俯臥位通氣ppt課件

1、俯 臥 位 通 氣貴陽市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 姚 旗,概 念 俯臥位通氣(Prone Position ventilation, PPV)是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(prone position，PP) 進(jìn)行機(jī)械通氣。,俯臥位通氣,俯臥位通氣,翻身床,,1974年Byran首先發(fā)現(xiàn)麻醉患者俯臥位可以改善氧合狀況。 1976年P(guān)iehl等首次報(bào)道了俯臥位通氣在呼吸衰竭患者中的療

2、效。 此后多年間受到肺血流分布無論仰俯臥位均受重力作用這一理論影響，眾多學(xué)者致力于其它通氣方法的研究，對于俯臥位通氣研究甚少。 直到最近十多年來，對俯臥位時(shí)重力與肺血流分布的關(guān)系重新認(rèn)識，特別是在急性呼吸窘迫綜合癥研究中，俯臥位通氣才又受到人們重視。,在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性低氧性呼吸功能不全或衰竭。病理生理特征：

3、肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫肺部影像學(xué)：非均一性的滲出性病變,ARDS概念,肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷通透性增加,Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞損傷表面活性物質(zhì)缺失,肺泡水腫肺泡萎縮,透明膜形成，氧彌散障礙通氣血流比例失調(diào)肺不張肺內(nèi)分流肺順應(yīng)性功能殘氣量,呼吸窘迫難治性低氧血癥,彌漫性肺損傷肺微循環(huán)障礙,,,,,,,,,,基本病理生理改變,危險(xiǎn)因素,ARDS柏林定義,*,ARD

4、S治療,1.氧療推薦意見2：氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段(推薦級別：E級)治療目的是改善低氧血癥，PaO2>60~80mmHg根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí)，可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持手段,ARDS治療,2.無創(chuàng)機(jī)械通氣推薦意見3：預(yù)計(jì)病情

5、能夠短期緩解的早期ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級別：C級)當(dāng)ARDS患者神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，可以嘗試NIV治療在治療全身性感染引起的ARDS時(shí)，如果預(yù)計(jì)患者的病情能夠在48~72h內(nèi)緩解，可以考慮應(yīng)用NIV,推薦意見4： 合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣 (推薦級別：C級),ARDS治療,推薦意見5：應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征

6、及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ARDS患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級別：C級)NIV治療1～2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣 NIV禁忌癥①神志不清②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)⑥危及生命的

7、低氧血癥,ARDS治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣(1)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇推薦意見6：ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療 (推薦級別：E級)氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣優(yōu)點(diǎn)有效地改善低氧血癥降低呼吸功緩解呼吸窘迫改善全身缺氧防止肺外器官功能損害,ARDS治療,(2)肺保護(hù)性通氣推薦意見7： 對ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過30～35cmH2O (推薦級別：B級)由于ARDS患者大量肺泡塌陷

8、，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣（10~15ml/kg）易導(dǎo)致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官的損傷,ARDS治療,(3)肺復(fù)張（RM）推薦意見8：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合 (推薦級別：E級)充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段為限制氣道平臺壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹肺外源性的ARDS對肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的A

9、RDSARDS病程也影響肺復(fù)張手法的效應(yīng)，早期ARDS肺復(fù)張效果較好肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài),,ARDS“六步法”機(jī)械通氣策略,ARDS目前死亡率高，約40-60%。嚴(yán)重ARDS，俯臥位通氣可做為拯救性治療方法。但應(yīng)注意到：并非所有病人俯臥位后都能改善氧合。雖然俯臥位通氣在多數(shù)ARDS 病人可以改善氧合,但仍有部分病人實(shí)施俯臥位后氧合不但不改善反而惡化,其原因和機(jī)制仍不清楚,目前臨床上也沒有任何指標(biāo)能預(yù)示實(shí)施俯臥位的有效性,

10、因而俯臥位改善氧合的機(jī)制有待進(jìn)一步研究闡明。,俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制,ARDS肺部病理表現(xiàn)為不均一性和重力依賴性肺泡和肺間質(zhì)水腫。臨床研究發(fā)現(xiàn) ARDS 患者在俯臥位時(shí)能減少 11%的肺內(nèi)分流，并能改善肺重力依賴區(qū)的通氣血流比例，使塌陷的肺泡復(fù)張，并且俯臥位通氣對非重力依賴區(qū)的分流不會(huì)產(chǎn)生大的影響，即使把患者從俯臥位恢復(fù)到仰臥位后，其氧合仍能繼續(xù)得到改善。同時(shí)在仰臥位時(shí)，背面肺組織受腹內(nèi)壓和心臟及縱隔的壓力，轉(zhuǎn)換成俯臥位后就會(huì)較少

11、從前胸壁到背部的壓力梯度，改變局部區(qū)域的跨肺壓（跨,肺壓=肺泡壓-胸膜腔內(nèi)壓），繼而會(huì)改變肺重力 依賴區(qū)和非重力依賴區(qū)的氣流分布，使氣流在肺內(nèi)的分布更均勻。俯臥時(shí)減輕心臟對肺壓迫仰臥時(shí)肺尤其左肺直接受心臟壓迫，俯臥時(shí)心臟對肺壓迫減輕，仰臥時(shí)左肺受壓(42士8)%，右肺受壓(16士4)%，俯臥時(shí)左肺受壓≤l%，右肺受壓≤4%。俯臥位時(shí)局部膈肌運(yùn)動(dòng)改變及俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物的引流,可能也是改善氧合的原因之一。 簡而言之

12、，俯臥位通氣可增加功能殘氣量；通氣血流比值(V/Q)的改善和分流；改善膈肌的運(yùn)動(dòng)；有利于分泌物的引流及減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。,俯臥位通氣適應(yīng)證,俯臥位通氣適用于氧合功能障礙的患者應(yīng)用時(shí)機(jī)目前有兩種觀點(diǎn):一種認(rèn)為,無論任何種原因的肺水腫,合理使用PEEP仍不能將吸氧濃度降至60%以下,即可以使用俯臥位通氣;另一種認(rèn)為,在ARDS早期,即使沒有嚴(yán)重的氧合功能障礙,也可以使用俯臥位通氣。當(dāng)病理改變進(jìn)入顯著纖維化時(shí),即使再應(yīng)用俯臥位,因

13、可恢復(fù)通氣的肺組織所剩無幾,不會(huì)明顯改善氧合。,俯臥位通氣治療持續(xù)時(shí)間,目前對俯臥位通氣的持續(xù)時(shí)間仍無明確報(bào)道,不同患者其治療時(shí)間與效果之間存在差異,這可能與患者每階段病理變化的程度不同有關(guān)。每日俯臥位的次數(shù)及其每次俯臥位的時(shí)間尚無定論,多采取每日1次或每日2次,每次持續(xù)的時(shí)間取決于患者對俯臥位通氣的反應(yīng)和耐受程度以及氧合改善的效果。判斷治療有效的唯一指標(biāo)是PaO2。,最新研究表明，嚴(yán)重ARDS患者，行連續(xù)16小時(shí)的俯臥位通氣，后經(jīng)過1

14、2-24小時(shí)的間隔，再連續(xù)16小時(shí)的俯臥位通氣，可顯著降低28天和90天的死亡率。,俯臥位通氣禁忌癥,腦水腫、顱內(nèi)高壓、急性出血、脊柱損傷、多發(fā)創(chuàng)傷、鎖骨骨折、面部骨折、近期腹部手術(shù)、妊娠和嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,建議不要采用俯臥位通氣(這類患者不能耐受劇烈的體位改變)。由于對肥胖患者實(shí)施俯臥位通氣有一定的困難,所以只將肥胖列為相對禁忌證。,風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥皮膚粘膜的壓迫受損；眼球的壓傷和水腫；氣管插管、動(dòng)靜脈管道和各種引流管的壓迫