膝內(nèi)紊亂癥

1、,,膝內(nèi)紊亂癥,王介民,膝內(nèi)紊亂癥,引 言,,在1803年HeY氏即將半月板破裂所表現(xiàn)的癥狀命名為“膝內(nèi)紊亂癥”。迄今已有190多年，學(xué)者們繼續(xù)應(yīng)用。實(shí)際上，凡膝關(guān)節(jié)內(nèi)部或其附近的軟組織受損均可發(fā)生同樣類(lèi)似癥狀，因此，有人采用“膝關(guān)節(jié)軟組織損傷”似乎較為合適。但有時(shí)膝關(guān)節(jié)所表現(xiàn)的癥狀仍不能肯定其損傷所在的部位，因而，“膝關(guān)節(jié)紊亂癥”這個(gè)名詞仍不能完全放棄，而實(shí)際上就是診斷不清的代名詞。,特點(diǎn),膝關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、最大的關(guān)節(jié)，所受

2、杠桿作用力最強(qiáng)（即負(fù)重最多）的一個(gè)關(guān)節(jié)，雖然是屈戊關(guān)節(jié)，但其運(yùn)動(dòng)是二維的，不甚穩(wěn)定而容易損傷。運(yùn)動(dòng)范圍雖不及肩、髖關(guān)節(jié)廣泛，卻具有更精確、復(fù)雜的規(guī)律。包括由股骨上端構(gòu)成的內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股關(guān)節(jié)以及由髕骨和股骨滑車(chē)構(gòu)成的髕股關(guān)節(jié)。內(nèi)外側(cè)副韌帶和前后交叉韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜構(gòu)成。關(guān)節(jié)面不相適應(yīng)，雖有內(nèi)外兩個(gè)半月板來(lái)加深脛骨平臺(tái)的深度，緩沖作用也很不夠。又輔以較多堅(jiān)強(qiáng)的韌帶和強(qiáng)大的肌肉，筋膜包繞周?chē)?，一定程度上加?qiáng)了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但從力學(xué)的觀

3、點(diǎn)來(lái)看，膝關(guān)節(jié)仍不夠穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)主要運(yùn)動(dòng)為屈和伸，在膝關(guān)節(jié)半屈時(shí)，可做少許內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)。由腓骨小頭和脛骨外髁組成的脛腓關(guān)節(jié)不參加膝關(guān)節(jié)的組成。,運(yùn)動(dòng)特點(diǎn),由其構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨骼形狀及韌帶的制導(dǎo)作用所決定的，主要是伸屈運(yùn)動(dòng)，在屈曲位兼有旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)有很小范圍的內(nèi)、外翻的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)伸展與屈曲是在矢狀面上運(yùn)動(dòng)。在伸屈時(shí)，股骨髁與脛骨髁的相對(duì)運(yùn)動(dòng)大部分過(guò)程是滑動(dòng)方式。在伸展最后20°時(shí)，其相對(duì)運(yùn)動(dòng)變?yōu)闈L動(dòng)方式。外髁在最后20°

4、開(kāi)始，內(nèi)髁在最后10°開(kāi)始，自然形成了股骨髁在最后伸直時(shí)發(fā)生內(nèi)旋（小腿外旋），使關(guān)節(jié)更趨穩(wěn)定，稱之為膝關(guān)節(jié)的扣鎖機(jī)制。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)只有在膝關(guān)節(jié)屈曲才存在。,日常生活中膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)所需范圍：,行走 5°—67°±上樓 81 °±下樓 83 °±坐位 93 °±行走中的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍和行走頻率、步距等有關(guān),運(yùn)動(dòng)

5、膝關(guān)節(jié)的肌肉,伸肌組：股四頭肌屈肌組：幗繩肌，內(nèi)側(cè)幗繩肌，半腱肌，半膜肌，外側(cè)幗繩肌，股二頭肌，也有伸髖功能旋轉(zhuǎn)肌組：幗肌，半腱肌，半膜肌，股薄肌，股二頭肌，闊筋膜張肌,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持,直立位：人體的重心線落在膝關(guān)節(jié)前方，有迫使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直的趨勢(shì)。此時(shí)，關(guān)節(jié)外韌帶緊張的維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,股四頭肌對(duì)于膝關(guān)節(jié)損傷的重要性,,股四頭肌的某些生物學(xué)研究（1）,股直肌：股四頭肌組成中唯一起于髖關(guān)節(jié)之上的肌肉

6、，處于最重要部分，在下端變窄，形成一個(gè)寬的筋膜，橫徑約5-8cm，越過(guò)髕骨的前面，大部分股直肌纖維進(jìn)入髕腱，因此股直肌既是髖的屈肌又是膝關(guān)節(jié)的伸肌。此特點(diǎn)僅在仰臥位才能發(fā)揮最大的伸展力。股外側(cè)?。捍笸韧鈧?cè)的暴露位置，易遭受意外的損傷或手術(shù)的創(chuàng)傷；尤為重要的是在嬰兒期，當(dāng)藥物肌肉注射的刺激時(shí)，即可引起肌肉纖維變性，發(fā)生痙攣；也是唯一易形成疝的部位。股外側(cè)肌是直接附著在髕骨上的肌肉，其下部纖維在冠狀面約成12°-15°

7、角進(jìn)入髕骨，有些纖維進(jìn)入外側(cè)支持帶和髂脛束。,股四頭肌的某些生物學(xué)研究（2）,股中間?。弘x股骨最近的肌肉。是股四頭肌四部分中最小的一個(gè)，而且?guī)缀踔苯又趲缀踔苯又隗x骨上端股內(nèi)側(cè)?。菏怯蓛蓚€(gè)較長(zhǎng)的功能性肌肉組成，被稱為股內(nèi)長(zhǎng)肌和股內(nèi)斜肌。僅距髕骨幾毫米才變成腱膜，并直接進(jìn)入髕骨，有些纖維進(jìn)入內(nèi)側(cè)支持帶。股內(nèi)側(cè)肌是最容易觀察的伸膝裝置。在股四頭肌萎縮中，當(dāng)萎縮恢復(fù)過(guò)程時(shí)，其容積是最早出現(xiàn)最后才恢復(fù)的。闊筋膜張肌和臀大?。瑚拿勈谠谕?/p>

8、髁的附著部常不能認(rèn)出，該處是闊筋膜張肌和臀大肌的止點(diǎn)，有伸膝作用,股四頭肌的功能,人體中強(qiáng)大伸膝關(guān)節(jié)有力的肌肉。其中以股內(nèi)側(cè)肌最為重要，此肌有伸直膝關(guān)節(jié)最后10°－15°的功能以維持膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)的穩(wěn)定還是保持人體直立位最重要的肌肉協(xié)調(diào)韌帶、保護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，避免發(fā)生關(guān)節(jié)損傷,股四頭肌萎縮的結(jié)果,膝關(guān)節(jié)受損功能障礙 股四頭肌萎縮 創(chuàng)傷性滑膜炎制動(dòng)休息

9、 關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)積液,,,,,,,股四頭肌鍛煉方法,鍛煉肌肉緊張和收縮直腿抬高練習(xí),髕骨和膝內(nèi)紊亂癥,,髕骨的作用,略呈三角形。是人體最大的子骨，與股骨內(nèi)外兩髁相關(guān)連，組成膝關(guān)節(jié)的一部分，具有保護(hù)股骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面的作用。作為股四頭肌著力支點(diǎn)，加強(qiáng)股四頭肌的力量；維持膝關(guān)節(jié)在半蹲位的穩(wěn)定性，防止發(fā)生異常的內(nèi)收、外展和前后錯(cuò)動(dòng)，完成膝關(guān)節(jié)伸屈功能,髕骨成份,初生兒完全為玻璃軟骨2—5歲時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)骨化中心17—18歲軟骨化骨

10、完成一般只有一個(gè)化骨中心，有時(shí)也可有多個(gè)。10-14歲出現(xiàn)，15歲左右閉合。成人髕骨的軟骨面厚約7mm，大于股骨髁及脛骨關(guān)節(jié)面的厚度，所以活動(dòng)力強(qiáng)，易受不同損傷。,髕骨分類(lèi)Wiberg法（1941）,Ⅰ型：內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面幾乎相等者（24%）Ⅱ型：外側(cè)面明顯大于內(nèi)側(cè)面（57%）Ⅲ型：外側(cè)面顯著大于內(nèi)側(cè)面，內(nèi)側(cè)面幾 乎呈垂直（19%）,,Q角：此角是在股四頭肌牽拉軸線與髕腱中線之間，實(shí)際上測(cè)量是通過(guò)髂前上棘

11、至髕骨中心化一條線，以后再?gòu)捏x骨中心至脛骨結(jié)節(jié)化一條線，Innsall等（1976）指出這兩線相交叉的角平均為14°，大于20°視為異常。外側(cè)股髕角：經(jīng)股骨髁最高點(diǎn)引一連線，與髕骨外側(cè)面的另一連線構(gòu)成該角。Laurin發(fā)現(xiàn)正常人該角外側(cè)開(kāi)大占97%，兩線平行者占3%，髕骨半脫位該線平行者占60%，內(nèi)側(cè)開(kāi)大者占40%。股髕指數(shù)：該指數(shù)是內(nèi)側(cè)和外側(cè)股髕間隙之間的厚度比。內(nèi)側(cè)股髕間隙最短的距離是髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和股骨內(nèi)髁

12、之間的外側(cè)區(qū)域，而外側(cè)股髕間隙的最短距離是在髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面和股骨外髁之間。正常人這個(gè)指數(shù)為1.6或小于1.6；髕骨軟化的病人大于1.6，占97%。,,Q角,,外側(cè)股髕角,,,髕骨軟骨軟化癥,簡(jiǎn)稱髕骨軟化癥。通常是用于描寫(xiě)膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛的術(shù)語(yǔ)。指髕骨軟骨面退行性變化而產(chǎn)生的一系列癥狀。1919年Axhausen首先報(bào)導(dǎo)。本病好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員及體力勞動(dòng)者，此外老年患者髕骨增殖性改變也可能是髕骨軟化的晚期表現(xiàn)，也有人稱為“膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛綜合癥”，

13、也有學(xué)者指出關(guān)節(jié)軟骨正常也可出現(xiàn)此癥狀。,病因,說(shuō)法很多外傷后滑膜分泌不正?；河绊戃浌菭I(yíng)養(yǎng)多數(shù)認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期勞損和局部外傷有關(guān)，直接磨損長(zhǎng)期軟骨面而發(fā)生退行性改變，晚期受累增殖，形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,髕骨軟化癥的分期Outerbrige（1961）,第一期（Ⅰ度） ：早期局部性軟骨變化，內(nèi)側(cè)小 關(guān)節(jié)面易受累，表面失去光澤，發(fā)生變性。關(guān)節(jié)面軟骨有局限軟化，腫脹或纖維化第二期（Ⅱ度） ：軟骨面裂紋增加、變薄，1.

14、3cm或以下直徑的區(qū)域有斷片及裂隙第三期（Ⅲ度） ：軟骨破裂，因多次外傷，可部分碎裂或全部碎裂、潰瘍至骨組織（1.3cm以上）。第四期（Ⅳ度） ：軟骨大部分脫落髕骨增寬、變薄,髕骨軟化癥的發(fā)病情況,好發(fā)于青年多有輕度損傷或直接的急、慢性髕骨受傷史國(guó)外文獻(xiàn)：本病占膝內(nèi)紊亂的7%，因而有貽誤診斷的,臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)外傷史間歇性膝部疼痛絞鎖現(xiàn)象輕度腫脹股四頭肌萎縮壓痛研磨半蹲痛不穩(wěn)定感