促通膝立位

1、促通膝立位、立位控制能力的運(yùn)動(dòng)療法,,,(一)立位發(fā)育的必需條件1.從四點(diǎn)支撐位或膝立位上抓物站起時(shí),其上肢能高舉過肩.2.髖關(guān)節(jié)具有一定程度的伸展能力.3.骨盆周圍的穩(wěn)定性與上下肢的支撐性,特別是膝關(guān)節(jié)的易活動(dòng)性,在站立中需要膝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)的細(xì)小動(dòng)作.4.足底感覺發(fā)育成熟.,,二、阻礙立位發(fā)育的因素 1．缺乏必需條件2與3； 2．陽性支持反應(yīng)仍然陽性； 3．足底感覺發(fā)育不成熟； 4．無站立欲望；

2、 5．姿勢(shì)緊張異常。,,腦癱患兒有各種各樣站立模式，或表現(xiàn)站立不穩(wěn)呈跳躍樣站立，或兩下肢呈硬直狀態(tài)站立等。所有異常的立位姿勢(shì)都會(huì)影響立位平衡的發(fā)育，尤其是有明顯姿勢(shì)緊張亢進(jìn)的腦癱患兒，更難取得立位平衡發(fā)育.,,三、促通立位發(fā)育的訓(xùn)練方法        1．促通足部與眼睛的協(xié)調(diào)性的操作方法  正常5~6個(gè)月的小兒可以在仰臥位上將上肢舉向空間及進(jìn)行用足游戲的動(dòng)作

3、。小兒自己可以觸摸足、活動(dòng)足，將足趾放到口邊及口中及觀察自己足的運(yùn)動(dòng)。腦癱患兒由于缺乏抗重力屈曲活動(dòng)就缺乏體驗(yàn)上述活動(dòng)的機(jī)會(huì)，所以在確定治療手技時(shí)，要注意設(shè)定場(chǎng)景讓腦癱患兒體驗(yàn)、感覺這些活動(dòng)。對(duì)于發(fā)育遲滯的腦癱患兒同樣需要體驗(yàn)眼與足協(xié)調(diào)的動(dòng)作。,,(1)促通下肢上舉的操作方法：腦癱患兒在治療師膝上或床上仰臥位，使骨盆上舉。為了使腦癱患兒的足進(jìn)入他自己的視野，需要屈肌模式和伸肌模式的組合。因此必須抑制髖關(guān)節(jié)的過度屈曲和外展。誘導(dǎo)腦癱患兒的

4、手伸向自己的足、足趾到口等動(dòng)作，腦癱患兒不能自己做到時(shí)，治療師應(yīng)予以協(xié)助。應(yīng)觀察在腦癱患兒手握足時(shí)屈肌肌張力是否增高，如果有則需要抑制，抑制方式是變握住足為張開手指觸摸自己的足。,,(2)提高足部的感覺認(rèn)識(shí)能力的操作方法：讓腦癱患兒用足去抓取或觸摸小的橡皮物品或柔軟的球，通過足對(duì)物品的體驗(yàn)，提高足部的感覺認(rèn)識(shí)能力。為了提高觸覺和本體感覺的反饋，腦癱患兒可以在治療師的協(xié)助下，用兩足夾一物品并通過兩足的活動(dòng)，使所夾物品活動(dòng)。,,2．促通各種

5、體位上足部負(fù)荷體重的訓(xùn)練方法      (1)仰臥位操作方法：小兒在多數(shù)的俯臥位姿勢(shì)上能夠表現(xiàn)出下肢伸展和踝關(guān)節(jié)及足趾背屈負(fù)荷體重，比如在用上肢支撐體重的俯臥位上、軸回旋模式中、腹爬移動(dòng)以及兩棲類反應(yīng)的負(fù)荷體重側(cè)的下肢等。在這些姿勢(shì)上無一例外地表現(xiàn)為下肢伸展，踝關(guān)節(jié)和足趾背屈，這些相同的姿勢(shì)模式均應(yīng)用于其后的步行運(yùn)動(dòng)中向前邁出下肢的時(shí)候。所以可以說這些姿勢(shì)是高度分化的姿勢(shì)模式

6、，而且這種姿勢(shì)模式與踝關(guān)節(jié)跖屈用足趾負(fù)荷體重的異常模式成為鮮明對(duì)照。,,1)促通目的：踝關(guān)節(jié)背屈。    2)操作方法：首先，治療師一邊將腦癱患兒的足趾推向背屈方向，一邊握住足跟盡量使跟腱伸展拉長，使踝關(guān)節(jié)背屈。操作時(shí)要矯正前足部的內(nèi)旋。然后讓腦癱患兒在仰臥位上屈膝使兩足底著床，此時(shí)為了強(qiáng)化體重向足趾的負(fù)荷，可從足跟部位向前加壓。,,(2)坐位操作方法：在各種各樣的坐位姿勢(shì)上，特別是在坐位上進(jìn)行體重的移動(dòng)

7、，可使部分體重向足部負(fù)荷。如果腦癱患兒呈跪坐位，將臀部坐于足跟之上，就會(huì)使足部幾乎負(fù)荷全身的體重。而且在這種姿勢(shì)上，足部呈現(xiàn)踝關(guān)節(jié)和足趾的跖屈狀態(tài)，這是不可取的方式?？梢宰屇X癱患兒坐于小椅子或圓滾上，通過身體的前傾來誘發(fā)體重向足底的負(fù)荷。,,四、促通足部平衡反應(yīng)的訓(xùn)練方法    在正常發(fā)育過程中，足部的平衡反應(yīng)可以在各種各樣姿勢(shì)上發(fā)生，治療時(shí)應(yīng)注意促通，應(yīng)該在翻身運(yùn)動(dòng)、坐位上體重移動(dòng)、四點(diǎn)支持位、膝立位等

8、體位上予以誘發(fā)。    主要促通手技是應(yīng)用叩擊手技，叩擊的部位是踝關(guān)節(jié)的背屈肌群和足趾的足底面。通過叩擊手技誘發(fā)足前部的背屈，進(jìn)一步誘導(dǎo)下肢的平衡反應(yīng)，即產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)的外展和屈曲。注意不要叩擊足趾之外部分的足掌部，以免誘發(fā)陽性支持反應(yīng)。,,五、促通用屈曲體位負(fù)荷體重的訓(xùn)練方法    在立位和步行的平衡發(fā)育中，需要抗重力肌群在被外力動(dòng)態(tài)地拉伸狀態(tài)下仍有收縮的能力，這對(duì)有姿勢(shì)調(diào)節(jié)

9、障礙的腦癱患兒是相當(dāng)困難的。用手與足支撐體重的高爬位的平衡動(dòng)作本身可以促通這種功能，所以可為立位作準(zhǔn)備。注意在進(jìn)行這一動(dòng)作期間必須不斷變化髖、膝關(guān)節(jié)的屈曲程度。,,1．促通目的  屈曲體位負(fù)荷體重。    2．操作方法  治療師跪坐于床上，讓腦癱患兒背向治療師坐于其膝上，兩足底著床。操作時(shí)治療師兩手分別握住腦癱患兒兩膝部，使腦癱患兒抬臀使體重向前方移動(dòng)，逐漸兩手支撐于地面形成高爬位。并

10、通過用玩具誘導(dǎo)使腦癱患兒在直線上、對(duì)角線上等所有的方向上活動(dòng)，誘發(fā)向側(cè)方的矯正活動(dòng)及體軸內(nèi)回旋,,促通用屈曲體位負(fù)荷體重的操作方法（坐位_高爬位）,,形成高爬位后，治療師一只手握住腦癱患兒的一側(cè)膝部，另一只手放在腦癱患兒軀干的側(cè)方，然后進(jìn)行如下手技：    (1)用放在腦癱患兒膝關(guān)節(jié)后方的一根或兩根手指誘發(fā)體重向前方移動(dòng)，增加踝關(guān)節(jié)的背屈。    (2)用手掌從大腿部向下方

11、壓迫，抑制踝關(guān)節(jié)的跖屈。    (3)用放于大腿下面的手指使骨盆向上方活動(dòng)，使膝關(guān)節(jié)伸展。此時(shí)應(yīng)注意推的力量不要太大，不可使膝關(guān)節(jié)完全伸展。以免引起膝關(guān)節(jié)的過度伸展并固定，形成被動(dòng)的立位。    (4)將拇指置于腦癱患兒的大腿部和膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)，抑制兩下肢的內(nèi)收,促通用屈曲體位負(fù)荷體重的操作方法（高爬位上體重移動(dòng)）,,六、促通立位平衡的訓(xùn)練方法  

12、60;   正常小兒當(dāng)發(fā)育至扶持立位階段時(shí)，可以在兩足間移動(dòng)自己的身體。扶持他一只手可以使身體回旋，為了取得平衡可以搖動(dòng)足，這一活動(dòng)可持續(xù)長時(shí)間，另外小兒要拾取玩具時(shí)可以將下肢屈曲或坐于床上。上述所有動(dòng)作都是為自立地步行作準(zhǔn)備的。,,1．促通時(shí)體位及治療原則  治療師伸腿坐于床上，腦癱患兒兩足叉開騎跨于治療師腿上。治療師通過自己下肢的抬起與放下來改變對(duì)腦癱患兒支持的部位與程度。如果腦癱患兒站立不穩(wěn)欲坐下時(shí)，

13、可適當(dāng)?shù)乜刂企y、膝關(guān)節(jié)的屈曲程度；當(dāng)難以維持立位姿勢(shì)時(shí)，可用下肢將腦癱患兒抬起并維持其立位的穩(wěn)定。同時(shí)這種站立姿勢(shì)也可以抑制髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收。治療師可通過下肢并配合手技將站立的腦癱患兒向各方向推動(dòng)，當(dāng)腦癱患兒身體發(fā)生重心移動(dòng)時(shí)，可以促通負(fù)苻體重側(cè)的軀干和骨盆向前方回旋,,促通立位平衡操作方法,,在立位上足的姿勢(shì)受髖關(guān)節(jié)的回旋和外展的影響。當(dāng)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)，體重就支持在足的內(nèi)側(cè)。而髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)旋時(shí)也同樣使體重向足部?jī)?nèi)側(cè)負(fù)荷。當(dāng)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋并屈曲時(shí)

14、，體重會(huì)向足趾移動(dòng)。治療時(shí)，在腦癱患兒取一腳在前，一腳在后的體位時(shí)要誘發(fā)髖關(guān)節(jié)在內(nèi)、外旋中間位模式或輕度外旋模式。因?yàn)檫@種一腳在前、一腳在后的體位在一只腳向前邁出的瞬間髖關(guān)節(jié)常常呈內(nèi)旋與內(nèi)收的模式,,促通髖關(guān)節(jié)外旋,,七、促通膝立位的訓(xùn)練方法    1．膝立位準(zhǔn)備的訓(xùn)練方法    (1)促通目的：為達(dá)正確的膝立位而進(jìn)行的準(zhǔn)備手技。    (2

15、)操作方法：腦癱患兒膝立位，治療師面向腦癱患兒也取膝坐位。腦癱患兒兩上肢呈外旋位上兩手分別放于治療師兩肩上。治療師對(duì)腦癱患兒的髖關(guān)節(jié)與中樞部（腹部）進(jìn)行叩擊使腦癱患兒身體向后方傾斜，叩擊手法要輕，叩擊方向是在腹部從下方向上方叩擊，在髖關(guān)節(jié)部則是從上方向下方叩擊。邊叩擊邊輕輕向后推腦癱患兒的身體，使腦癱患兒身體向后傾斜，然后再使腦癱患兒恢復(fù)到直立的膝立位。在返回直立的膝立位的活動(dòng)盡可能讓腦癱患兒自力地進(jìn)行，治療師可在臀部予以協(xié)助,,促通膝

16、立位準(zhǔn)備的操作,,2．促通膝立位的訓(xùn)練方法     (1)促通目的：促通膝立位的保護(hù)伸展反應(yīng)。     (2)操作方法：治療師伸腿坐位，腦癱患兒面向治療師兩膝分開跪立于治療師腿的兩側(cè)（治療師腿上騎跨的膝立位）。如圖3-65 a所示，治療師的下肢固定住腦癱患兒負(fù)荷體重側(cè)的下肢，給腦癱患兒以安定性?？梢杂眠祿裟X癱患兒身體的側(cè)后方給予促通刺激。如果只叩擊身體的

17、側(cè)方，只會(huì)出現(xiàn)保護(hù)伸展反應(yīng)，如果叩擊側(cè)后方會(huì)出現(xiàn)如下反應(yīng)：①軀干的側(cè)屈與回旋。②叩擊側(cè)下肢外展并外旋o③頭部的屈曲與回旋。④被刺激側(cè)上肢向刺激側(cè)伸展,,促通膝立位保護(hù)伸展反應(yīng)的操作方法,,3．促通單膝立位的訓(xùn)練方法     (1)促通目的：?jiǎn)蜗チ⑽坏臏?zhǔn)備，促通保護(hù)伸展反應(yīng)。     (2)操作方法：腦癱患兒取四點(diǎn)支持位，治療師跪坐于其后方。首先使腦癱患兒

18、向單膝立位轉(zhuǎn)換時(shí)欲邁出一側(cè)的下肢和對(duì)側(cè)上肢外旋。與此同時(shí)將邁出下肢側(cè)同側(cè)的身體側(cè)方向下方牽拉，促使腦癱患兒體重負(fù)荷移動(dòng)在這側(cè)下肢，然后促使腦癱患兒邁出對(duì)側(cè)的下肢呈單膝立位。如果腦癱患兒可以自己調(diào)整，自力地轉(zhuǎn)換至膝立位時(shí)，治療師給的牽拉刺激要小，讓腦癱患兒自己成為單膝立位。注意單足邁出至單膝立位的過程中不要使頭與軀干過度伸展而呈現(xiàn)向后仰的姿勢(shì)。成為單膝立位后，向前下方推腦癱患兒的身體，誘發(fā)對(duì)側(cè)的保護(hù)伸展反應(yīng),,促通單膝立位準(zhǔn)備的操作方法,

19、,4．膝立位轉(zhuǎn)換至單膝立位的訓(xùn)練方法     (1)促通目的：膝立位向單膝立位的轉(zhuǎn)換，促通單膝立位保護(hù)伸展反應(yīng)。     (2)操作方法：腦癱患兒與治療師呈一前一后的膝立位，根據(jù)腦癱患兒情況決定促通開始的部位。一般是從骨盆開始，治療師扶持腦癱患兒兩側(cè)骨盆，使腦癱患兒體重確實(shí)負(fù)荷于一側(cè)下肢上，然后使身體向非負(fù)荷體重側(cè)回旋，其動(dòng)作似將該側(cè)下肢向后方牽拉，等待

20、腦癱患兒向前方邁出這側(cè),,促通膝立位向單膝立位轉(zhuǎn)換的操作方法,5．促通四點(diǎn)支撐位轉(zhuǎn)換至單膝立位的訓(xùn)練方法    (1)促通目的：?jiǎn)蜗チ⑽坏臏?zhǔn)備，促通前方保護(hù)伸展反應(yīng)。,,6．球前或桌前膝立位的訓(xùn)練方法      (1)促通目的：膝立位的準(zhǔn)備。      (2)操作方法：腦癱患兒跪立于大球前或相應(yīng)高度（兩

21、上肢平舉的高度）的桌子前，治療師跪坐于其后。使腦癱患兒將兩上肢呈外旋位放于球上或桌子上，口頭指導(dǎo)腦癱患兒自己保持膝立位。      治療師叩擊腦癱患兒一側(cè)臀部的外側(cè)，通過這種手法使體重移向?qū)?cè)，直至體重全部負(fù)荷于對(duì)側(cè)下肢上。      這樣的操作可產(chǎn)生的反應(yīng)：      1)使體重負(fù)

22、荷側(cè)下肢獲得平衡。      2)軀干向非負(fù)荷體重側(cè)側(cè)屈。      3)非負(fù)荷體重側(cè)下肢外展。      4)頭部根據(jù)刺激強(qiáng)度不同產(chǎn)生回旋與屈曲。      5)上肢向?qū)?cè)伸展（圖3-69）。   

23、   (3)注意事項(xiàng)：非負(fù)荷體重側(cè)的臀部不要上抬。,,促通膝立位準(zhǔn)備的操作方法,,八、促通立位的訓(xùn)練方法    1．立位的準(zhǔn)備    (1)促通目的：為立位作準(zhǔn)備。    (2)操作方法：讓腦癱患兒取立位，雙手及胸腹部支撐于大球上，在獲得充分緊張度后，治療師在其身后雙手扶持其足部，使之從足跟開始慢慢地使雙足的全足著地，之后

24、離開球站立。該方法只是教給腦癱患兒體會(huì)獨(dú)站的感覺，所以站立的時(shí)間要短，時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致異常姿勢(shì)。如果在站立位上出現(xiàn)了異常姿勢(shì)或腦癱患兒十分緊張，應(yīng)該再使腦癱患兒回到出發(fā)姿勢(shì),,促通立位準(zhǔn)備的操作方法,,2．從四點(diǎn)支撐位向蹲位轉(zhuǎn)換    (1)促通目的：為起立作準(zhǔn)備。    (2)操作方法：腦癱患兒取四點(diǎn)支撐位，治療師跪坐于其后方兩手扶持腦癱患兒的骨盆部位，首先通過一只手向下方

25、壓迫一側(cè)骨盆使之出現(xiàn)重心移動(dòng)并負(fù)荷于一側(cè)下肢，然后使另一側(cè)下肢向前邁出(圖3 -71a)。用同樣方法將腦癱患兒重心移向已邁出的下肢上，之后邁出另一側(cè)下肢(圖3-71b)。注意向前方邁出的下肢不要呈現(xiàn)內(nèi)收、內(nèi)旋的肢位，同時(shí)軀干不要伸展。    兩足均著地后，將腦癱患兒重心向后方移動(dòng)，使其臀部下降，成為蹲位，此時(shí)治療師的兩手扶持腦癱患兒的兩膝，使體重確實(shí)負(fù)荷于其雙下肢與足上(圖3-71c)。在蹲位上兩下肢要外

26、展并稍外旋位。,,促通起立準(zhǔn)備的操作方法（四點(diǎn)支持位一蹲位）,,3．從大象姿勢(shì)起立    (1)促通目的：為起立作準(zhǔn)備。    (2)操作方法：如圖3-72a所示，腦癱患兒呈臀部抬高、下肢伸展的四點(diǎn)支撐位，即所謂的“大象姿勢(shì)”，治療師在腦癱患兒的后方，首先使體重向一側(cè)下肢移動(dòng)，同時(shí)使骨盆產(chǎn)生輕度的回旋（非負(fù)荷體重側(cè)的骨盆被牽拉向后）o治療師控制腦癱患兒的骨盆部，促通腦癱患兒

27、站立起來(圖3-72b)。也可以在中樞部位如胸腹部等進(jìn)行促通，這一操作方法適用于起立困難的腦癱患兒。    在腦癱患兒接近直立位時(shí)，將操作開始時(shí)非負(fù)荷體重側(cè)骨盆向前回旋，使腦癱患兒直立(圖3-72c)。    (3)注意事項(xiàng)：起立過程中，頭與軀干不要后仰，肩不要回縮，下肢不要內(nèi)收、內(nèi)旋。在整個(gè)促通過程中一定要抑制這些可能出現(xiàn)的異常姿勢(shì)。,,促通起立準(zhǔn)備的操作方法（大象姿勢(shì)_

28、立位）,,4．蹲位至“大象姿勢(shì)”    (1)促通目的：為起立作準(zhǔn)備。    (2)操作方法：首先使腦癱患兒從四點(diǎn)支撐位（圖3-73a）轉(zhuǎn)換為蹲位（圖3-73b），然后治療師扶持腦癱患兒的雙膝部，并注意抑制內(nèi)收、內(nèi)旋的異常模式。讓腦癱患兒兩上肢支撐于地上，不要離開。然后讓腦癱患兒抬起臀部，達(dá)到盡可能的高度，如果腦癱患兒自己抬臀困難，治療師要予以協(xié)助。這時(shí)無需膝關(guān)節(jié)完全伸展，

29、要根據(jù)腦癱患兒的障礙程度和實(shí)際能力決定臀抬高的高度(圖3—73c)。如果腦癱患兒兩手支撐困難，可在前方放一矮的木箱，讓腦癱患兒支撐上（圖3-73d）。,,促通起立的準(zhǔn)備的操作方法（蹲位一“大象姿勢(shì)”）,,5．蹲位的體重移動(dòng)    (1)促通目的：起立的準(zhǔn)備、蹲位上體重移動(dòng)、體重向上肢負(fù)荷。    (2)操作方法：首先促通從四點(diǎn)支撐位向蹲位轉(zhuǎn)換，在蹲位上進(jìn)行體重移動(dòng)訓(xùn)練。然后

30、再次轉(zhuǎn)換為四點(diǎn)支撐位，其后將體重向兩上肢移動(dòng)，使腦癱患兒抬起臀部。然后在這個(gè)體位上只用一側(cè)上肢支撐體重，另一只手拿玩具等。偏癱的腦癱患兒最好用患側(cè)上肢支撐體重(圖3-74a、b、c、d、e)。,,促通起立的準(zhǔn)備操作方法（蹲位上的體重移動(dòng)）,,九、對(duì)家長的指導(dǎo)(總結(jié))    1．仰臥位訓(xùn)練    (1)讓腦癱患兒仰臥位上兩手抓自己的膝或腳，左右搖晃。  

31、  (2)仰臥位膝關(guān)節(jié)屈曲，足底著床，然后抬起足—>再著床—>再抬起，如此進(jìn)行反復(fù)的練習(xí)。    2．練習(xí)從蹲位站起  站起時(shí)注意前足部要支撐重心，不可用足跟支撐，因?yàn)檫@樣會(huì)使小兒向后方傾倒，注意髖、膝、踝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性。    3．抓物站立練習(xí)重心移動(dòng)    (1)使體重前后的移動(dòng)，注意不要抬起足跟，使兩下肢輕

32、度外旋。家長可在腦癱患兒身后扶持他的雙足或臀部，誘導(dǎo)重心的移動(dòng)。    (2)使重心左右移動(dòng)，扶持腦癱患兒骨盆使重心在兩下肢間移動(dòng)，移動(dòng)時(shí)足跟足尖都不要離開地面。    (3)進(jìn)行兩腳一前一后的站立練習(xí)。    (4)抓物站立期間，兩手交替的松開抓物的手。,,4．練習(xí)向側(cè)方行走  讓腦癱患兒在床邊或桌子邊，手扶床或桌子練習(xí)向側(cè)方的步