老年患者的的疼痛管理(新)

1、老年患者疼痛的管理,,除醫(yī)生之外，也許沒有人了解長而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來的影響……，這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁、堅強的人變得懦弱，就連最頑強的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜。 S.W. Mitchell, 1872,疼痛是什么？,公元前300年埃及、印度等國認為疼痛是“魔鬼”、是上帝或神靈對人類的懲罰。古希臘亞里士多德時代

2、認為疼痛是與愉快相反的情緒-非感覺。19世紀感覺神經(jīng)心理學→認識到了疼痛的感覺方面。20世紀 認識到疼痛由感覺和情緒組成。進入本世紀70年代才逐漸揭示了疼痛的本質——疼痛的多維性?！蚋杏X—分辨 ◎動機—情緒◎認知—評價,目前對疼痛的新認識,2004年10月11日，第一個“世界鎮(zhèn)痛日”，主題是：“免除疼痛是患者的基本權利”。開設疼痛門診（Pain Clinic）。繼“血壓、脈搏、呼吸、體溫”人體四大生命體征后的第五大生命體征。

3、1995年美國疼痛主席james campbell提出。2002年8月，國際疼痛學會（IASP）第十屆世界疼痛大會，慢性疼痛是一種疾病。,學習目標,熟悉：疼痛的定義。了解：疼痛的發(fā)生機制。熟悉：疼痛的原因。熟悉：影響疼痛的因素。掌握：疼痛病人的護理。,疼痛的定義,國際疼痛學會（IASP，1979）疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗學會

4、了表達疼痛的確切詞匯。是身體局部或整體的感覺。疼痛是不舒適的最高形式。是機體對有害刺激的一種保護性防御反應,疼痛的生物學意義,1、有利的一面—警報作用 疼痛是機體對周圍環(huán)境的保護性反應方式 ●根據(jù)疼痛避免危險、做出防御性保護反射 ●患者→看醫(yī)生 ●醫(yī)生→診斷疾病 ●無痛兒 因缺乏疼痛的警報系統(tǒng)，多因外傷夭亡 2、不利的一面—病因 ●劇烈的疼痛可引

5、發(fā)休克等一系列機體功能變化 ●慢性疼痛?？墒共∪送床挥?●致病、致殘、致死的原因,疼痛的特征,疼痛提示個體的防御功能或人整體性受到侵害,疼痛是一種身心不舒適的感覺。,疼痛是個體身心受到侵害的危險警告，常伴有生理、行為和情緒反應,如生理反應：面色蒼白、出汗、肌肉緊張、血壓升高、呼吸心跳加快、惡心嘔吐、休克,行為反應：煩躁不安、皺眉、咬唇、握拳、身體蜷曲、呻吟、哭鬧、擊打等,情緒

6、反應：緊張、恐懼、焦慮等。 這些反應表明痛覺的存在。,疼痛的發(fā)生機制,痛覺傳導途徑：,(頭面)三叉神經(jīng) 三叉神經(jīng)丘腦束 (軀干)外周神經(jīng)(內臟)交感神經(jīng) 脊髓后根 (氣管、食管)迷走神經(jīng),脊髓丘腦束,大腦皮質第一感覺區(qū),,,,,,,,,,疼痛的分類,1.依性質分:末梢性、中樞性、神經(jīng)性疼痛等。2.按部位分類：皮膚、軀體、內臟、神經(jīng)、假性。3.疼痛持續(xù)時間

7、分類：急性疼痛： 6個月內慢性疼痛：持續(xù)6個月以上,疼痛的原因,溫度刺激化學刺激物理損傷病理改變心理因素,過冷、過熱酸堿作用切割、針刺、碰撞、牽拉、攣縮炎癥、組織缺血缺氧、出血、代謝性原因、免疫功能障礙、慢性運動系統(tǒng)退行性變（最常見）等緊張、恐懼、悲痛等,,,,,,影響疼痛的因素,疼痛閾,疼痛耐受力,護士在疼痛控制中的角色作用,疼痛狀態(tài)的主要評估者止痛措施的具體實施者患者及家屬的教育和指導者,疼痛的診斷,疼痛是患

8、者的主觀感受尊重患者評價自身疼痛的權利醫(yī)務人員不能根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對患者的疼痛作出診斷,目前觀點認為：病人是唯一有權力描述其疼痛是否存在以及疼痛性質的人。,疼痛病人的護理評估,詢問,評估工具,觀察,體檢,疼痛的部位,時間,性質,疼痛程度,疼痛時的反應,控制疼痛的模式因素,方 法,內 容,疼痛的評估工具,,－數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）－文字描述評定法 (verbal descriptor

9、scale， VDS)－視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS） －面部表情圖（face expressional，F(xiàn)ES） －Prince-Henry評分法－按WHO的疼痛分級標準進行評估－長海痛尺,數(shù)字評分法（NRS）,用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛的數(shù)字。,此方法精確、簡明，但用于沒有數(shù)字概念的患兒較困難。,文字描述評分法 (v

10、erbal descriptors scale, VDS),,將描繪疼痛強度的詞匯通過疼痛測量尺圖形或數(shù)值來表達，使描繪疼痛強度的詞匯的梯度更容易為病人理解和使用,此方法醒目、便于理解，但對不識字的病人難于使用。,面部表情測量圖（face expressional，F(xiàn)ES）,沒有文化背景的要求，但需仔細辨識。即使不能全用語言表達的幼兒及老年人也適用。,視覺模擬評分法VAS,,,此方法靈活方便，病人選擇的自由度大。,世界衛(wèi)生組織疼痛分級

11、,,0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛),無痛,有疼痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響,疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥,Prince-Henry評分法,主要適用于胸腹部大手術后或氣管切開插管不能說話的患者，需要在術前訓練患者用手勢來表達疼痛程度 。,Prince-Henry評分法,可分為5個等級，0～4分，其評

12、分方法為：0分：咳嗽時無疼痛。1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生。2分：安靜時無疼痛，但深呼吸時有疼痛發(fā)生。3分：靜息狀態(tài)時即有疼痛，但較輕微，可忍受。4分：靜息狀態(tài)時即有劇烈疼痛，并難以忍受。,長海痛尺,輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠,中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止通藥,重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥,劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀,無法忍受:嚴重干擾睡眠,伴有其他癥狀或被動體位,無痛,,,,,,,,,,,,,0

13、 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,,疼痛治療的目標,消除疼痛,以提昇病患的生活品質 第一階段:確保夜間睡眠時不受疼痛的影響 第二階段:消除安靜不動時的疼痛 第三階段:消除站立或移動時的疼痛,疼痛病人的護理診斷,舒適度改變：疼痛，與心肌缺血、精神過度緊張等因素有關?；顒訜o耐力:與疼痛使

14、病人無法活動身體有關。清理呼吸道無效：與疼痛致無法咳嗽等有關。焦慮：與疼痛無法解除或遷延不愈有關。睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛無法獲得充足的休息有關.社交隔離：與慢性病人無法參與所期望的社交活動有關。,判斷:是否存在疼痛,聲音上：主訴疼痛、哭泣、呻吟、嘆氣、喘息或聲調改變。生理上：血壓上升、脈搏加快、呼吸加深、流汗等癥狀。身體上：皺眉、流淚、咬緊牙關、緊閉雙眼、表情僵硬、蒼白、疼痛狀、肌肉緊張、不正常的姿勢、靜止不動、無目的亂動、保

15、護動作、按摩動作。情緒上：生氣、悲傷，離群或激動行為、情緒改變。,評估：誘發(fā)因素：,冷、熱、酒、氣候、食物、壓力、緊張、獨處或共處、活動或休息、光線、噪音、睡眠、運動、工作、疲倦、興奮劑、月經(jīng)、姿勢、腸蠕動、排尿、按摩等。 老年重點關注潮濕、受涼，精神緊張、咳嗽、飲食不當。、,評估：疼痛的部位,疼痛的部位：皮膚、軀體、內臟、神經(jīng)、假性；禁“想當然”推測部位，盡量讓患者指出正確部位注意：1.在身體的哪些部位會感到疼痛

16、？在不同情況下，疼痛部位是否有所不同？2.若同時有幾處疼痛時，是否同時發(fā)生？彼此是否相關？3.疼痛發(fā)生在身體的一側還是兩側？若兩側是否對應？,評估：疼痛的時間,1.疼痛是什么時候開始的？有否規(guī)律？2.疼痛發(fā)作時持續(xù)多久時間？3.疼痛是突發(fā)性、間歇性、周期性還是間斷的？中間間隔多長時間？4.是日間疼痛還是夜間發(fā)作？若夜間疼痛是否影響睡眠？5.何時能停止？突然停止還是逐漸停止？為什么會停止？,評估：疼痛的性質,1.疼痛是否鈍痛、

17、劇痛、灼痛、銳痛、痙攣痛、麻痛、牽涉痛。2.疼痛是否延伸？擴大？或在很小的范圍內？3.哪些因素可以使疼痛加重、減輕或改變？,評估：伴隨癥狀,伴隨癥狀：局部腫脹、晨僵、發(fā)熱、流淚、流涕或放射痛。1.面部：面色是否蒼白、潮紅？面部表情是否愁眉苦臉、痛苦面容？2.全身癥狀：嘔吐、畏光、發(fā)熱、腫脹、出汗？3.體位：手按疼痛部位？蜷縮位？走來走去？4.是否有行為改變？退縮、沉默、憤怒、尋求幫助？,評估,對病人的影響：1.睡眠、工作、

18、娛樂、運動等？2.病人的生活形態(tài)是否有改變：食欲、體重、工作、生活起居、社會關系是否改變？精神狀況：悲觀、抑郁、焦慮、孤獨、恐懼等。病史及用藥：風濕性關節(jié)炎、痛風、癌癥等。區(qū)別生理性、心理性疼痛：心理(解剖位置、情緒困擾止痛措施無法緩解、疼痛持續(xù)發(fā)生但不影響睡眠）疼痛時的溝通：詢問疼痛導致的原因？緩解的方法，有較大的參考價值。,疼痛病人的護理措施,⑴去除或減少引起疼痛的原因,⑵止痛,⑶心理護理,⑷促進舒適,⑸健康教育,

19、采取有效護理措施：減少或消除引起疼痛的原因,潮濕受涼精神緊張咳嗽,WHO癌癥三階梯止痛治療原則,按階梯給藥 按時給藥 個體化給藥,By the ladder,,,,,,WHO三階梯止痛療法The WHO analgesic ladder 強阿片類Strong-opio

20、id + /- 非阿片類Non –opioid +/- 輔助藥Adjuvant 弱阿

21、片類Weak- opioid +/-非阿片類 Non - opioid +/-輔助用藥 Adjuvant 非阿片類Non - opioid +/-輔助藥Adjuvant,按時給藥,即按照規(guī)定的時間間隔給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛,而不是按

22、需給藥,保證疼痛連續(xù)緩解.,個體化給藥,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量；凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量。,應用止痛藥的注意事項,1、改變鎮(zhèn)痛觀念,2、掌握用藥時機：掌握藥理知識、診斷未明確前避免隨意使用止痛藥、慢性疼痛在疼痛前給藥,3、觀察用藥反應：個體差異,4、預防藥物成癮：副作用,5、評價和記錄：治療后30-60分鐘評估；評分>3,或接受治療，2-4h評估，患者清醒時；

23、評分連續(xù)2次評估>5，即通知醫(yī)生處理。,止痛給藥途徑新進展,硬膜外腔注射患者自控鎮(zhèn)痛泵,采取有效護理措施：物理治療,冷療：冰袋、冰水浸泡、冷濕敷等。熱療：濕熱敷、溫水浴、熱水袋、電熱毯、烤燈、日光浴等。按摩:配合引導想象、撫揉動作輕柔緩慢持久、向心性等。,經(jīng)皮神經(jīng)是刺激療法,其原理是采用脈沖刺激儀,在疼痛部位或附近放置2-4個電極,用微量電流對皮膚進行溫和的刺激,使患者感覺有顫動、刺痛和蜂鳴，以達到提高痛閾、緩解疼痛的目

24、的。,采取有效護理措施：分散注意力,聽覺分散：音樂視覺分散：看電視、看書報松馳技巧：深呼吸活動與游戲交談誘導想象,采取有效護理措施：促進舒適,舒適的體位 良好的采光和通風 適宜的溫濕度。,采取有效護理措施：心理,建立信賴關系尊重病人對疼痛的反應指導有關疼痛的知識難以治療催眠術,疼痛病人能重新建立一種行為方式，輕松地參與日?；顒樱c人群正常交往 。疼痛感覺減輕，身體狀態(tài)和功能改善，自我感覺舒適