創(chuàng)傷急救的評(píng)估及處理

1、創(chuàng)傷急救的初級(jí)評(píng)估,天津市天津醫(yī)院急診 任偉,Company Logo,www.themegallery.com,創(chuàng)傷急診病人救治流程,,,,專(zhuān)科處理,次級(jí)評(píng)估,急診處理,初級(jí)評(píng)估,Company Logo,www.themegallery.com,,初級(jí)評(píng)估A-B-C-D-E急診處理穩(wěn)定生命體征的各種手段次級(jí)評(píng)估詳盡的體格檢查專(zhuān)科處理手術(shù),Company Logo,www.themegallery.com,初級(jí)評(píng)估5步驟

2、,Company Logo,www.themegallery.com,初級(jí)評(píng)估要求,快速、有序2分鐘及時(shí)、快速處理發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷病情不穩(wěn)定隨時(shí)再次評(píng)估,Company Logo,www.themegallery.com,,問(wèn)題：患者送來(lái)了，怎樣快速、有效處理？,Company Logo,www.themegallery.com,初級(jí)評(píng)估前判斷,迅速觀察簡(jiǎn)單交流初步判斷患者嚴(yán)重程度心中有數(shù)(AVPU),Company Logo,

3、www.themegallery.com,8,A：氣道評(píng)估（同時(shí)聯(lián)合B呼吸評(píng)估）,視診,顏色呼吸困難意識(shí)狀態(tài)胸廓運(yùn)動(dòng)分泌物牙關(guān)舌后綴及異物,32,Company Logo,www.themegallery.com,9,,打鼾或咕嚕音喘鳴煩躁（低氧）使用輔助呼吸肌胸廓反常運(yùn)動(dòng)紫紺,33,氣道梗阻的體征,Company Logo,www.themegallery.com,,基本處理清理口腔提下頦/托下頜吸氧進(jìn)

4、一步處理放置口咽或鼻咽通氣道氣管插管高級(jí)處理環(huán)甲膜穿刺/切開(kāi)氣管切開(kāi)莫忘記保護(hù)頸椎,Company Logo,www.themegallery.com,11,氣道管理輔助技術(shù),口咽通氣道鼻咽通氣道,35,Company Logo,www.themegallery.com,12,高級(jí)技術(shù),喉罩氣管內(nèi)插管環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù),36,Company Logo,www.themegallery.com,13,環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù),氣管插

5、管失敗，但仍需建立人工氣道時(shí)通氣困難,39,指征：,Company Logo,www.themegallery.com,注意,以下需助手在頭側(cè)保護(hù)頸椎高能損傷合并意識(shí)不清頸椎頸髓損傷,Company Logo,www.themegallery.com,15,B：呼吸評(píng)估,視 觸 叩 聽(tīng),18,Company Logo,www.themegallery.com,16,視診,呼吸頻率雙側(cè)對(duì)稱(chēng)腹式呼吸使用輔助呼吸肌紫紺

6、穿透?jìng)B枷胸胸廓“吮吸樣”傷口,42,Company Logo,www.themegallery.com,17,觸診,氣管移位皮下氣腫肋骨骨折,43,Company Logo,www.themegallery.com,叩診,正常？清音？濁音？,Company Logo,www.themegallery.com,19,聽(tīng)診,呼吸音增強(qiáng)？減弱？消失？水泡音？心音心率？心音有力？遙遠(yuǎn)？腸鳴音,44,Company Lo

7、go,www.themegallery.com,20,警惕,張力性氣胸大量血胸開(kāi)放性氣胸連枷胸,19,Company Logo,www.themegallery.com,21,張力性氣胸體征,呼吸困難心動(dòng)過(guò)速頸靜脈怒張叩診呈鼓音氣管移位,45,Company Logo,www.themegallery.com,22,張力性氣胸,立即排氣減壓粗穿刺針第二肋間隙鎖骨中線(xiàn)隨后行正規(guī)胸腔閉式引流,46,處理,Compan

8、y Logo,www.themegallery.com,23,張力性氣胸,臨床經(jīng)驗(yàn)診斷尤為重要要在行X-線(xiàn)檢查之前給予治療,47,Company Logo,www.themegallery.com,24,呼吸處理,給予高流量吸氧必要時(shí)進(jìn)行輔助呼吸治療氣胸+血胸,48,Company Logo,www.themegallery.com,25,C：循環(huán)評(píng)估,血容量外出血,21,Company Logo,www.themegall

9、ery.com,評(píng)估內(nèi)容,神志末梢皮溫毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)≤2s 正常；＞3s為充盈時(shí)間延長(zhǎng)心率血壓尿量,Company Logo,www.themegallery.com,27,循環(huán)管理,止血開(kāi)放2條粗的靜脈通道抽血送檢交叉配血和Hb水平靜脈輸液,23,Company Logo,www.themegallery.com,28,休克的評(píng)估,低血容量性休克心源性休克神經(jīng)源性休克感染性休克過(guò)敏性休克,54,Compa

10、ny Logo,www.themegallery.com,29,休克失血的部位,骨盆骨折 3 L閉合性股骨骨折1500~2000 ml閉合性脛骨骨折 500 ml肋骨骨折（每根） 150 ml血胸 2 L手掌大小的傷口 500 ml拳頭大小的凝血塊 500 ml,55,Company Lo

11、go,www.themegallery.com,30,臨床體征,皮膚：冷、蒼白、出汗、紫紺毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2秒血壓頸靜脈壓(JVP)尿量﹤0.5 ml/kg/hr呼吸頻率,59,Company Logo,www.themegallery.com,31,臨床體征,意識(shí)狀態(tài)改變：正?！箲]→嗜睡→昏迷脈搏有無(wú)？ - 橈動(dòng)脈收縮壓> 80 mmHg - 股動(dòng)脈 收縮壓>7

12、0 mmHg - 頸動(dòng)脈 收縮壓> 60 mmHg心動(dòng)過(guò)速脈壓減小,58,Company Logo,www.themegallery.com,32,休克臨床體征,60,Company Logo,www.themegallery.com,33,失血性休克的處理要點(diǎn),A + B，給氧建立兩條粗大的靜脈通路控制明顯的出血液體治療保持體溫鎮(zhèn)痛,65,Company Logo,www.themegall

13、ery.com,34,循環(huán),如果有條件，對(duì)復(fù)蘇液體進(jìn)行加溫膠體液或晶體液？止血不確切時(shí)考慮進(jìn)行低血壓復(fù)蘇口服補(bǔ)液治療,67,液體復(fù)蘇療法,Company Logo,www.themegallery.com,35,液體復(fù)蘇療法-補(bǔ)多少？,1000-2000ml 0.9%生理鹽水或林格氏液 重新評(píng)價(jià)1000-2000ml 0.9%生理鹽水或林格氏液 重新評(píng)價(jià)輸血手術(shù)

14、目標(biāo)：收縮壓>90mmhg且心率<100次每分鐘,68,Company Logo,www.themegallery.com,36,警惕,腹腔內(nèi)創(chuàng)傷胸腔內(nèi)創(chuàng)傷長(zhǎng)骨骨折骨盆骨折穿透?jìng)^皮傷,22,Company Logo,www.themegallery.com,37,隱匿的出血部位,腹腔胸膜腔股骨干骨盆骨折頭皮（兒童）,56,Company Logo,www.themegallery.com,38,出血的類(lèi)

15、型,可壓迫止血的 - 通常是周?chē)猿鲅?不可壓迫止血的如腹腔內(nèi)出血需要進(jìn)行手術(shù)治療,57,Company Logo,www.themegallery.com,39,止血,胸部引流管和肺復(fù)張很少需要緊急開(kāi)胸手術(shù)腹部輸液治療后仍然存在低血壓則需開(kāi)腹探查四肢加壓包扎最后才考慮使用止血帶,66,Company Logo,www.themegallery.com,40,活動(dòng)性出血,如果：補(bǔ)液治療無(wú)法維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

16、Hb<7g/L，同時(shí)患者仍然存在活動(dòng)性出血需急診手術(shù)干預(yù)！,69,Company Logo,www.themegallery.com,41,心源性休克,心肌挫傷心包填塞張力性氣胸心臟穿透?jìng)募」Ｋ?64,Company Logo,www.themegallery.com,42,神經(jīng)功能障礙,瞳孔檢查意識(shí)狀態(tài)A清醒V對(duì)語(yǔ)言指令有反應(yīng)P對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)U無(wú)反應(yīng),24,Company Logo,www.th

17、emegallery.com,瞳孔的變化及其意義,雙側(cè)散大雙側(cè)縮小雙側(cè)不等大單側(cè)散大單側(cè)縮小,顱壓增高，腦疝晚期，煤氣中毒有機(jī)磷中毒顱內(nèi)病變同側(cè)顱內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，小腦幕切跡疝，顱底骨折小腦幕切跡疝早期,Company Logo,www.themegallery.com,44,顯露,去掉全身衣服，全面檢查防止低體溫,25,Company Logo,www.themegallery.com,,接下

18、來(lái)：全面詳盡的體格檢查——,次級(jí)評(píng)估,Company Logo,www.themegallery.com,病例討論,女性，46歲。主因機(jī)器絞傷右上肢導(dǎo)致右肩關(guān)節(jié)完全離斷入院?；颊呒覍僭V絞傷上肢瞬間有軀體與機(jī)器的暴力接觸。平車(chē)送入搶救室，右上肢傷口已包扎。由護(hù)士立即心電監(jiān)護(hù)，并建立兩條靜脈通路。監(jiān)護(hù)示BP80/40,HR120，SaO285。同時(shí)，醫(yī)生迅速目測(cè)患者有貧血貌，胸式呼吸消失，腹式呼吸增強(qiáng)。簡(jiǎn)單交流發(fā)現(xiàn)患者嗜睡，對(duì)刺痛有反

19、應(yīng)，呼吸有喘鳴。,Company Logo,www.themegallery.com,,,如何進(jìn)行評(píng)估和處理？,Company Logo,www.themegallery.com,,A：立即通暢呼吸道！清理口腔分泌物口咽通氣道面罩吸氧頸托保護(hù),Company Logo,www.themegallery.com,,問(wèn)題1:處理后血氧飽和度沒(méi)有明顯上升，反而逐漸下降，接下來(lái)如何處理？立即準(zhǔn)備氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。問(wèn)題2:插管

20、兩次失敗，如何處理？氣管切開(kāi)或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。成功后血氧上升，接下來(lái)？,Company Logo,www.themegallery.com,,B：觀察氣管偏向右側(cè)，頸靜脈無(wú)怒張；觸診左側(cè)胸壁有骨擦感；左側(cè)胸部叩診濁音；聽(tīng)診左側(cè)呼吸音消失。接下來(lái)？立即進(jìn)行左側(cè)胸腔閉式引流。引流后左肺呼吸音恢復(fù)，接下來(lái)？C：抽血，專(zhuān)人化驗(yàn)室送檢，立即加壓輸液，林格氏液1000ml+膠體液500ml后血壓升至90/60，心率降至100。此時(shí)，合血完畢

21、，輸血。接下來(lái)？,Company Logo,www.themegallery.com,,D：檢查瞳孔等大等圓，對(duì)光反射良好。初步排除顱腦損傷。AVPU評(píng)級(jí)為V級(jí)。接下來(lái)？E：暴露，進(jìn)行次級(jí)評(píng)估。查體發(fā)現(xiàn)胸部同前，雙側(cè)肩部以下感覺(jué)、肌張力、腱反射完全消失。申請(qǐng)床旁照相，結(jié)果回報(bào)右肩關(guān)節(jié)離斷傷；頸3-6椎體骨折；左側(cè)4-8肋骨骨折。,Company Logo,www.themegallery.com,,給出診斷？1.創(chuàng)傷失血性休克