)果顯示，立體定向放療技術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移灶再程放療安全 有效。 手術(shù)、放射性核素、雙膦酸鹽、椎體后

46、凸成形術(shù)/經(jīng)皮椎體成形術(shù)等手段均不能代替放 射治療。 骨轉(zhuǎn)移病灶的放療方案需要參考以下因素綜合判斷后制定：患者的一般狀況、預(yù)期生存 期、并發(fā)癥、腫瘤生物學(xué)特征、解剖位置、骨窗 CT 的結(jié)果（如乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移病灶 若為成骨性改變，即使有疼痛，也建議內(nèi)分泌或全身治療，放療不是首選）、之前原發(fā) 灶部位或鄰近部位的放療史、之前局部和全身治療的療效，以及其他與患者、腫瘤特征 和治療相關(guān)的影響因素。,?,?,48 / 72,（二）腦轉(zhuǎn)移伴疼痛

47、腦轉(zhuǎn)移是晚期惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，發(fā)生率約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的 10 倍。8%-10% 的惡性腫瘤患者會(huì)發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移常伴有頭痛、頭暈、惡心嘔吐，以及局灶性神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀和體征，也是惡性腫瘤的主要致死原因。放射治療是腦轉(zhuǎn)移癌患者的主要治療手段，對(duì)于 腦水腫明顯的患者，應(yīng)先給予激素、甘露醇脫水降顱壓后再予放療。,49 / 72,腦轉(zhuǎn)移的檢查手段,50 / 72,腦轉(zhuǎn)移患者疼痛評(píng)估及鎮(zhèn)痛藥物治療,?????,

48、疼痛的篩查和評(píng)估原則見(jiàn)第二章，需要注意在放療前評(píng)估患者瘤周水腫體積及腦疝風(fēng)險(xiǎn)； 鎮(zhèn)痛藥物治療原則見(jiàn)第三章，特別需要重視糖皮質(zhì)激素、甘露醇等降顱內(nèi)壓治療； 接診患者時(shí)即懷疑存在嚴(yán)重瘤周水腫、特別是存在腦疝風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，首選 CT 檢查；20%-40%的腦轉(zhuǎn)移患者可能發(fā)生癲癇，放療前可預(yù)防性給予患者抗驚厥藥物治療；對(duì)于頑固性、重度腦轉(zhuǎn)移瘤周水腫引發(fā)的頭痛，有專(zhuān)家認(rèn)為抗血管生成藥物（如貝伐單 抗）治療有一定療效（級(jí)別 2B）。,50 / 72,

49、51 / 72,腦轉(zhuǎn)移放射治療,?,放療是惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段，有全腦放療（WBRT）及立體定向放療（SRT） 兩種主要方式；WBRT 常用于多發(fā)、彌漫性或病灶較大的腦轉(zhuǎn)移患者；通常 SRT 用于轉(zhuǎn)移數(shù)目少于 4 個(gè)、病灶較小的患者，近年更多觀點(diǎn)認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移不僅考慮轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)和轉(zhuǎn)移灶體積， SRT 或 SRS 應(yīng)成為腦轉(zhuǎn)移患者優(yōu)先考慮手段； 如果腫瘤占位效應(yīng)重、出血、腦積水危及生命可考慮行姑息手術(shù)； 腦部囊性轉(zhuǎn)移病灶并周?chē)[

50、效應(yīng)明顯者，可考慮首選手術(shù)；WBRT 的放療方案包括：DT 30Gy／10F，DT 40Gy／20F； SRT 的放療方案包括：16- 30Gy／1-5F，WBRT 和 SRT 的合理選擇是腦轉(zhuǎn)移控制的關(guān)鍵。,??,???,（三）軟腦膜轉(zhuǎn)移,???,軟腦膜轉(zhuǎn)移預(yù)后極差，自然中位生存期僅為 1 個(gè)月； 軟腦膜轉(zhuǎn)移常伴發(fā)重度、頑固性頭痛，阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療療效欠佳； 積極多學(xué)科會(huì)診治療頑固性疼痛，給予包括糖皮質(zhì)激素、甘露醇、阿片

51、類(lèi)藥物、鎮(zhèn)靜劑 等在內(nèi)的多種鎮(zhèn)痛手段；軟腦膜轉(zhuǎn)移患者放療療效不滿意； 有小樣本臨床證據(jù)表明鞘內(nèi)注射可緩解軟腦膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的頑固性疼痛（級(jí)別 3），方案：,??,0.9%氯化鈉注射液 10ml,甲氨蝶呤 地塞米松,10-15mg5mg,鞘內(nèi)注射,1 次/周,,52 / 72,53 / 72,（四）胰腺癌伴疼痛腹痛是胰腺癌常見(jiàn)或首發(fā)癥狀。早期疼痛較輕或部位不明確，至中晚期腹痛逐漸加重且部位相 對(duì)固定。典型的胰腺癌腹痛為疼痛位于中

52、上腹深處，常為持續(xù)性進(jìn)行性加重的鈍痛或絞痛，餐后加 重。夜間或仰臥位以及伸展脊柱時(shí)疼痛加重，俯臥、蹲位、彎腰坐位或屈膝側(cè)臥位可使疼痛減輕； 腹痛劇烈者常伴有持續(xù)性腰背部疼痛。,?,胰腺癌的治療需要積極處理原發(fā)病，伴有疼痛的患者進(jìn)入疼痛評(píng)估治療流程（見(jiàn)第二、 三章）；多數(shù)胰腺癌患者生存期短，提高生活質(zhì)量是其主要治療目的； 多學(xué)科會(huì)診治療頑固性疼痛；放療對(duì)胰腺癌疼痛具有治療作用，其中術(shù)中放療是胰腺癌鎮(zhèn)痛的有效方式之一。,???,54

53、 / 72,（五）腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴疼痛腹膜后淋巴結(jié)是睪丸腫瘤的前哨淋巴結(jié)。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占腹部惡性腫瘤的 9%，以 泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤多見(jiàn)。消化道、肺、乳腺腫瘤也常發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腹膜后腫大淋 巴結(jié)可引起腹痛、腹脹、黃疸、食欲下降及腰背部的放射痛。,???,患者常因逐漸加重的腰背部酸脹不適和疼痛就診。CT、MRI、PET-CT 有助于判斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及全身腫瘤狀況。 在全面評(píng)估腫瘤負(fù)荷的情況下進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診

54、確定腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療方案（手術(shù)/化療/放療）。 鎮(zhèn)痛治療是重要的輔助治療手段，鎮(zhèn)痛藥物的使用原則同前。糖皮質(zhì)激素及甘露醇等脫水治療藥物有助于疼痛緩解。 在危及器官不超量的條件下可盡量提高放療劑量。常規(guī)照射 35-50Gy/4-5w 后可采用立體定向放療推量。,?,?,55 / 72,五、放療相關(guān)疼痛的治療,56 / 72,（一）放射性口腔黏膜炎放射性口腔黏膜炎多在放療劑量達(dá)到 20-30Gy 時(shí)（放療開(kāi)始后 2-3

55、 周）出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為口 咽干痛，下咽痛，隨放療劑量的增加而逐漸加重。嚴(yán)重的放射性口腔黏膜炎會(huì)導(dǎo)致患者不敢進(jìn)食， 有時(shí)甚至被迫中斷放療23。放射性口腔黏膜炎的治療包括：,????,放射性口腔黏膜炎的分級(jí)評(píng)估（參考 RTOG 急性放射性毒性分級(jí)或 WHO 分級(jí)）； 口腔黏膜炎引起的疼痛及鎮(zhèn)痛藥物使用原則參見(jiàn)第三章； 護(hù)理方面：放療前宣教，放療前、中、后的口腔常規(guī)護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持等； 其他藥物使用建議：,????,局部止痛噴劑及表

56、面麻醉劑，康復(fù)新液含漱等； 糖皮質(zhì)激素吸入劑； 必要時(shí)加用抗生素，合并真菌感染時(shí)加用抗真菌藥物； 黏膜保護(hù)藥物配合使用（氨磷?。?。,57 / 72,（二）放射性食管炎食管受照長(zhǎng)度 10cm，常規(guī)放療劑量 60Gy 時(shí)，食管放射性損傷的發(fā)生率為 1-5%，而當(dāng)劑量達(dá) 75Gy 時(shí)，則放射損傷的發(fā)生率可高達(dá) 25-50%。急性反應(yīng)一般出現(xiàn)在放療開(kāi)始后 1-2 周，放療 10-20Gy 時(shí)出現(xiàn)食管黏膜水腫, 可加重咽下困難, 30-

57、40Gy 可產(chǎn)生咽下痛及胸骨后痛。放療結(jié)束 6 個(gè)月 后可能出現(xiàn)遲發(fā)性反應(yīng)。,?,積極鎮(zhèn)痛治療，口服作為首選途徑，不能進(jìn)食的患者，可考慮其他途徑（如靜脈、皮下、 直腸、經(jīng)皮等）給藥；充分支持治療，包括：,?,???,維生素、抗生素、糖皮質(zhì)激素等； 抑酸藥可以抑制胃酸分泌，減輕黏膜損傷； 營(yíng)養(yǎng)支持（鼻飼或胃造瘺）；,?,黏膜表面麻醉劑和黏膜保護(hù)藥物：,?,配方：0.25 %普魯卡因 100ml、慶大霉素 16 萬(wàn) U、地塞米松 5m

58、g、維斯克 25ml 混合后囑患者于每次進(jìn)食前 10min 口服 10ml； 口服康復(fù)新液或聯(lián)合配方制劑(甘露醇 250ml+慶大霉素 8 萬(wàn) U 、地塞米松 5mg、,?,58 / 72,利多卡因 10ml 混合后囑患者于每次進(jìn)食前 10min 口服 10ml)； 蒙脫石散 1 包沖服，每日 3 次；氫氧化鋁凝膠 10ml，每日 3 次。,?,59 / 72,（三）放射性腸炎胃腸道黏膜受到放射線的損傷后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹

59、瀉等不良反應(yīng)。放療后出現(xiàn)腸管 纖維化和血管硬化導(dǎo)致腸缺血，10-38%的患者可出現(xiàn)腹部、盆腔的慢性疼痛24,25,26,27,28。,???,慢性腹腔及盆腔疼痛的治療，目前都缺乏前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究結(jié)果的證實(shí)29； 盆底肌群鍛煉、脊柱電刺激、理療、康復(fù)治療等多種手段的多學(xué)科治療30； 積極鎮(zhèn)痛治療：口服藥物作為首選途徑，對(duì)于不適合口服的患者，應(yīng)考慮其他途徑（靜 脈、皮下、直腸、經(jīng)皮等）給藥； 限制纖維素?cái)z入，腹瀉嚴(yán)重者可采用靜脈高

60、營(yíng)養(yǎng)療法，藥物（激素、收斂劑、止血藥、 止瀉藥、表皮生長(zhǎng)因子、中藥等）灌腸；,?,?,康復(fù)新液灌腸方法：囑患者排空大小便，取康復(fù)新液 60-100 ml，灌腸前預(yù)熱至 39-40℃，倒入一次性輸液瓶，患者取左側(cè)臥位，臀部抬高 15-20cm，將輸液器 前端予石蠟油潤(rùn)滑后輕輕插入肛門(mén) 15-20cm 松開(kāi)調(diào)節(jié)器，調(diào)節(jié)滴數(shù) 50-60 滴/min，藥液滴注結(jié)束后，拔管，囑患者采取胸膝位 5-10min 后再平臥，囑患者 盡可能

61、保留藥液，記錄第一次排便時(shí)間，即為保留時(shí)間，按照患者臨床癥狀的輕重，每日灌腸 1-2 次，治療時(shí)間在 14-21 天。,60 / 72,（四）放射治療后臂叢神經(jīng)病變放射性臂叢神經(jīng)損傷屬神經(jīng)病理性疼痛31,32，以同側(cè)肢體的感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)功能逐漸喪失、疼痛 和水腫為主要特點(diǎn)，常造成患者終生殘疾33?？稍诜暖熀?1 年發(fā)病，也可在放療后十余年發(fā)病34，診 斷時(shí)需要排除惡性腫瘤侵犯導(dǎo)致的疼痛35,36。一般首選藥物鎮(zhèn)痛治療，適時(shí)進(jìn)行微

62、創(chuàng)治療或神經(jīng)調(diào)控 治療。治療原則：,????,早期干預(yù)，積極對(duì)因治療。 有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。 酌情配合康復(fù)、心理、物理等綜合治療。 恢復(fù)機(jī)體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。,60 / 72,61 / 72,六、放療相關(guān)疼痛的多學(xué)科治療,62 / 72,若部分接受藥物治療和放療的患者疼痛仍不能得到充分控制，需要多學(xué)科治療。包括疼痛科、 麻醉科、介入科、外科、精神科等多個(gè)科室的協(xié)作。,?,介入治療包括神經(jīng)阻滯、經(jīng)皮椎

63、體成形術(shù)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)、區(qū)域止痛藥注射、射 頻消融和其他技術(shù)，其指證包括借助神經(jīng)阻滯可獲得疼痛緩解的患者，無(wú)法忍受藥物不 良反應(yīng)或未達(dá)到充分止痛效果的患者； 精神治療及認(rèn)知行為治療：心理治療技術(shù)（如松弛訓(xùn)練、音樂(lè)治療等），能不同程度地 緩解癌癥患者疼痛。應(yīng)將常規(guī)評(píng)估患者的精神需求及精神治療融入到癌痛綜合治療當(dāng)中。 以患者為基礎(chǔ)的教育對(duì)疼痛緩解非常重要；營(yíng)養(yǎng)支持治療是疼痛綜合治療的重要環(huán)節(jié)。,?,?,63 / 72,七、患者及家屬

64、的宣教和隨訪,64 / 72,（一）患者及其家屬的教育患者及其家屬的配合對(duì)實(shí)現(xiàn)疼痛的理想控制至關(guān)重要，對(duì)其實(shí)行疼痛教育是疼痛管理的重要組成部 分?；颊咝虄?nèi)容至少包括：?鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告疼痛，包括軀體和心理上的，以利于判斷疼痛性質(zhì)，選擇合理有 效的鎮(zhèn)痛方法；?教會(huì)如何應(yīng)用疼痛評(píng)估工具；?溝通治療目標(biāo)和治療計(jì)劃、解釋鎮(zhèn)痛藥物的作用及可能的不良反應(yīng)，解除其疑慮和擔(dān)憂；?說(shuō)明阿片類(lèi)藥物是癌痛治療的常用藥物，

65、在癌痛治療時(shí)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕 見(jiàn)；?患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律按時(shí)服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；?指導(dǎo)患者進(jìn)行疼痛的自我管理，應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪。,65 / 72,患者家屬的宣教內(nèi)容除患者宣教的內(nèi)容外還應(yīng)包括：?家屬應(yīng)對(duì)疼痛患者進(jìn)行心理護(hù)理：安慰和疏導(dǎo)患者的焦慮；正確引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立積極 治療和戰(zhàn)勝疾病的信心；為患者創(chuàng)造輕松、溫情的氛圍，鼓勵(lì)患者融入社會(huì)；幫助患者平靜面 對(duì)死

66、亡等。,66 / 72,（二） 患者的隨訪應(yīng)建立出院/門(mén)診患者的隨訪制度，做好隨訪記錄。隨訪的重點(diǎn)包括指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的疼痛評(píng) 估、按照醫(yī)囑服用止痛藥物、學(xué)會(huì)處理爆發(fā)痛、學(xué)會(huì)對(duì)藥物毒副作用的預(yù)防和處理等。另外，應(yīng)鼓 勵(lì)患者記錄疼痛日記，并按時(shí)或按需復(fù)診。1） 住院患者出院后的隨訪要點(diǎn)：建議出院后 1 周內(nèi)進(jìn)行第 1 次隨訪，并根據(jù)患者疼痛控制情況， 制定下次隨訪時(shí)間。如果患者疼痛控制不佳，建議每天進(jìn)行隨訪；若控制良好，1

67、 周后進(jìn)行隨訪。 隨訪應(yīng)持續(xù)至病情穩(wěn)定或者患者再次入院時(shí)結(jié)束。2）門(mén)診患者的隨訪要點(diǎn)：建議首次處方鎮(zhèn)痛藥物后的前 3 天每天進(jìn)行隨訪，并根據(jù)患者疼痛控制情 況，制定下次隨訪時(shí)間。如果患者疼痛控制不佳，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行教育，并按照首次處方患者的隨訪 頻率繼續(xù)隨訪；若控制良好，1 周后進(jìn)行隨訪。隨訪應(yīng)持續(xù)至病情穩(wěn)定或者患者離世后結(jié)束。,放療科醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注放療患者的疼痛演變，樹(shù)立“放射治療患者疼痛全程管理”的理念、踐行癌痛控制的規(guī)范化

68、。本指南旨在為臨床實(shí)踐提供切實(shí)可行的指導(dǎo)。,,,,,67 / 72,參考文獻(xiàn),1 WHO Cancer Fact Sheet Feb.20172 谷銑之, 殷蔚伯, 余子豪, 徐國(guó)鎮(zhèn), 胡逸民, 等. 腫瘤放射治療學(xué)（第四版）Frankish H. 15 million new cancer cases per year by 2020, says WHO. Lancet 2003; 361: 1278.Amir Z, Near

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