四川省教師資格申請人員體格檢查表(樣表)

1、1四川省教師資格申請人員體格檢查表四川省教師資格申請人員體格檢查表姓名姓名性別出生出生年月年月婚否婚否文化文化程度程度民族民族聯(lián)系電話電話籍貫現(xiàn)住址（相片）（相片）近期近期2寸免冠彩照免冠彩照過去病史去病史：1.你是否患你是否患過下列疾?。夯枷铝屑膊。夯歼^∨沒有患沒有患過1.1肝炎、肺肝炎、肺結(jié)核、其他核、其他傳染病染病□1.2精神神精神神經(jīng)疾病疾病□1.3心臟血管疾病血管疾病□1.4消化系消化系統(tǒng)疾病疾病□1.5腎炎、其他泌尿系炎、其

2、他泌尿系統(tǒng)疾病疾病□1.6貧血及血液系血及血液系統(tǒng)疾病疾病□1.7糖尿病及內(nèi)分泌疾病糖尿病及內(nèi)分泌疾病□1.8惡性腫瘤□1.9其他慢性病其他慢性病□2.請詳細請詳細寫出所患疾病的病名及目前情況寫出所患疾病的病名及目前情況3.你是否有口吃、聽力或其他生理上的缺陷？你是否有口吃、聽力或其他生理上的缺陷？我特此申明保我特此申明保證：以上我所填寫的內(nèi)容正確無：以上我所填寫的內(nèi)容正確無誤。簽名年月日1.以上內(nèi)容由受以上內(nèi)容由受檢者如者如實填寫。填

3、寫。2.填表填表請用藍或黑色或黑色鋼筆，字跡清楚。筆，字跡清楚。3.過去病史去病史請寫明日期、病名、寫明日期、病名、診斷醫(yī)院或附原疾病斷醫(yī)院或附原疾病證明復(fù)印件。明復(fù)印件。3三、五官科：三、五官科：1、眼：、眼：裸眼視力：右裸眼視力：右左矯正視力：右矯正視力：右矯正度數(shù)矯正度數(shù)左矯正度數(shù)矯正度數(shù)色覺檢查：彩色圖案及編碼色覺檢查：彩色圖案及編碼單顏色識別：紅、綠、紫、藍、黃單顏色識別：紅、綠、紫、藍、黃2、耳：、耳：聽力：力：右米左米耳疾