糖尿病的血壓血脂管理

1、糖尿病患者的血壓血脂管理,新疆哈密市人民醫(yī)院王麗,目錄,糖尿病患者需要進(jìn)行綜合管理糖尿病患者如何管理血壓糖尿病患者如何管理血脂,糖尿病患者需要進(jìn)行綜合管理,中國(guó)成人糖尿病患病率逐年攀升,患病率（%）,我國(guó)成人糖尿病患病率11.6%，即1.139億人患有糖尿病,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-498.,糖尿病患者常合并高血脂和高血壓,3B研究：橫斷面、多中心、觀察性研究，于2010年8月-2

2、011年3月，在全國(guó)104家醫(yī)院（包括1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)醫(yī)院）入選25,817例2型糖尿病患者,糖尿病、高血脂、高血壓共同推高糖尿病患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn),,,,ASCVD,高血脂,高血糖,高血壓,糖尿病、高血脂、高血壓均是ASCVD的危險(xiǎn)因素糖尿病患者常伴有高血脂、高血壓,ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-498.,,動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）

3、定義,2013ACC/AHA指南1,,臨床確診的ASCVD定義為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動(dòng)脈粥樣硬化源性的外周動(dòng)脈疾病,2014NLA指南2,ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈或其他血管重建手術(shù)短暫腦缺血發(fā)作(TIA)缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ê纂疟龋?.90）其他有臨床證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化

4、性疾病，如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈斑塊，管腔狹窄≥50%,1.J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-9342.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,早在糖尿病前期，ASCVD就已出現(xiàn),,Eur Heart J. 2014 Jul 14;35(27

5、):1824. doi: 10.1093/eurheartj/ehu076.,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,ASCVD是中國(guó)糖尿病患者死亡的主要原因,選擇全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院，回顧性收集所有1991-2005年住院患者中伴有DM的死亡患者病歷，根據(jù)ICD-10確定根本死因。共入選15個(gè)省市2895個(gè)病例。,中國(guó)糖尿病雜志. 2009, 17(1):6-8.,中外糖尿病指南：糖尿病綜合管理應(yīng)控制血脂、血壓,糖尿病是復(fù)雜的慢性疾病，需要連續(xù)治

6、療，除種危險(xiǎn)因素控制策略。,ADA糖尿病管理指南1,中國(guó)2型糖尿病防治指南2,因而，成功的（CVD）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防取決于全面的檢測(cè)和管理所有可改變的危險(xiǎn)因素。,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-498.Eur Heart J. 2014 Jul 14;35(27)

7、:1824. doi: 10.1093/eurheartj/ehu076.,糖尿病患者如何管理血壓,,糖尿病伴高血壓患者應(yīng)積極控制血壓,,中國(guó)2型糖尿病防治指南,糖尿病與高血壓的并存使心血管病、卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，提高了糖尿病患者的病死率。控制血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-498.,UKPDS：糖尿病患者嚴(yán)格的血壓控制

8、減少不良事件的發(fā)生,強(qiáng)化降壓較常規(guī)降壓風(fēng)險(xiǎn)減少率（%）,BMJ, 1998, 317(7160):703-713.,P=0.0046,P=0.019,P=0.013,P=0.0092,P=0.0043,,,如何提高糖尿病患者的血壓管理質(zhì)量？,2012中國(guó)糖尿病患者血壓管理專(zhuān)家共識(shí)提出,中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012 ; 8(28):614-618,關(guān)注控制高血糖以外的相關(guān)因素,血糖的控制,降糖策略,,,,多項(xiàng)多中心臨床研究的循

9、證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示血糖控制的基本原則,,2012年我國(guó)糖尿病患者血壓分層管理,,,中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012 ; 8(28):614-618,2,清晨血壓：提升血壓管理質(zhì)量的突破口,清晨是24小時(shí)內(nèi)中血壓最高的時(shí)段,此時(shí)由睡眠轉(zhuǎn)為覺(jué)醒，血壓迅速升高,,血壓最高,,清晨血壓的重要性,,事件高發(fā),,易忽略,,清晨是24小時(shí)中心腦血管事件最高發(fā)的時(shí)段,缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)是其他時(shí)段的4倍，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)比其他時(shí)段增加70%,清晨血壓最容易被忽視,患

10、者就診測(cè)量血壓時(shí)，通常已錯(cuò)過(guò)了清晨時(shí)段,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5.,指南及專(zhuān)家推薦：最佳控制血壓方案是有效控制24小時(shí)血壓，尤其是清晨血壓,最佳控制血壓方案是有效控制24h血壓,清晨血壓達(dá)標(biāo)意味著24h血壓達(dá)標(biāo),優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與清晨血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生1,從臨床實(shí)踐角度出發(fā)，清晨

11、血壓控制在＜135/85mmHg以下，意味著24小時(shí)血壓得到嚴(yán)格控制，如此帶來(lái)的保護(hù)作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基于診室血壓評(píng)估結(jié)果2,1.中國(guó)高血壓指南防治修訂委員會(huì). 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2. Hypertension. 2010;56:765-773.,,,ARB/ACEI,+,CCB,2012ADA糖尿病指南：為使血壓達(dá)標(biāo)一般需聯(lián)用多種藥物(使用≥2種藥物的最大劑量)。,2012中國(guó)糖尿病患者血壓管理專(zhuān)家

12、共識(shí)：ARB/ACEI聯(lián)合CCB治療,糖尿病高血壓患者需聯(lián)合治療,機(jī)制互補(bǔ)，增強(qiáng)降壓療效，減少不良反應(yīng)保護(hù)靶器官有利于改善血管內(nèi)皮功能,,糖尿病患者血壓管理,糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),降壓藥物治療的四項(xiàng)原則,小劑量開(kāi)始,優(yōu)選長(zhǎng)效制劑,聯(lián)合用藥,個(gè)體化原則,共識(shí)對(duì)于降壓藥物選擇的建議,腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI － 基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療糖尿病伴高血壓的基石

13、藥物 － ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而被推薦為糖尿病伴高血壓患者的首選降壓藥物,糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),CCB －長(zhǎng)效CCB 具有可靠的降壓效果和靶器官保護(hù)作用，且對(duì) 糖代謝無(wú)不良影響 －可用作不能耐受ARB/ACEI治療的糖尿病伴高血壓患者 的首選藥物，或在單用ARB/ACEI 治

14、療血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí) 與之聯(lián)合應(yīng)用,糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),共識(shí)對(duì)于降壓藥物選擇的建議,利尿劑 －不推薦將此類(lèi)藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物 －小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑(≤ 25 mg)對(duì)糖代謝的影響甚微，聯(lián)合 應(yīng)用ARB/ACEI+小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑可顯著增進(jìn)降壓效果， 提高血壓達(dá)標(biāo)率，降低低血鉀發(fā)生率,糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),共識(shí)

15、對(duì)于降壓藥物選擇的建議,?-受體阻滯劑 － 不推薦將此類(lèi)藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物 － 對(duì)于存在交感張力增高、心動(dòng)過(guò)速、冠心病和心力衰竭的 患者，可考慮在ARB/ACEI 的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用?-受體阻滯劑 －不推薦將此類(lèi)藥物作為高血壓伴糖代謝異常患者的首選藥物 －對(duì)于應(yīng)用ARB/ACEI、CCB 和利尿劑治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo) 的2型糖尿病患者，可以考慮聯(lián)

16、合應(yīng)用此類(lèi)藥物,糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),共識(shí)對(duì)于降壓藥物選擇的建議,小結(jié),糖尿病血壓管理,注重降壓時(shí)機(jī)、遵循降壓目標(biāo)，進(jìn)行早期管理。,糖尿病患者如何管理血脂,動(dòng)脈粥樣硬化與ASCVD關(guān)系密切,Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-2934.,降低LDL-C作為首要的治療目標(biāo),諸多循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)：嚴(yán)格控制血糖雖

17、然可以顯著減少微血管并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎臟病變等），但卻不能顯著減少大血管并發(fā)癥（如冠心病、腦卒中等）。糖尿病人的大血管病變與脂代謝紊亂，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（即LDL-C）升高密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)外的血脂防治指南均把降低LDL-C作為首要的治療目標(biāo)。,最新權(quán)威血脂指南聚焦ASCVD,2013 IAS全球血脂異常診治建議,2013 ACC降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)膽固醇管理指南,2014 NLA血脂異常管理建議,2014年N

18、ICE血脂管理指南,2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專(zhuān)家共識(shí),權(quán)威指南一致推薦他汀是糖尿病患者降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的首選降脂藥物,J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-60Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356

19、Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88中華心血管病雜志.2014,42(8)：633-636.,眾多指南推薦糖尿病患者積極啟動(dòng)他汀治療，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn),ADA：依據(jù)危險(xiǎn)啟動(dòng)他汀治療（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指南）1,AACE：依據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)他?。绹?guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)指南）2,Canada：他汀推薦至最大可耐受的批準(zhǔn)劑量以達(dá)到LDL-C目標(biāo)值（加拿大指南）3,E

20、ASD：推薦高危和極高危DM患者使用他汀治療（歐洲糖尿病協(xié)會(huì)指南）4,所有下列糖尿病患者，無(wú)論基線(xiàn)血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類(lèi)藥物5：有明確的心血管疾病沒(méi)有心血管疾病，但是年齡超過(guò)40歲并有≥1項(xiàng)CVD危險(xiǎn)因素（早發(fā)性CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂、蛋白尿）,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38 Suppl 1:S1-93.Garbe

21、r AJ, Abrahamson MJ, et al. Endocr Pract. 2013 May-Jun;19(3):536-57.Can J Diabetes. 2013;37(Suppl 1) S1- S212.Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-498.,糖尿病患者應(yīng)積極啟動(dòng)他汀治療，以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)

22、,,心肌梗死或其他急性冠脈綜合征有證據(jù)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ㄈ缧慕g痛）冠脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病其他有證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如：腎動(dòng)脈粥樣硬化、繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈斑塊 管腔狹窄≥50%,,年齡超過(guò)40歲并有≥1項(xiàng)危險(xiǎn)因素（早發(fā)性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂、蛋白尿）2,LDL-C目標(biāo)2：<1.8mmo/L(70mg/dl)

23、,,,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-498.,DYSIS-China：中國(guó)糖尿病患者LDL-C控制整體較差,多中心、橫斷面、非干預(yù)性研究，在全國(guó)22個(gè)省市122家醫(yī)院多個(gè)科室入選25,697例接受降脂治療的患者，依據(jù)中國(guó)成人血脂異常防治指南2007版界定是否達(dá)標(biāo),糖

24、尿病患者LDL-C未達(dá)標(biāo)率（%）,3B研究：中國(guó)糖尿病綜合管理中LDL-C偏弱,3B研究：橫斷面、多中心、觀察性研究，于2010年8月-2011年3月，在全國(guó)104家醫(yī)院（包括1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)醫(yī)院）入選25,817例2型糖尿病患者,未達(dá)標(biāo)率（%）,中國(guó)糖尿病+ASCVD患者他汀應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查：合并ASCVD的患者，他汀使用率低,入選4429例糖尿病合并ASCVD患者，使用問(wèn)卷調(diào)查的方式評(píng)估他汀使用情況,僅44.1%的患者使用他汀,其中7

25、2.3%患者未在確診糖尿病后立即開(kāi)始服用他汀,其中23.1%患者未在確診ASCVD后立即開(kāi)始服用他汀,,,最新的《2015ADA糖尿病診療指南》明確指出：,1、對(duì)40歲以下糖尿病患者：如有危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、超重/肥胖等）、LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L），推薦使用他汀類(lèi)藥物治療。2、對(duì)于40歲以上的糖尿病患者，即便沒(méi)有危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、超重/肥胖等），也推薦使用他汀類(lèi)藥物?！?換句話(huà)說(shuō)，40歲以

26、上的糖尿病患者無(wú)一例外的都應(yīng)接受他汀類(lèi)藥物治療，40歲以下且有其他心血管因素的糖尿病患者也應(yīng)該接受他汀類(lèi)藥物進(jìn)行治療。,糖尿病患者血脂控制目標(biāo),2007版的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》根據(jù)患者合并疾病及危險(xiǎn)因素的輕重及多少，將患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)劃分為極高危、高危、中危和低危四個(gè)層次，不同層次人群對(duì)應(yīng)不同的的血脂控制目標(biāo)值?；颊叩恼w危險(xiǎn)性水平越高，其LDL-C水平要求控制得越低。,糖尿病患者血脂控制目標(biāo),1、極高危人群：一般指患有急性冠脈

27、綜合征（ACS）、冠心病/缺血性卒中合并糖尿病，這類(lèi)人群的LDL-C要控制在2.07mmol/L（80mg/dl）以下。2、高危人群：患有冠心病、缺血性卒中/一過(guò)性腦缺血發(fā)作（TIA）、糖尿病、高血壓合并≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、慢性腎臟?。?～4期CKD），這類(lèi)人群的LDL-C要控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下。,糖尿病患者血脂控制目標(biāo),3、中危人群：患有高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3，這類(lèi)人群的LDL-C要控制在3.37mmol/

28、L（130mg/dl）以下。4、低危人群：無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素＜3，這類(lèi)人群的LDL-C要控制在4.14mmol/L（160mg/dl）以下。,糖尿病患者血脂控制目標(biāo),由此可知，單純糖尿病屬于“高危人群”，糖尿病合并心腦血管疾病屬于“極高危人群”，兩者的血脂控制目標(biāo)不同。2013版的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》對(duì)糖尿病患者提出了更加嚴(yán)格的血脂控制目標(biāo)：總膽固醇（TC）＜4.5mmol/L；甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L；高密度