第六章 三焦辨證--師大慶(診斷學(xué))

1、第六章 三焦辨證,主講：師大慶,學(xué)習(xí)要求,掌握三焦辨證的概念及三焦辨證的本質(zhì)以及上焦病、中焦病、下焦病的常見證型。,一、三焦辨證的源流,㈠ 三焦的概念,,1、部位三焦 對(duì)人體腹腔臟器分部定位的特定名稱。,,《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》: “上焦出于胃上口,并咽以上，貫膈而布胸中.....中焦亦并胃中,出上焦之后.....下焦者,別回腸,注入膀胱而滲入焉。,,,,,,,,,,腎、膀胱,肝,,下焦,,2、臟腑三焦：,,,

2、,通行元?dú)?運(yùn)行水液,,三焦,水、氣運(yùn)行道路,上焦如霧,,,血,氣,,《靈樞·決氣》： 中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！?中焦如漚,,《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》∶ “水谷者，嘗并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉?！?下焦如瀆,,三焦主持人體的氣化功能，是水谷精微敷布運(yùn)化和糟粕排泄的通道。,,(二) 三焦辨證的本質(zhì) 借三焦之名來

3、說明溫病病位、傳變并指導(dǎo)臨床治療的方法。,,三焦辨證,,,,,定病位,,辨?zhèn)髯?定治法,,1、定病位：,上焦溫病,,心(心包)、肺,中焦溫病,,脾、胃,下焦溫病,,肝、腎、膀胱,2、辨?zhèn)髯儯?《溫病條辨》： “溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鳎瑒t為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，則傳下焦肝與腎也。始上焦，終下焦?！?溫病傳變的一般規(guī)律：,,即傳下焦,則傳中焦,,,始于上焦,終于下焦,上焦病不治,

4、中焦病不治,,上焦溫病,,初期階段,下焦溫病,,末期階段,中焦溫病,,中期階段,,三焦病變傳變規(guī)律并非固定不變。,暑風(fēng)暑厥,起病即呈足厥陰肝、手厥陰心包見證。,,,三焦病變難以截然分開。 上中焦同病----痰熱阻肺，腑有熱結(jié)證。 中下焦同病----陽明熱盛，引動(dòng)肝風(fēng)證。,順傳、逆?zhèn)鞯母拍睿?,,順傳----上焦手太陰肺中焦 足陽明胃。,以臟傳腑，正氣逐邪外出，病趨好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好

5、。,,逆?zhèn)?---上焦手太陰肺上焦 手厥陰心包。,溫邪以臟傳臟，發(fā)病急驟，病情重篤兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。,,,順傳涉及上中二焦，而逆?zhèn)鲀H位于上焦。,,3、定治法：,上焦溫病,,治上焦如羽,中焦溫病,,治中焦如衡,下焦溫病,,治下焦如權(quán),第二節(jié) 上焦病辨證,掌握邪熱壅肺證、肺熱發(fā)疹證、濕熱阻肺證、痰熱阻肺，腑有熱結(jié)證的辨治。,一、邪熱壅肺證,,肺的生理與病理,肺主氣，司呼吸,水液代謝障礙,,生理,病理,,熱邪,,肺,,主氣,

6、行水,咳嗽、喘,咳痰,辨證要點(diǎn),身熱、咳喘、痰,熱飲證,,治則方藥： 清熱宣肺平喘 麻杏石甘湯,,臨床運(yùn)用： 肺炎、慢性支氣管炎、咳嗽,二、肺熱發(fā)疹證,肺熱,,病性、病位,發(fā)疹,,熱已入營,氣營同病,（一）臨床表現(xiàn),肺熱,,發(fā)熱、咳喘,,波及營分,,肌膚發(fā)疹,,(二)治則方藥：宣肺泄熱，涼營透疹銀翹散去豆豉加細(xì)生地、丹皮、大青葉倍玄參方,,銀翹散,去豆豉,1,,宣肺透邪,2,加味,3,,甘寒，清營涼血,,（三）臨

7、床運(yùn)用：　出疹性疾病,麻疹,由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病乙類傳染病,流行病學(xué),傳染源,,傳播途徑,,易感人群,,流行特征,冬春季多見6m-5歲缺乏周期性，流行強(qiáng)度減弱年齡后移輕型多，不典型多,臨床表現(xiàn),三期,,,,,前驅(qū)期,,出疹期,恢復(fù)期,1.前驅(qū)期（3－4天）,發(fā)熱粘膜卡他癥狀：呼吸道、眼結(jié)膜（畏光流淚）麻疹粘膜斑——早期診斷,,2.出疹期（持續(xù)3-5天）,時(shí)間：發(fā)熱3-4d順序：耳后發(fā)際 前額面

8、 頸 軀干　 四肢 手掌足底形態(tài)：充血性斑丘疹　　　　疹間皮膚正常伴隨癥狀：全身毒血癥狀加重,,,,,,3.恢復(fù)期（1-2周）,熱度降低癥狀減輕皮疹先出先退色素沉著、脫屑,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC ，LC相對(duì)病原學(xué)檢查：分泌物，血尿行病毒分離血清學(xué)檢查：抗體效價(jià)4倍增高,,,三、濕熱阻肺證,(一)病因病機(jī)： 濕熱病邪,,肺,,宣發(fā),上焦?jié)駵?,(二)臨床表現(xiàn)： 惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，無

9、汗或少汗，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩等。,,(三)治則方藥： 芳香宣化，化濕清熱。 代表方：三仁湯 。,,杏仁,,宣肺,蔻仁厚樸半夏,薏仁滑石通草,竹葉,,和中,,滲下,,清肺,,上焦,中焦,下焦,,,(四)鑒別,四、痰熱阻肺，腑有熱結(jié),肺熱腑實(shí)證,,,,,,,病　位,病　機(jī),臨床應(yīng)用,治則方藥,(一)病位,肺腑同病“腑”－－大腸肺與大腸關(guān)系,,大腸傳導(dǎo),,肺氣肅降,,,,,,,,,肺與大腸,,(二

10、)證候與病機(jī)：,邪熱壅肺肺失宣降,發(fā)熱、痰、喘,大腸實(shí)熱傳導(dǎo)不暢,腹?jié)M，便秘,,,,,痰,辨證要點(diǎn),便秘,喘,,,,,,,舌苔,,(三)治則：,宣肺化痰，泄熱攻下“臟腑合治之法”　　　－－《溫病條辨》,(四)方藥,宣白承氣湯　　宣白－－“白”在五行中應(yīng)“肺”，故“宣白”實(shí)乃“宣肺”之意?！　〕袣猓绊槼形笟狻敝?。,,生大黃,,,宣肺,泄下,,生石膏杏　仁瓜蔞皮,,“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治

11、法也?！薄?（《溫病條辨?中焦篇》）,,《傷寒論》,下法,大承氣湯,調(diào)胃承氣湯,小承氣湯,,,,,,,,,,,,《傷寒論》,《溫病學(xué)》,中醫(yī)的未來,(五)臨床應(yīng)用：,呼吸系統(tǒng)疾病伴腑氣不通者。注意加減。,(六)病案舉例,李某，女，58歲，以頭痛、頭暈2天為主訴收住入院，入院后診斷為高血壓，經(jīng)積極治療癥狀明顯緩解。然近日患者自訴間有咳嗽，初未重視，因其病室門窗緊閉，且放有親友探視所贈(zèng)之花藍(lán)數(shù)個(gè)，故囑其開窗通風(fēng)。次日病人訴仍有咳嗽，

12、并伴有黃痰，診視見其舌苔黃厚，根部稍膩，其女兒訴近日也未曾大便，于是予宣白承氣湯二劑，盡劑而愈。,五、上焦溫病的辨證規(guī)律,上焦病證主要是指位于上焦的肺和心（包）的病變。因此應(yīng)特別注意肺和心（包）的定位性癥狀。,(一)手太陰肺病證,(二)手厥陰心包病證,心包,,神志癥狀,(三)上焦溫病的轉(zhuǎn)歸,感邪輕者,,邪從表解,感邪重者,,肺熱壅盛,更嚴(yán)重者,,化源欲絕,,逆?zhèn)餍陌?第三節(jié) 中焦病辨證,學(xué)習(xí)要求： 掌握陰液虧損，陽明熱結(jié)證、肺熱

13、移腸證、濕熱中阻，濕重?zé)彷p證、熱重濕輕證、濕熱積滯，郁結(jié)腸道證的辨治。,,中期,,,濕,燥,,濕溫,,燥熱,陽明病,,陽明病,中焦病,氣分證,,,,同一層次,一、陽明熱熾證,本證臨床表現(xiàn)可參考： 第四章六經(jīng)辨證----陽明病之“陽明邪熱”證； 第五章衛(wèi)氣營血辨證----氣分證之“陽明熱盛”證。,,人之陰氣，依胃為養(yǎng)，熱邪內(nèi)灼，胃液干沽，陰氣復(fù)有何資？.......急用甘涼之品，以清熱濡津，或有濟(jì)也。　　　　?。锻飧?/p>

14、溫病篇》,白虎湯,,白虎本為達(dá)熱出表，若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也。常須識(shí)出，勿令誤也。　　　　?。稖夭l辨》,①脈浮弦而細(xì),,,脈浮---病在表,脈弦---病在少陽,脈細(xì)---陰 虛,② 脈 沉,熱結(jié)腸腑,陽氣虛弱,,,,,,③ 不渴,濕溫,濕多熱少,尚未化燥,未傷津液。,溫?zé)?熱入營血,蒸騰營陰,上泛于口。,④汗不出,表氣郁閉,津液大虧,,,,,,,二、陽明熱結(jié),邪

15、熱,糟粕,熱結(jié)腸腑證,邪熱犯胃,,,胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納。邪熱入胃，則不復(fù)他傳。故溫?zé)岵峤Y(jié)腸腑，得攻下而解者，十居六七。　　?。鴮氣稖?zé)岱暝础?祛邪存陰液通腑氣,下法,,傷寒論,,,,,攻下,潤下,外導(dǎo),,三承氣湯,,下其燥結(jié),溫病用下,,下其邪熱,下法運(yùn)用原則,1、適時(shí)而下,傷寒,,寒邪,,溫病,,溫邪,,傷陽,,傷陰,,傷寒下不厭遲，溫病下不嫌早。,,2、分清溫?zé)?、濕熱，使用不同下法?如濕

16、熱積滯，郁結(jié)腸道證(155),,【臨床表現(xiàn)】 身熱，胸腹灼熱，嘔惡，腹痛不食，大便溏垢如敗醬，便下不爽，苔黃垢膩，脈濡數(shù)。,,【病因病機(jī)】 濕熱積滯，郁結(jié)腸道?！局委煷胧?導(dǎo)滯通下，清熱化濕。 枳實(shí)導(dǎo)滯湯,,《溫?zé)嵴摗罚?“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛，此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕?！?濕熱證下法特點(diǎn),如何判斷邪已去呢？,《溫?zé)嵴摗罚?“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏

17、為邪未盡，必大便硬，慎不可攻也，以糞燥為無濕矣?！?,3、分辨邪正虛實(shí)，變通而用承氣。,三、陰液虧損，陽明熱結(jié),陽明熱熾,陽明熱結(jié),,,津傷,,陰液虧損陽明熱結(jié),,,缺水,燥屎,病因病機(jī),,(一)臨床表現(xiàn)： 身熱，腹?jié)M，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脈沉而細(xì)。,,(二)治則方藥： 滋陰攻下 增液承氣湯(元參、麥冬、生地、大黃、芒硝),,(三)臨床應(yīng)用： 習(xí)慣性便秘、老年便秘,二、肺熱移腸證,肺熱移腸

18、,肺熱腑實(shí),,,,,病位,肺腑同病,,病位：　　　　肺、胃、腸病機(jī)：　　　溫邪由肺胃下注大腸,邪有出路,,溫?zé)岵≈蟊悴婚]為易治者，以臟熱傳腑，邪有下行之路，所謂腑氣通則臟氣安也。　　 －－王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》,,治則：　　　清熱止利方藥：　　　葛根芩連湯,,麻杏石甘湯,葛根芩連湯,宣白承氣湯,,,濕熱類溫病,一、病因：,濕熱病邪,以濕為主,中焦不運(yùn),,外因,,內(nèi)因,,脾,胃,,,濕,燥,,濕重,熱重,,,二、季節(jié)：

19、 長夏(8-9月)　　雨濕較盛、氣候炎熱,,三、致病特點(diǎn)：,易傷脾胃,阻滯氣機(jī),病勢(shì)纏綿,1,2,3,四、病理演變：,濕熱病邪,,口鼻,而入,阻遏肺氣,,困阻中焦,,,,濕重?zé)彷p,濕熱并重,熱重濕輕,彌漫三焦,五、治療：,疏導(dǎo)三焦氣機(jī),開上,暢中,滲下,,,,水之上源,水谷之海,水泄之道,如何開上？,質(zhì)地輕清之品　　薄荷、牛蒡子、杏仁、豆豉、桔梗等藥。,如何暢中？,脾,胃,,,辛開苦降,半夏、陳皮蔻仁、厚樸菖薄

20、、大腹皮黃連、梔子,如何滲下？,滲下,小便,大便,,,茯苓、豬苓、澤瀉通草、滑石,枳實(shí)、檳榔木香,六、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)系：,相當(dāng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的傷寒(急性腸道傳染病)、副傷寒等。,,病原學(xué)： 傷寒桿菌自然環(huán)境中生活力強(qiáng)耐低溫對(duì)熱與干燥的抵抗力較弱對(duì)一般化學(xué)消毒劑敏感,流行病學(xué)：,1、流行特征：地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)　生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多年齡：兒童和青壯年居多,傳染源

21、,病人與帶菌者病人：病程中均有傳染性，2-4周傳染性最強(qiáng)。慢性帶菌者：傷寒傳播和流行的主要傳染源,傳播途徑：,糞口途徑水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因,人群易感性,普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(僅約2％)。,臨床表現(xiàn)：,持續(xù)發(fā)熱(稽留熱)消化系統(tǒng)癥狀表情淡漠(無欲貌)玫瑰疹肝脾腫大,,,實(shí)驗(yàn)室檢查：,1、血象：WBC2、肥達(dá)反應(yīng):3、傷寒桿菌培養(yǎng),,治療,一般治療對(duì)癥治療抗菌治療,濕熱中阻，濕重?zé)彷p證

22、：,臨床表現(xiàn)：　　身熱不揚(yáng)，脘痞腹脹，惡心欲吐，口不渴或渴而不欲飲或渴喜熱飲，大便溏泄，小便混濁，苔白膩，脈濡緩。,脾,辨證要點(diǎn),身熱不揚(yáng)、脘痞腹脹、苔白膩,,治則方藥：　　芳香宣化,燥濕運(yùn)脾　　雷氏芳香化濁法合三仁湯（藿香葉、佩蘭葉、陳皮、半夏、大腹皮、厚樸、鮮荷葉等）,溫運(yùn)化濕,濕熱中阻，熱重濕輕：,臨床表現(xiàn)：　　高熱汗出，面赤氣粗，口渴欲飲，身重脘痞，苔黃微膩，脈象滑數(shù)。,胃,熱多濕少,,熱、渴、自汗，陽明之熱也。,胸痞

23、、身重，太陰之濕兼見也。,,治則方藥： 清熱化濕 白虎加蒼術(shù)湯,,白虎湯,,,白虎加蒼術(shù)湯,白虎加柴胡湯,白虎加人參湯,,,,,清陽明燥熱,白虎湯的加減變化,濕熱彌漫三焦：,,中焦溫病的辨證規(guī)律,中焦病證包括足陽明胃、手陽明大腸和足太陰脾等病變。,㈠ 陽明胃腸病證,陽明經(jīng)證,陽明腑證,里熱實(shí)證,發(fā)熱、口渴、苔黃。,無形邪熱亢熾，蒸騰內(nèi)外，彌漫全身 。,以 “四大”見癥為主要表現(xiàn)。,邪熱與有形實(shí)邪（腸中燥屎）結(jié)聚。,既具有

24、里熱津傷見癥；又具有燥屎內(nèi)結(jié)腸腑見癥。,,,,,,,,1.首辨經(jīng)腑主癥，分清有形無形。,2.繼辨腑實(shí)差異，區(qū)分燥濕兩類。,溫病陽明腑實(shí)證,燥熱內(nèi)結(jié),濕熱積滯,身熱腹?jié)M，大便秘結(jié)，苔黃燥，脈沉實(shí)等 。,胸腹灼熱，大便溏垢不爽，苔黃垢膩等。,,,,,3.再審腑實(shí)兼證，慎察復(fù)雜局面。,溫病陽明腑實(shí)證,兼痰熱壅肺,兼熱閉心包,兼熱結(jié)小腸,易見兼夾證候,易見虛實(shí)相兼證候,陰虛腑 實(shí),氣液二虛腑實(shí),,,,,,,,㈡ 足太陰脾病證,1.首

25、辨濕熱輕重，區(qū)別偏脾偏胃。,溫病濕熱困阻中焦,濕重于熱,熱重于濕,濕熱并重,病變偏于足太陰脾。,病變偏于足陽明胃。,,,,,,,,2.次辨上下內(nèi)外，再察虛實(shí)轉(zhuǎn)化,濕 困 太 陰 病位---中焦,濕邪蒙上,濕邪中阻,濕邪流下,濕邪外郁,濕邪內(nèi)聚,,三、中焦溫病的轉(zhuǎn)歸,★.邪在中焦，邪熱雖盛，正氣亦未大傷，尚可祛邪外出而解。,★.腑實(shí)津傷，真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁　偏盛，困阻中焦，彌漫上下，阻塞機(jī)竅，均可威脅患者生命

26、 。,第四節(jié) 下焦病辨證,學(xué)習(xí)要求： 掌握邪留陰分證、腎精耗損證的辨治。,,末期,,,血,精,邪熱劫奪腎陰，耗傷肝血,下焦溫病的核心,腎－－先天之本屬水主藏精（元陰、元陽）主水液代謝,,心,腎,,,病理,心,腎,,,心腎相交水火相濟(jì),心火亢于上腎水虧于下,陰虛陽亢熱盛陰虧,,,肝藏血而主筋,腎水涵養(yǎng),,腎精不足,滋陰法,一、陰虛火熾證,本證可參考少陰病篇少陰熱化證相關(guān)內(nèi)容。,二、腎精耗損證,病因病機(jī)：　　溫邪日久耗

27、傷腎之真陰,邪未盡陰已傷,,【臨床表現(xiàn)】　　低熱不退，手足心熱甚于手足背，口燥咽干，齒黑，或心悸，或神疲多眠，耳聾，舌絳不鮮,干枯而萎，甚或紫晦而干，脈虛細(xì)或結(jié)代等。,,低熱，咽燥，齒黑，舌干絳，脈虛細(xì)或結(jié)代,辨證要點(diǎn),,【治則方藥】滋陰養(yǎng)液加減復(fù)脈湯（炙甘草、干地黃、白芍、麥冬、阿膠、麻仁）,三、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證,諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。,《素問·至真要大論》：,,,熱,,陰虛,,【臨床表現(xiàn)】 手足蠕動(dòng)，甚或瘈瘲，

28、心中憺憺大動(dòng)，神倦脈虛，舌絳苔少，甚或時(shí)時(shí)欲脫。,,血虛生風(fēng)，非真風(fēng)也。實(shí)因血不養(yǎng)筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，故手足瘈瘲，類如風(fēng)動(dòng)，故名內(nèi)虛暗風(fēng)。溫?zé)岵∧┢诙嘁姶俗C，以熱傷血液也。 ---何秀山,,【治則方藥】滋陰養(yǎng)血、平肝息風(fēng)三甲復(fù)脈湯,四、邪留陰分證,溫病后期邪氣未盡，伏藏于陰分的后遺癥。,邪伏較深,,【臨床表現(xiàn)】　　夜熱早涼，熱退無汗，能食形瘦。舌紅苔少，脈沉細(xì)略數(shù)。,胃腸無病,,夜熱早涼：

29、　　夜間發(fā)熱，天明熱退，熱退時(shí)無汗。,夜屬陰，邪在陰分而不外解，入夜正邪相爭,,【病機(jī)】　　　深伏之余邪【治則方藥】　　　滋陰透邪　　　青蒿鱉甲湯,,本方以鱉甲滋陰入絡(luò)搜邪，青蒿芳香透絡(luò)導(dǎo)邪外出，丹皮、生地涼血養(yǎng)陰，知母生津潤燥。,,腎精耗損證,陰虛火熾證,,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證,邪留陰分證,,,,滋陰法，是“下焦篇”論述的重點(diǎn)內(nèi)容。,五、下焦溫病的辨證規(guī)律,㈠ 足少陰腎病證1.首明病位主癥，次辨輕重類型2.再察演變趨向，分析病變轉(zhuǎn)

30、歸㈡ 足厥陰肝病證1.掌握虛風(fēng)特點(diǎn)，判斷輕重預(yù)后2.詳審虛中夾實(shí)，明辨夾痰夾瘀,小　結(jié),總而言之，溫病沿上中、下三焦傳變，由淺入深發(fā)展，始終體現(xiàn)著溫?zé)醾庍@一特點(diǎn)。,,在治療上，上焦用清法，清熱以保津；中焦無形熱盛仍用清法，有形熱結(jié)用下法，急下以存陰；下焦以滋陰法為主。三焦溫?zé)岵〉闹委?，都以泄熱存陰為原則。,,三焦辨證與衛(wèi)氣營血辨證,共同點(diǎn)：,說明溫病病機(jī)、病位、傳變并指導(dǎo)治療。,不同點(diǎn),1、論證方法有別：　衛(wèi)氣營血辨證　　橫向

31、　三焦辨證　　縱向,,,,病性、階段,,衛(wèi)氣營血辨證,病位,,三焦辨證,,3、不能等同,上焦病,,衛(wèi)分證,,相互結(jié)合，靈活應(yīng)用,,六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣　營血、三焦辨證的關(guān)系,,傷寒六經(jīng)辨證是以經(jīng)絡(luò)臟腑定位和八綱定性為基礎(chǔ)，外邪由表入里，由經(jīng)絡(luò)入臟腑，由三陽入三陰，反映了外邪傳變層次與治療規(guī)律。,,溫病的衛(wèi)、氣、營、血辨證，三焦辨證，同樣是闡發(fā)外感病邪由表及里，由上焦、中焦至下焦的淺深層次和治療規(guī)律。,,六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證都反映了外