糖尿病母親所生的嬰兒

1、糖尿病母親所生的嬰兒,南平市婦幼保健院李懷遲,目錄,一、概述二、生理病理三、孕婦糖尿病對新生兒的影響四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、治療七、糖尿病母兒應(yīng)注意的問題,一、概 述,近年來胰島素依賴性糖尿病和妊娠糖尿病發(fā)病率較前增高，糖尿病母親新生兒易發(fā)生許多臨床問題，需要特別護(hù)理和治療。,妊娠期糖尿病占2%-3%，由于糖尿病孕婦的嬰兒具有自身的特點，易發(fā)生許多新生兒疾病，如低血糖癥、低鈣血癥、呼吸窘迫綜合征及先天畸形等，應(yīng)視為高危

2、兒，及早治療。,,二、生理病理,二、病理生理,糖尿病母親血糖高，大量葡萄糖通過胎盤進(jìn)入胎兒，刺激胎兒胰島ß細(xì)胞增生，胰島素分泌增加，發(fā)生高胰島素血癥。高胰島素血癥和血糖升高對胎兒各臟器的生長發(fā)育及內(nèi)分泌代謝產(chǎn)生嚴(yán)重影響，引發(fā)一系列的臨床問題。,母親,胎兒,產(chǎn)科并發(fā)癥,新生兒,血糖升高，胰島素血癥,巨大兒；大于胎齡兒；小于胎齡兒。,窒息，骨折，內(nèi)臟出血，神經(jīng)損傷；前置胎盤；羊水增多癥；剖宮產(chǎn)發(fā)生率高,低血糖癥

3、低鈣血癥低鎂血癥紅細(xì)胞增多癥高膽紅素血癥心臟問題呼吸窘迫綜合征先天性畸形,,糖尿病母親嬰兒的臨床特點,,,,,,,,,1、對生長的影響,糖尿病母親新生兒多為大于胎齡兒，其中巨大兒發(fā)生率高達(dá)40％，患兒肥胖，面色潮紅，滿月臉。如在妊娠期母親糖尿病得到適當(dāng)控制，巨大兒發(fā)生率可減少。在糖尿病母親新生兒中有10％為小于胎齡兒，可能與糖尿病母親發(fā)生血管硬化，胎兒宮內(nèi)生長不良有關(guān)。,2、產(chǎn)科并發(fā)癥,前置胎盤、羊水增多癥發(fā)生率較高。因胎兒

4、巨大，分娩過程中易發(fā)生產(chǎn)程延長，窒息，骨折，內(nèi)臟出血，神經(jīng)損傷，剖宮產(chǎn)發(fā)生率高。,3、呼吸窘迫綜合征,胰島素可抑制糖皮質(zhì)激素的分泌，而糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的合成和分泌，因此糖尿病母親新生兒肺表面活性物質(zhì)合成分泌減少，盡管已足月或是巨大兒，但肺發(fā)育未成熟，易發(fā)生呼吸窘迫綜合征。此外，剖宮產(chǎn)率高、也是發(fā)生呼吸窘迫綜合征的因素。,1.早產(chǎn)兒(24—34W)2.糖尿病母親的嬰兒3.宮內(nèi)窘迫、出生時窒息、胎糞吸入,糖皮質(zhì)激素,,肺

5、表面活性物質(zhì),,,呼吸窘迫綜合癥,三、孕婦糖尿病對新生兒的影響,1、低血糖癥,糖尿病孕婦嬰兒中有20%--40%發(fā)生低血糖癥，常見于生后2小時內(nèi)。低血糖發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與胎兒高胰島素血癥有關(guān)。由于孕婦慢性高血糖，刺激胎兒胰島素生成增加，引起細(xì)胞增生，從而導(dǎo)致高胰島素血癥。出生后由于來自母親的葡萄糖突然中斷，從而導(dǎo)致低血糖發(fā)生。,2、低鈣血癥與低鎂血癥,糖尿病孕婦的新生兒低鈣血癥發(fā)生率可達(dá)50%，于生后24-72小時最為嚴(yán)重，且常

6、伴有低鎂血癥。發(fā)生機(jī)制可能是由于糖尿病母親尿中鎂喪失所致的低鎂血癥，損害了甲狀旁腺素的分泌，并減弱了終末器官的反應(yīng)。,3、對生長的影響,糖尿病母親嬰兒中巨大兒發(fā)生率高達(dá)40%，發(fā)生率與糖尿病的嚴(yán)重程度有關(guān)。巨大兒的發(fā)生可能是繼發(fā)于高血糖及胰島素血癥的影響，導(dǎo)致胎兒生長增加。糖尿病母親之巨大兒與其非巨大兒比較，常伴有肥厚性心臟病，且低血糖及高膽紅素血癥發(fā)生率增加。糖尿病孕婦新生兒中宮內(nèi)生長不良的發(fā)生率高達(dá)11%，原因仍不明確。,4、心

7、肺影響,糖尿病母親嬰兒中有10%--20%發(fā)生肥厚性心臟病，以室間隔肥厚為主。機(jī)制與高胰島素血癥伴蛋白、糖原及脂肪合成增加，引起心肌細(xì)胞增生與肥厚。常于生后1周后發(fā)生充血性心力衰竭，一般呈良性過程，經(jīng)過幾周癥狀可消退。重癥可用β-阻滯劑治療，以緩解流出道梗阻。,由于糖尿病孕婦早產(chǎn)分娩率增加，肺表面活性物質(zhì)合成遲緩，加之剖宮產(chǎn)多，因而新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加。,5、紅細(xì)胞增多癥,糖尿病孕婦新生兒紅細(xì)胞增多癥發(fā)生率增加，可能與慢性胎

8、盤功能不全引起的低氧血癥致髓外造血功能增加有關(guān)。,6、高膽紅素血癥,與非糖尿病母親兒比較，糖尿病母親兒高膽紅素血癥發(fā)生率較高，用一氧化碳排泄法測量，發(fā)現(xiàn)膽紅素生成增加。影響糖尿病母親兒高膽紅素血癥有關(guān)因素包括早產(chǎn)、創(chuàng)傷性分娩、繼發(fā)于低血糖的肝臟膽紅素結(jié)合障礙、導(dǎo)致腸蠕動減少及腸肝循環(huán)增加的喂養(yǎng)延遲及紅細(xì)胞增多癥。,7、先天性畸形,胰島素依賴性糖尿病母親兒先天畸形的發(fā)生率為4%-11%。如先天性心臟病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。無腦兒及前腦裂

9、畸形的發(fā)生率增加10倍。先天性心臟病發(fā)生率增加3-5倍。,8、長期并發(fā)癥,可有兒童期生長障礙，也可能有神經(jīng)心理學(xué)缺陷。,四、臨床表現(xiàn),1、嬰兒體積和出生體重較大，巨大兒發(fā)生率增高達(dá)40%！,巨大兒圍產(chǎn)患病率較高，包括產(chǎn)程延長、肩娩出困難、圍產(chǎn)窒息、骨骼與神經(jīng)損傷等，出生48-72小時內(nèi)常有呼吸、心率增快，Apgar評分較低，甚而出現(xiàn)興奮和抑制神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。此外，在糖尿病妊娠中，宮內(nèi)生長不良的發(fā)生率比正常妊娠明顯增加，病因不明確。,2、各

10、系統(tǒng)并發(fā)癥表現(xiàn),低血糖發(fā)、低鈣血癥或低鎂血癥、酸中毒等代謝紊亂。呼吸窘迫綜合征，紅細(xì)胞增多癥，生理性黃疸較重并持續(xù)較長時間以及先天畸形等。,五、輔助檢查,1、血糖、血鈣的監(jiān)測 常有低血糖、低血鈣。2、血氣分析 可有代謝性酸中毒和/或呼吸性酸中毒。3、紅細(xì)胞比積測定 紅細(xì)胞增多癥病兒紅細(xì)胞比積可大于0.65。,4、超聲心動圖 發(fā)現(xiàn)有以及雜音或疑有先天性心臟病者應(yīng)做此檢查。5、X線攝片 疑為肺透明膜病或心臟畸形時應(yīng)攝X線胸片

11、，如有脊柱四肢的畸形則應(yīng)做相應(yīng)的X線攝片。,六、治 療,,重癥監(jiān)護(hù)項目,應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房觀察，監(jiān)察心率、呼吸、血氧飽和度、血氣分析、血糖、血鈣、紅細(xì)胞壓積等。,1、加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)及處理,糖尿病母親所生的嬰兒的嚴(yán)重低血糖是可以進(jìn)行產(chǎn)前預(yù)防的，在妊娠后期改善母親糖尿病控制，可影響新生兒低血糖的發(fā)生率與嚴(yán)重程度。糖尿病母親產(chǎn)前應(yīng)做宮內(nèi)發(fā)育狀況的監(jiān)護(hù)。如做剖宮產(chǎn)可抽出羊水送細(xì)菌培養(yǎng)和L/S比值測定。,2、娩出過程中的處理,應(yīng)監(jiān)護(hù)與控制分娩期母親血

12、糖分娩過程，有窒息缺氧表現(xiàn)應(yīng)及時給予清理呼吸道、給氧等正確復(fù)蘇措施。,3、出生后的監(jiān)護(hù)與處理,出生后72小時應(yīng)連續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征、血氣、血糖及血清鈣鎂等電解質(zhì)改變，出生后1和24小時做紅細(xì)胞壓積測定，以盡早發(fā)現(xiàn)和處理呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、低鈣血癥、低鎂癥及紅細(xì)胞增多癥等并發(fā)癥。,4、加強(qiáng)護(hù)理,應(yīng)比正常嬰兒更早喂養(yǎng)，生后如狀態(tài)較好可立即吮吸母乳，盡早開始母乳喂養(yǎng)。生后1小時即應(yīng)加喂10%葡萄糖水5ml/kg，并每2-3小時加喂糖水1次

13、。母乳不足或不能口服糖水者，應(yīng)盡早靜脈滴注 10%葡萄糖液，但不應(yīng)突然中斷滴注，可逐漸減量。,應(yīng)加強(qiáng)保溫，維持中性環(huán)境溫度。嬰兒的一般狀態(tài)良好，生后早期也應(yīng)按高危兒處理。,（1）出生后的護(hù)理,保暖 新生兒出生后置于遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺或暖箱中進(jìn)行護(hù)理，注意新生兒的體溫變化。觀察病情 出生后6h內(nèi)應(yīng)密切觀察呼吸情況，每15分鐘1次。如出現(xiàn)氣促、青紫并有進(jìn)行性加劇者，應(yīng)及時匯報醫(yī)生處理，并記錄病情變化。,③早期喂養(yǎng) 即使初次血糖化驗正常者也

14、應(yīng)于出生后2~4h喂母乳，若吸吮無力或呼吸困難者可采用鼻飼或靜脈點滴，記錄喂食量。,④監(jiān)測血糖 由于低血糖可引起新生兒腦損傷，對于兒童期的智商有一定的影響。同時無癥狀性低血糖較有癥狀性低血糖多10~20倍，多發(fā)生于生后24h、尤其是生后12h內(nèi)發(fā)生。因此，生后應(yīng)按時做好血糖測定并做好記錄。,（2）對新生兒的處理,糾正低血糖 要密切監(jiān)察血糖，維持血糖在正常范圍，血糖<2.8mmol/L，用10％葡萄糖靜脈滴注，不可用高滲葡萄糖

15、，以免再度發(fā)生高胰島素血癥。糾正代謝紊亂 及時糾正低鈣血癥、低鎂血癥、代謝性酸中毒等。,③如發(fā)生呼吸窘迫綜合征，應(yīng)行機(jī)械通氣，給肺表面物質(zhì)治療。④如發(fā)生嚴(yán)重紅細(xì)胞增多癥，考慮部分換血。,,,七、糖尿病母兒應(yīng)注意的問題,1、妊娠期糖尿病應(yīng)勤查血糖，及時增減胰島素用量。2、妊娠后合并糖尿病的孕婦，及早進(jìn)行治療。3、密切監(jiān)測胎兒大小及有無畸形，定期查胎心及胎動。胎兒有危險信號出現(xiàn)，應(yīng)立即住院，由醫(yī)生決定引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。,4、應(yīng)嚴(yán)密