四川省教師資格申請(qǐng)人員體格檢查表

1、1四川省教師資格申請(qǐng)人員體格檢查表四川省教師資格申請(qǐng)人員體格檢查表姓名性別出生年月婚否文化程度民族聯(lián)系電話籍貫現(xiàn)住址（相片）近期2寸免冠彩照過(guò)去病史：1.你是否患過(guò)下列疾?。夯歼^(guò)∨沒(méi)有患過(guò)1.1肝炎、肺結(jié)核、其他傳染病□1.2精神神經(jīng)疾病□1.3心臟血管疾病□1.4消化系統(tǒng)疾病□1.5腎炎、其他泌尿系統(tǒng)疾病□1.6貧血及血液系統(tǒng)疾病□1.7糖尿病及內(nèi)分泌疾病□1.8惡性腫瘤□1.9其他慢性病□2.請(qǐng)?jiān)敿?xì)寫出所患疾病的病名及目前情況3.你

2、是否有口吃、聽力或其他生理上的缺陷？我特此申明保證：以上我所填寫的內(nèi)容正確無(wú)誤。簽名年月日1.以上內(nèi)容由受檢者如實(shí)填寫。2.填表請(qǐng)用藍(lán)或黑色鋼筆，字跡清楚。3.過(guò)去病史請(qǐng)寫明日期、病名、診斷醫(yī)院或附原疾病證明復(fù)印件。查體部分：查體部分：31、眼：、眼：裸眼視力：右左矯正視力：右矯正度數(shù)左矯正度數(shù)色覺(jué)檢查：彩色圖案及編碼單顏色識(shí)別：紅、綠、紫、藍(lán)、黃2、耳：、耳：聽力：右米左米耳疾3、鼻：、鼻：嗅覺(jué)：鼻及鼻竇疾病4、其他、其他外貌異?？诔?/p>