糖尿病的管理

1、鄭大四附院內分泌科 宋素彩,糖 尿 病 的 管 理,診斷、飲食、運動、治療,糖尿病癥狀,典型癥狀：三多一少（多飲、多食、多尿、消瘦），糖尿病酮癥酸中毒 其他癥狀：視力模糊、皮膚瘙癢、多發(fā)皮膚感染、女性病人會出現(xiàn)外因瘙癢,有癥狀的糖尿病患者不足30%，大于70%的患者沒有任何癥狀,診斷標準,有下列情形之一者即可診斷為糖尿?。河谢驘o糖尿病癥狀，空腹血糖超過7.0 mmol/L，2次以上具有糖尿病癥狀，任意時間血糖超過11.1

2、mmol/L空腹血糖低于7.0 mmol/L，行75g葡萄糖耐量試驗，服糖后2小時血糖超過11.1 mmol/L空腹血糖超過6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白超過6.5% 。,分型,1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病 其他特殊類型糖尿病 ：繼發(fā)糖尿病，成人遲發(fā)自身免疫性糖尿病，青春晚期糖尿病，類固醇型糖尿病，胰島B細胞功能缺陷，胰島素作用的遺傳缺陷，內分泌疾病和感染。,進一步檢查,尿常規(guī) ： 判斷有無酮癥 糖化血紅蛋白 ： 判斷

3、近三個月患者的血糖水平變化監(jiān)測血糖 ： 空腹及三餐后2小時血糖/三餐前及睡前血糖/三餐前后及睡前血糖肝腎功能 ：判斷有無用藥的禁忌尿微量蛋白、眼底檢查等,糖尿病的飲食治療,總能量（千卡）／日＝理想體重×能量（千卡）／ＫＧ．體重／日,簡 單 估 算 理 想 體 重,體 力 活 動 與 熱 量 需 要,原則：合理控制總熱能

4、；平衡膳食；多飲水，限制飲酒；提倡少食多餐，定時定量進餐,簡單估算理想體重,標準體重（公斤）=身高（厘米）-105體重允許范圍：標準體重 ? 10%肥胖： 體重 〉標準體重+20%消瘦： 體重〈 標準體重-20%(18%),體力活動與熱量需要,,,中國食品交換份,食品交換份：將食物按照來源、性質分成幾大類。同類食物在一定重量內所含的蛋白質、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類食物間所提供的熱量也是相同的。 食物交換份的好

5、處易于達到膳食平衡 便于了解和控制總熱能 做到食品多樣化 利于靈活掌握,食物交換份表,制定膳食計劃舉例,男性，56歲身高170厘米，體重70公斤職業(yè)：會計患糖尿病4年，采用口服藥+飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,制定膳食計劃步驟,計算標準體重：170－105=65（公斤）判斷患者體型：實際體重70公斤，接近理想體重判斷體力勞動程度：會計屬輕體力勞動計算每日所需總熱量：按照成人糖尿病熱量供給標準表，每日應攝入熱能標準為30

6、千卡/公斤體重，因此全天所需總熱量：65×30 ＝ 1950千卡/90≈22分根據飲食習慣和嗜好選擇并交換食物將食物安排至各餐次中，制定平衡膳食,不同熱量糖尿病飲食內容,糖尿病飲食治療不是饑餓療法,糖尿病飲食首先是平衡膳食患者應維持標準體重，攝入和各自的標準體重及活動強度相一致的食量。若采用饑餓辦法就可能使自身的物質被消耗，導致體重下降，引起代謝紊亂。時間過長，會導致營養(yǎng)失衡，這樣不但不利于糖尿病的控制，反而加重病情。,

7、飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦?多吃低熱量、高容積的食品，如各種蔬菜；多選用粗雜糧代替精細糧；將口味變清淡，也會降低食欲。,糖尿病運動療法,適應癥輕中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者最為適合穩(wěn)定的1型糖尿病患者,常見形式步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等,4個微微：微微出汗，心跳微微加快，雙腿微微發(fā)酸，微微勞累,注意：盡量避免空腹運動，餐后半小時以后運動為宜,糖尿病運動療法,禁忌癥各種急性感染期心功

8、能不全、嚴重心律失常，并且活動后加重嚴重糖尿病腎病糖尿病足嚴重的眼底病變新近發(fā)生的血栓血糖未得到較好控制（空腹血糖>16.8mmol/L)酮癥或酮癥酸中毒,4個微微：微微出汗，微微加快，微微雙腿發(fā)酸，微微勞累,口服藥物： 磺脲類，雙胍類，葡萄糖苷酶抑制劑，噻唑烷二酮類衍生物 ，非磺脲類胰島素促泌劑 ，中成藥（天麥消渴片，參芪降糖顆粒，降糖舒，玉泉丸，黃連素），DPP4抑制劑，胰高糖素樣肽-1(GLP-1)等 胰島素

9、： 動物胰島素，人胰島素，人胰島素類似物手術：胃束帶術，胃腸轉流術干細胞移植,糖尿病的治療,口服藥物 ——磺脲類胰島素促泌劑,口服藥物 ——磺脲類胰島素促泌劑,適應證：磺脲類主要適用于T2DM患者。年齡大于40歲，病程＜5年，體重在理想體重的 110%~160%范圍內，過去未用過胰島素或每日用量小 于40單位則能達到滿意控制，空腹血糖＜10mmol/L 的DM患者用磺脲類藥

10、物后可能效果較好,常 見 副 作 用： 低血糖 繼發(fā)性失效,口服藥物 ——磺脲類胰島素促泌劑,禁忌證： 嚴重肝腎功能不全 非酮癥高滲性昏迷、酮癥酸中毒 嚴重急性感染、大手術及創(chuàng)傷時宜用胰島治療 DM妊娠和哺乳期老年人要小心應用，以選用作用時間較短的藥物如美吡達為宜，劑量不宜過大,注意：乙醇可誘發(fā)或加重空腹時磺脲類的降糖作用而發(fā)生低血糖癥,口服藥物 雙胍類：二甲雙胍,適應證：①肥胖T2DM患

11、者經飲食、運動治療后，血糖控制不住者， 可作為首選藥物②非肥胖T2DM患者與磺脲類或糖苷酶抑制劑合用可增強降糖效果③T1DM單用胰島素控制不佳者，尤其是不穩(wěn)定型（脆型）DM患者 加用雙胍類有助于血糖穩(wěn)定控制④可用于治療肥胖的非DM病人及多囊卵巢綜合征患者,常 見 副 作 用： 胃 腸 道 反 應,口服藥物 雙胍類：二甲雙胍,禁忌證： ①酮癥酸中毒，非酮癥高滲昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥者②嚴重肝腎功能

12、不全者，嚴重貧血、缺氧、心力衰竭、酗酒、 慢性嚴重肝臟病等③感染、手術等應激情況，嚴重高血壓、明顯的視網膜病，進 食過少的患者④妊娠、哺乳期婦女,口服藥物 —葡萄糖苷酶抑制劑 拜糖平,適應證： 1）適用于各型糖尿病患者：1型、2型糖尿病餐后血糖控制 不佳均可應用 2）糖耐量異常的干預治療 3）葡萄糖苷酶抑制劑亦可用于治療妊娠糖尿病、反應性低

13、 血糖和傾倒綜合征 4）尤其適合初發(fā)糖尿病的老年人,常 見 副 作 用： 腹脹 排氣增加 腹痛 腹瀉,口服藥物 ——葡萄糖苷酶抑制劑,禁忌證： 過敏者 有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊 亂患者禁用 患有由于腸脹氣而可能惡化的疾患(如 Roemheld綜合征、嚴重的疝氣、腸梗阻和 腸潰瘍) 的病人禁用 嚴重腎功能損害(肌酐清除率&

14、lt;25ml/分鐘)的 患者禁用。,拜糖平—特點,用餐前即刻整片吞服或與 前幾口食物一起咀嚼服用， 餐后服用無效 僅對主食有效 ，對肉蛋類 幾乎沒有作用 99%在腸道代謝，肝腎功能 不全代償期可用 尤其適合中國人,,口服藥物 ——噻唑烷二酮類：吡格列酮,禁忌證：糖尿病患者合并以下情況者禁用：1）心功能不全； 2）重度骨質疏松； 3）甲亢突眼； 4）視乳頭水腫；5）酮癥酸中毒；6）A

15、LT大于正常上限的2.5倍。,作用：增加胰島素在外周的敏感性，減輕胰島素抵抗,主要用于：存在胰島素抵抗的2型糖尿病患者,口服藥物 ——非磺脲類胰島素促泌劑,瑞格列奈：口服經胃腸道迅速吸收，半衰期約為30min，4h后幾乎測不到藥物。主要通過膽汁排泄，僅有＜6%經腎臟排泄。對營養(yǎng)不良的胰島細胞不能刺激胰島素釋放。適用于老年及有腎功能障礙的2型糖尿病患者。特別適應于餐后高血糖的控制，也適用于肥胖或非肥胖的2型糖尿病病人。注意：患者有

16、肝功能不全者慎用,1型糖尿病2型糖尿病 發(fā)生下列情況時必須胰島素治療： 1) 非酮癥性高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒或 反復出現(xiàn)酮癥者； 2) 糖尿病性視網膜病變發(fā)展至增殖期，血糖水平較高； 3) 糖尿病性腎臟病變； 4) 糖尿病性神經病變導致嚴重腹瀉吸收不良綜合征等；

17、 5)合并嚴重感染、創(chuàng)傷、大手術、急性心肌梗死以及 腦血管意外等應激狀態(tài)；,胰島素的治療 ——適應癥(1),2型糖尿病 發(fā)生下列情況時必須胰島素治療： 6) 糖尿病在妊娠期和哺乳期； 7) 肝腎功能不全及顯著消瘦的人； 8) 口服磺脲類降糖藥繼發(fā)失效；

18、 9) 病人同時患有需用腎上腺皮質激素或垂體前葉激素 治療的疾??； 10) 初發(fā)2型糖尿病，空腹血糖大于11.1mmol/L，糖化 血紅蛋白超過9.0%者，應首選胰島素強化治療妊娠糖尿病和其他特殊類型糖尿病。,胰島素的治療 ——適應癥(2),胰島素的治療 ——胰島素種類,動物胰島素：短效胰島素（普通胰島素）：

19、400單位/支人胰島素： 短效胰島素(重組人胰島素R)：重和林R， 中效胰島素(NPH)：重和林N 預混人胰島素：重和林M30，諾和靈30R，甘舒霖30R人胰島素類似物：速效胰島素類似物：賴脯胰島素（優(yōu)泌樂），精氨

20、 酸胰島素（諾和銳） 長效胰島素類似物：甘精胰島素（長秀霖，來得 時），地特胰島素（諾和平）,,短效人胰島素：重組人胰島素針劑400u /支0.1ml/4單位，可以靜脈用，也可皮下注射性狀：無色透明，用前不用搖勻,

21、短效人胰島素：重組人胰島素筆芯300u /支0.1ml/10單位，多用于皮下注射，也可靜脈用性狀：無色透明，用前不用搖勻,,中效人胰島素：精蛋白重組人胰島素筆芯300u /支0.1ml/10單位，多用于皮下注射，不可靜脈用性狀：白色渾濁，用前需要搖勻,,預混人胰島素：精蛋白重組人胰島素筆芯300u /支0.1ml/10單位，多用于皮下注射，不可靜脈用性狀：白色渾濁，用前需要搖勻,胰島素注射用筆—拜林筆,胰島素的治療 —

22、—常用胰島素種類,胰島素強化治療：適合初發(fā)糖尿病，血糖及糖化血紅蛋白較高，強化后根據胰島B細胞功能選用合適的方案 胰島素替代治療：適于1型糖尿病及胰島B細胞功能完全衰竭的2型糖尿病 胰島素補充治療：原有口服藥物無法將血糖控制 好，在原有藥物的基礎上加用胰島素聯(lián)合治療胰島素靜脈治療：DKA,非酮癥高滲昏迷,緊急手術,胰島素的治療方案,糖尿病患者在開始使用胰島素治療時，一般采用短效胰島素。而且，一定在飲食與運動相對穩(wěn)定的基礎上，依下

23、列方法估算初始用量，而后再依病情監(jiān)測結果調整。 按空腹血糖估算（血糖1mmol/L=18mg/dl ）：每日胰島素用量（u）=[空腹血糖（mg/dl）-100] ×10 ×體重(公斤) × 0.6÷1000÷2 100 為血糖正常值； × 10 換算每升體液中高于正常血糖量； × 0.6 是全身體液量為60%

24、； ÷1000 是將血糖mg換算為克； 　 ÷2 是2克血糖使用1u胰島素。 為避免低血糖，實際用其1/2--1/3量。,胰島素強化治療的初始劑量,按體重估算：每日胰島素用量（u）=體重(公斤) × 0.5 為避免低血糖，實際用其1/2--1/3量體內影響胰島素作用的因素較多，個體差異較大，上述計算未必符合實際，故應綜合病情、血糖情況，先給一定的安全量，然后依病情變化逐步調

25、整。,胰島素強化治療的初始劑量,強化方案：一天四次皮下注射胰島素強化治療：三短+一中， 三短+一長，,胰島素的強化治療,胰島素使用原則：短效/長效=2～4 : 1小劑量開始根據血糖結果，每1-3天調量1次,方案一：三短+一長。胰島素劑量：小于35單位（70×0.5=35），可選擇：6u-6u-6u,6 u 或 6u-6u-6u,8u

26、 或 8u-4u-6u,6u 或 8u-4u-6u,8u劑量調整：每次調整劑量1-2單位,胰島素的劑量調整,舉例：體重為70kg的初發(fā)糖尿病患者，空腹血糖15mmol/L，餐后血糖20mmol/L。,初始劑量：每公斤體重0.1u/小時，成人5-7u/小時根據血糖調整胰島素用量，每1-2小時監(jiān)測一次血糖，要求每小時血糖降低2.8-4.2mmol/L只有短效胰島素可以靜脈應用適宜于： DKA 非酮癥高滲昏迷 緊急

27、手術需要靜脈補充葡萄糖的糖尿病病人，可按每2-4g葡萄糖加1u短效胰島素,胰島素靜脈治療,“治療達標”的原則；胰島素治療應盡可能模擬生理性胰島素分泌模式；治療方案應簡便易行；正確掌握開始胰島素治療的時機；通過選擇適當的胰島素制劑和方案從而最大限度地避免低血糖；制訂有效的胰島素劑量調整方案。,胰島素的治療 ——原則,監(jiān)測——一般情況,目標血糖：空腹6mmol/L左右，餐后8左右 隨年紀的增長，目標血糖逐漸放寬

28、目標糖化血紅蛋白：小于7%血糖穩(wěn)定后：2周左右監(jiān)測一天血糖，每3個月復測糖化血紅蛋白,糖尿病患者術前要求,術前血糖濃度強調個體化；擇期手術一般要求空腹血糖5.6-8.0mmol/L，餐后血糖：6.1-10.0mmol/L范圍為適宜；急診手術，隨機血糖宜在13.9以下；眼部手術空腹血糖5.6-6.7mmol/L，餐后血糖：6.1-10.0mmol/L；酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術?？崭寡谴笥?3.9mmol/L增加并發(fā)

29、癥和死亡率。,對于處于嚴重感染、創(chuàng)傷、大手術、急性心肌梗死以及 腦血管意外等應激狀態(tài)下的糖尿病患者必須用胰島素控制血糖血糖應控制在正常稍高的水平，嚴防低血糖對于壽命有限的糖尿病患者，應避免出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥,特殊情況下的要求,內分泌科診療范圍,內分泌激素異常：甲亢、甲減、矮小癥、呆小癥、更年期綜合征、多囊卵巢綜合征、垂體功能減退、尿崩癥、高泌乳素血癥、內分泌性高血壓等。代謝性疾?。焊鞣N類型糖尿病及其并發(fā)癥、代謝綜合征、痛風、