乳突根治術(shù)課件

1、乳突根治術(shù),,耳的解剖,乳突輪廓化,要求：術(shù)腔內(nèi)的氣房及病灶均已徹底清除，天蓋及乙狀竇骨板薄而平整，陶特曼三角區(qū)、二腹肌嵴及半規(guī)管隆凸等輪廓分明，清晰可見。,,面神經(jīng)隱窩,半規(guī)管,半規(guī)管,手術(shù)目的,清病灶，求干耳 徹底清除中耳乳突內(nèi)病變組織，形成永久的術(shù)腔，同時(shí)行外耳道成形術(shù)或耳甲腔成形術(shù)，使術(shù)腔通風(fēng)引流。,術(shù)后,術(shù)后聽力下降50－60db 改良根治術(shù) 乳突根治并鼓室成形術(shù),,

2、,適應(yīng)證,1膽脂瘤型中耳炎或保守治療無效的骨瘍型中耳炎，合并全聾或接近全聾者。2非良性中耳炎病變廣泛，術(shù)中不能確保完全清除或鼓室內(nèi)壁全部上皮化；咽鼓管完全閉鎖。3非良性中耳炎引起顱內(nèi)顱外并發(fā)癥4結(jié)核性中耳炎5局限于中耳的腫瘤,術(shù)前準(zhǔn)備,1備皮 剃凈耳周5－7cm范圍內(nèi)的毛 發(fā)，局部碘酒消毒。 植皮者大腿內(nèi)側(cè)植皮處消毒包扎2 全麻術(shù)前6h禁食；局麻術(shù)前30’肌注阿托品（0.5mg），魯米那（0.1

3、）,體位,平仰臥位，患耳朝上。頭兩側(cè)以沙袋固定,麻醉,全身麻醉 小兒或不合作者局部麻醉,局部麻醉,神經(jīng)阻滯麻醉 利多卡因切口浸潤(rùn)麻醉 0.5－1ml鼓室粘膜表面麻醉 不宜過多,,神經(jīng)阻滯麻醉,,1外耳道前壁骨與軟 骨交界處 1－2ml 耳顳神經(jīng)外耳道支,2 耳輪腳前、外耳道口上方約3cm處皮下及骨膜下注射3ml

4、 耳顳神經(jīng)耳前支,神經(jīng)阻滯麻醉,3外耳道后、上、下壁骨于軟骨交界處 各1－2ml 迷走神經(jīng)耳支,,神經(jīng)阻滯麻醉,,4 耳廓后 上、 中、下 扇形注射 耳大神經(jīng)、 枕小神經(jīng),操作步驟一：切口,常采用耳前耳甲腔切口或耳后切口。暴露乳突，顴突后根，認(rèn)清外耳道上嵴、篩區(qū)、鼓乳縫、鼓鱗裂。,耳后切口,步驟二: 開放鼓竇、乳突腔,鼓竇進(jìn)

5、路：多適用于乳突氣化良好，乳突骨質(zhì)有廣泛破壞者。,上鼓室進(jìn)路：適用于硬化型乳突，小鼓竇，乙狀竇前移等,尋找和磨開鼓竇的三標(biāo)志,,1篩區(qū) 2外耳道上嵴3外耳道后上三角區(qū),術(shù)時(shí)先用大號(hào)圓形切削鉆磨去乳突表面骨皮質(zhì)，上起顳線，下至乳突尖，前達(dá)骨性外耳道后壁，暴露乳突淺層氣房。在磨區(qū)外耳道上三角區(qū)的氣房，尋找并開放鼓竇。,注意事項(xiàng)：,1.磨的方向與外耳道后壁平行； 3.如磨骨的位置太高，或顱中窩下垂，可誤傷天蓋甚至硬腦膜；,2.在鈍

6、頭探針的指引下磨； 4.若乙狀竇前移或磨的方向偏后，可發(fā)生大出血。,開放乳突氣房，清除病變,鼓竇開放后，在探針指引下，逐步向下開放乳突氣房，清除病灶，包括肉芽、壞死組織、膽脂瘤及病變粘膜，直達(dá)乳突尖。確認(rèn)二腹肌嵴，注意嵴前的面神經(jīng)，嵴后的乙狀竇、頸靜脈球骨板。,開放乳突氣房，清除病變,乳突尖氣房及病變組織清除后，再向后磨除乙狀竇板周圍、向上磨天蓋下方及迷路周圍的氣房。,仔細(xì)刮除陶特曼三角區(qū)的氣房（由乙狀竇、巖上竇、骨迷路三者為界組

7、成的三角區(qū)，上界：巖部上緣；前界：后半規(guī)管；后下界：乙狀竇板內(nèi)緣）,斷橋,,用小號(hào)切削鉆由后向前磨去鼓竇入口及上鼓室外側(cè)壁，直至接近上鼓室前壁，使鼓室蓋、鼓竇蓋形成一連續(xù)而平整的骨板。,,,乳突輪廓化后，鼓室與鼓竇乳突腔之間由外耳道后壁上部及上鼓室外側(cè)壁所分隔。,斷橋,在磨除上鼓室外側(cè)壁的同時(shí)，用金剛鉆由外向內(nèi)逐步磨除外耳道后壁和上壁，最后形成一條細(xì)而窄的、橫跨于骨切跡上方的“骨橋”，然后磨斷“骨橋”。斷橋時(shí)忌用力過猛，忌鉆頭滑落。

8、斷橋后，其前上方近上鼓室前壁的斷端叫前拱拄，后下方連外耳道后壁之?dāng)喽私泻蠊爸簟?步驟三：磨低面神經(jīng)嵴，擴(kuò)大鼓竇入口,,1骨質(zhì)易出血時(shí)停止磨削。 2熟悉該區(qū)各解剖結(jié)構(gòu)，磨前先找到外半規(guī)管凸和砧骨窩，磨面神經(jīng)嵴內(nèi)側(cè)時(shí)不低于此兩標(biāo)志。,3磨的方向與面神經(jīng)垂直段行走的方向一致，由外至內(nèi)，層層磨去骨質(zhì)。,注意事項(xiàng),4牢固握?qǐng)?zhí)轉(zhuǎn)柄，磨骨時(shí)方向不能偏移或滑脫。5術(shù)時(shí)在面神經(jīng)管和鼓室段上方置一棉條。,6在不損傷面神經(jīng)的前提下，面神經(jīng)嵴磨得越低越好。

9、,,清除鼓竇入口的病變組織,磨去鼓竇入口部分骨質(zhì)，擴(kuò)大骨竇入口，清除其中的病變，保證鼓室的引流。乳突輪廓化,步驟四：清除病變組織,鼓室、鼓竇、乳突腔的病變組織是否被徹底清除是關(guān)系手術(shù)成敗的重要步驟。須在顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)及隱窩，清除除鐙骨以外的殘留聽骨。尤其注意：1，肉芽包埋殘存聽骨；2卵圓窗和鐙骨處肉芽；3面神經(jīng)隱窩和鼓室竇的病灶；4，面神經(jīng)管處肉芽。,膽脂瘤包囊可不予清除的四情況,1，包囊和已暴露的硬腦膜或乙狀竇壁粘連。

10、2，迷路瘺管上覆蓋的包囊。3，覆蓋于面神經(jīng)鞘膜上的膽脂瘤包囊。4，膽脂瘤侵犯卵圓窗，鐙骨，或鐙骨足板被膽脂瘤包囊覆蓋。,步驟五：作外耳道皮瓣,將外耳道皮瓣從前上方剪斷，作成蒂在下方的皮瓣，修剪其皮下組織，切除外耳道軟骨，然后從后下方翻轉(zhuǎn)，鋪蓋于乳突腔內(nèi)。,操作步驟六:耳甲腔成形術(shù),從耳內(nèi)切口的外耳道切口處，用小剪刀將耳甲腔軟骨與其兩面的軟骨膜分離，切除一塊半月形軟骨，然后將耳甲腔皮膚游離緣作1－2條橫行切口，形成2－3

11、個(gè)小皮瓣，向內(nèi)貼于乳突腔內(nèi)。,操作步驟七：填碘仿，縫切口,用生理鹽水沖洗術(shù)腔，以2－3cm長(zhǎng)的碘仿紗條將術(shù)腔完全填塞壓迫，固定皮瓣，直達(dá)外耳道口，縫合切口。,并發(fā)癥,1出血2面癱3腦脊液漏,面癱,面癱的預(yù)防,對(duì)面神經(jīng)管周圍進(jìn)行操作時(shí)務(wù)必注意: ①需背離面神經(jīng)方向而不是朝著面神經(jīng)方向操作(這只有使用電鉆才能做到) ;需沿著面神經(jīng)行徑平行方向而不是垂直方向進(jìn)行操作。,②面神經(jīng)骨管周邊尤其是前庭窗上方的“肉芽”切忌鉗挾、搔

12、刮,千萬不要將來自面神經(jīng)的肉芽誤作中耳肉芽而鉗除。,,面癱的預(yù)防,③擴(kuò)大鼓竇入口或斷橋時(shí)應(yīng)先將上鼓室的外側(cè)壁磨平或鑿平,然后再向后磨面神經(jīng)嵴處,若使用鑿子切忌發(fā)生大塊骨折。面神經(jīng)嵴的“低平”不應(yīng)低于水平半規(guī)管隆突。④手術(shù)損傷較常發(fā)生在水平段和垂直段。容易忽略的是水平段起始部或與膝狀神經(jīng)節(jié)交界處,在處理上鼓室與鼓膜張肌腱處病變時(shí)應(yīng)注意切勿損傷膝狀窩、匙狀突骨質(zhì),以免累及該段神經(jīng)。,面癱的預(yù)防,⑤手術(shù)自始至終應(yīng)保持術(shù)野干凈清晰,故應(yīng)用腎上