糖尿病并高血壓

1、糖尿病并高血壓,,主要內(nèi)容,1.IGT,2型糖尿病的高血壓患病率2.糖尿病高血壓形成機(jī)制3.糖尿病伴高血壓的危害4.糖尿病伴高血壓的治療,流行病學(xué),糖尿病3億多人,預(yù)計2030年達(dá)5.5億(全球)糖尿病合并高血壓50%糖尿病合并高血壓人群約1.5億人 近年流行病學(xué)資料匯總,IGT人群高血壓患病率,Stop-NIDDM研究中IGT人群合并高血壓：43.8%（未知者占50%左右）合并脂代謝異常：71.

2、3%（未知者占85%左右）合并高胰島素血癥：70% J.L Chiasson 1998 Diabetes Care,不同高血壓水平在NGT、IGT、DM中的百分比,,糖尿病高血壓的發(fā)病機(jī)制,1型糖尿病高血壓的發(fā)病機(jī)制,1型糖尿病糖尿病腎病發(fā)生率：30%~40%、且多伴有高血壓微量白蛋白尿期就有高血壓的發(fā)生,糖尿病腎病的自然進(jìn)

3、程,2型糖尿病人群高血壓的發(fā)病機(jī)制,高血糖鈉重吸收增加（可使體鈉↑達(dá)10%）AGES與巨噬細(xì)胞結(jié)合↑TNF、IL-1合成和分泌↑血管平滑肌細(xì)胞增值管腔狹窄、收縮性增強(qiáng)，BP↑,糖尿病伴高血壓發(fā)病的有關(guān)因素,高胰島素血癥致高血壓的機(jī)制,肥胖-糖尿病-高血壓,肥胖是糖尿病和高血壓的危險因素肥胖者血壓高于非肥胖者，即使沒有其他心血管因素存在正常人體重每增加1公斤，血壓可升高0.1~0.3mmHg。心排量增加.血壓增高，尤其收縮壓

4、脂肪分布異常（腹型肥胖）影響血壓，因內(nèi)臟脂肪增多，游離脂肪酸釋放增加，高胰島素血癥，促發(fā)高血壓發(fā)生,,以上結(jié)論說明：原發(fā)性高血壓患者的胰島素抵抗與后天性及遺傳性缺陷有關(guān)，抗高血壓藥物治療可以降壓，但是否能糾正胰島素抵抗尚不清楚,,糖尿病伴高血壓的危害,高血壓及其危害,2型糖尿病伴高血壓的危害,DＭ患者44%死亡與高血壓有關(guān)高血壓加速DＭ患者大動脈硬化 DM伴高血壓加重心肌損害（心臟重量，左室厚度，心肌纖維化明顯）增加CVD

5、死亡率：DM伴高血壓與非DＭ高血壓人群比較：CHD發(fā)生危險增4-5倍、DM者SBP160mmHg較對照組死亡率增4倍、DM中50-70%死于CHD、壽命縮短8-10年,Framingham研究根據(jù)高血壓狀況分析的糖尿病發(fā)病率,,,糖尿病合并高血壓,積極控制血壓明顯減少糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率與死亡率減少靶器官的損害，尤其是心、腦梗死、視網(wǎng)膜及腎臟病變,糖尿病合并高血壓的治療,積極??！BP>130/85mmHg列入藥物治療

6、BP>140-159/90-99mmHg與非Dm重度高血壓（BP>180/110MMHg）同等治療,,,血壓控制研究,英國前瞻性糖尿病研究,HOT試驗（高血壓最佳治療臨床研究）,31國家 歷時6年 平均追訪3.8年對象187，906其中DM伴高血壓1501例BP170/1５0 VS 138.5/82.6mmHgCHD危險下降30%血壓再繼續(xù)下降未再收到進(jìn)一步益處，其中DM伴高血壓患者降壓后益處更大,HOT試驗強(qiáng)化

7、降低血壓治療對糖尿病患者的影響,HOT試驗（高血壓最佳治療臨床研究）,糖尿病合并高血壓的治療,注意事項：降壓不升高血糖不升高血脂、尿酸不抑制胰島素分泌,非藥物治療,限制鈉的攝入<6-9g/日戒煙，限制飲酒減肥 　每減1磅體重，SBP下降1mmHg DBP下降0.5mmHg 減輕體重5-10Kg患者中， 80%至少有一個心血管危險因素（高血壓、高膽固醇、低HDL）得到明顯改 善增加力所能

8、及的體力活動,利尿劑,噻嗪類利尿劑具有降低腦卒中、心血管事件、改善腎內(nèi)血流動力學(xué)、延緩糖尿病腎病的發(fā)展、減輕蛋白尿長期利尿劑可減低血容量、降低糖耐量，升高總膽固醇和甘油三酯、尿酸水平大劑量噻嗪類利尿劑可引起低血鉀、低血鎂、室性心律紊亂和猝死,利尿劑,噻嗪類利尿劑的副反應(yīng)： 抑制胰島素分泌（低血鉀），血糖升高 血脂惡化、升高尿酸 有誘發(fā)高滲性非酮癥性昏迷的可能,利尿劑,吲達(dá)帕胺－－非噻嗪類利尿劑

9、 利尿兼有CA2+拮抗作用 降壓溫和 心臟保護(hù) 對糖、脂代謝無不利影響,?受體阻滯劑,有效降壓 對糖、脂代謝，電解質(zhì)等無不良反應(yīng),改善胰島素敏感性哌唑嗪短期耐藥壓寧定需靜脈給藥，可用于高血壓急癥,?受體阻滯劑,哌唑嗪、特拉唑嗪、doxazosin選擇性阻斷突觸后?腎上腺能受體，使血管擴(kuò)張，降低外周阻力第一劑宜在睡前服，以防直立性低血壓，眩暈

10、這類藥可以提高胰島素敏感性，對防治高血糖有利，還可降低總膽固醇和提高高密度脂蛋白膽固醇,β 受體阻滯劑,2受體 1.興奮 促使肌糖原分解 　阻斷 　　 使肌糖原分解↓ 低血糖不易恢復(fù) 反而誘發(fā)

11、血壓↑ 2.長期應(yīng)用 （1）可降低胰島素敏感性 （2）增加肝糖輸出 小劑量選擇性β1，不導(dǎo)致上訴不良反應(yīng)，安全性好,β 受體阻滯劑,抑制胰島素分泌 注意;掩蓋低血糖癥狀 1）使用外源性胰島

12、素時，對BG升高延遲低血糖恢復(fù) 的作用可忽略，但應(yīng)嚴(yán)密防止低 減少周圍組織血流，加重間歇性跛行 血糖血脂升高 2）選擇性 β１受體阻滯劑副反應(yīng)輕支氣管痙攣,鈣通道拮抗劑（CCBs）,偏向于應(yīng)用非雙氫類砒啶鈣拮抗劑，而且以長效鈣拮抗劑為好氨氯地平、地爾硫卓、非洛地平、尼

13、卡地平、尼索地平、尼群地平、長效硝苯地平、維拉帕米等,CCBs類,適用于高血壓、心絞痛、心律失常，降低周圍血管阻力，減少腦卒中和所有心血管事件，可保護(hù)腎功能，減少蛋白尿，適用于糖尿病腎病可單獨用，也可與ACEI合用以穩(wěn)定腎功能副作用：頭痛、面頰潮紅，下肢浮腫,CCBs類,抑制胰島素分泌？（降低細(xì)胞內(nèi)Ca）改善胰島素抵抗？

14、 對血糖影響不同病人各異,ACEI／ ARBs類：降壓作用機(jī)制－阻斷ＲＡＳ,ACEI,有效的降低腎小球內(nèi)高壓降低系統(tǒng)高血壓→降低球內(nèi)高壓（間接作用）擴(kuò)張出球小動脈>擴(kuò)張入球小動脈→降低球內(nèi) 高血壓（直接作用）,ACEI,除阻斷RAS降低循環(huán)血壓外能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能增加胰島素敏感性對糖、脂肪等代謝無不良影響不會導(dǎo)致鈉潴留，若與噻嗪類

15、利尿劑合用，降壓作用更為明顯,ARBs,作用與ACEI相似，與利尿劑合用可加強(qiáng)降壓效果，減少心衰、腎衰和蛋白尿，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，但不引起干咳。,ACEI或ARBs的應(yīng)用-防治糖尿病腎病,從微量白蛋白出現(xiàn)即開始應(yīng)用用藥目的： 降低系統(tǒng)高血壓 腎小球內(nèi)高壓 減少尿蛋白 延緩腎損害進(jìn)展,ACEI合理應(yīng)用,從小劑量開始逐漸加量，老年患者尤需如此SCr>265umol/L(3mg/dl)不用此藥，但是

16、透析病人可以應(yīng)用注意副作用（咳嗽、高血鉀、Scr增高）,ACEI合理應(yīng)用,腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)Scr升高Scr升高的兩種情況Scr升高幅度50%,或>1.5mg/dl，且兩周末能恢復(fù)　——前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期療效好 　 后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血,降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響,降壓藥物選擇的建議（ＪＮＣ６）,并發(fā)下列疾病

17、 無禁忌必須用的藥物并發(fā)糖尿病蛋白尿 ACEI并心衰 ACEI、利尿劑單純收縮壓高（老年病人） 利尿劑、CCB長效心梗

18、 阻滯劑 ACEI（有心臟收縮功能不良）,DM伴高血壓治療的首選藥物---ACEI、 ARBs,降壓同時對血糖、血脂均有益處， 改善胰島素敏感性腎臟保護(hù) 數(shù)個大樣本的前瞻性研究結(jié)果證實：可預(yù)防、減少蛋白尿及減緩腎功能減退速度心臟保護(hù),小結(jié),糖尿病伴高血壓患病率高，達(dá)50%糖尿病伴高血壓

19、發(fā)病機(jī)制主要是高血糖、胰島素抵抗、 RAS激活、肥胖等危害：損害靶器官，尤其是心、腦及腎臟病變，增加心血管事件的發(fā)生率與死亡率積極、嚴(yán)格控制血壓，可減少并發(fā)癥及死亡率,,,謝謝！,ACEI的治療作用機(jī)制（二）,——改善腎小球濾過膜選擇通透性 AII能改變腎小球濾過率膜孔徑屏障，增大大孔物質(zhì)通透性 AII阻斷了AII生成，故能減少蛋白尿、尤其大分子蛋白濾過,,ACEI的治療作用機(jī)制（三）,——減少腎小球內(nèi)

20、細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）蓄積AII刺激腎小球細(xì)胞增多 ECM產(chǎn)生AII刺激纖維溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成→纖戎酶原激活劑tPA被抑制→纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少→ECM降解減少 ACEI阻斷了AII的上述作用，減少ECM蓄積,AT1R、AT2R分布,,ATII受體拮抗劑,腎內(nèi)ATII約有20~30%是由ACE途徑產(chǎn)生，ATII受體拮抗劑可阻斷ACE途徑生成的ATII,故對腎臟ATII阻斷作用ATII受

21、體拮抗劑由于ACEI，故保護(hù)腎臟ATII受體拮抗劑比ACEI有益。降血壓、腎血流動力學(xué)和蛋白尿的減少方面ATII受體拮抗劑的作用與ACEI相似對有高血壓的Dm腎病者微量蛋白尿減少24%對有高血壓的Dm腎病者微量蛋白尿減少24%對高血壓的非Dm腎病者微量蛋白尿減少50%不咳嗽,AT1RA比ACEI可能有如下優(yōu)點：,1、無刺激咳嗽副作用2.療效不受AII非ACE催化生成的影響3.療效不受ACE基因多態(tài)性影響在對腎臟作用上可能

22、有如下不同：1、對腎小球濾過率影響較輕2.對血鉀影響較輕,1988年-1997年年終末期腎病的發(fā)生率,糖尿病腎病的進(jìn)展速率,無糖尿病腎病的NIDDM病人的存活率,,鈣離子通過Ca2+-H+交換體（又名鈣泵或Ca2+- ATP酶）與細(xì)胞膜NA+-H+反轉(zhuǎn)運體結(jié)合 而使后者清除細(xì)胞內(nèi)氫質(zhì)子（ H+ ）， Ca2+-H+ 交換減少而Na2+-H+交換增加，對血管加壓物反應(yīng)增加，引起血管收縮 胰島素抵抗者胰島素不能使血小板Ca2+濃度降低

23、，不能阻止血小板聚集，也為動脈粥樣硬化形成創(chuàng)造條件,糖尿病腎病的防治,——控制高血壓從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療靶目標(biāo)值如下： 無腎損害時 控制達(dá)130/80（85）mmHg 尿蛋白1.0g/d時 控制達(dá)125/75mmHg,合理應(yīng)用ACEI藥物,腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)Scr升高 Scr升高的兩種情況： 最初2月Scr升高30%或50%——前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期療效好

24、 后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血,合理應(yīng)用ACEI藥物,腎缺血的常見病因：過度利尿，腹瀉嘔吐→脫水腎病綜合征→有效血容量不足嚴(yán)重左心衰→心搏出量減少非甾類消炎藥→入球小動脈收縮腎動脈粥樣硬化→腎血流灌注減少,合理應(yīng)用ACEI藥物,合理應(yīng)用ACEI藥物,,糖尿病患者ACEI加CCB合用合理性體現(xiàn),更有利于改善血管內(nèi)皮功能減少內(nèi)皮素-1合成和分泌，并抑制其縮血管作用可發(fā)揮更強(qiáng)的抗動脈粥樣硬化作用第三代CCB具有一定的

25、改善胰島素敏感性，減少胰島素抵抗的作用，而ACEI可增加胰島素敏感性，合用后有利于血糖的控制在降低尿蛋白方面明顯優(yōu)先于分別單用，更有利于對腎功能的保護(hù)ACEI有擴(kuò)張靜脈作用，可抵消CCB擴(kuò)張動脈所致回流受阻，減輕踝部水腫,降壓藥物選擇的建議,并發(fā)下列疾病 對伴隨癥起不良作用的藥物支氣管痙攣

26、 阻滯劑抑郁 阻滯劑、可樂定、利血平心傳導(dǎo)阻滯 阻滯劑、CCB（非DHP）糖尿病I、II型 阻滯劑、大劑量利尿劑高

27、血脂 阻滯劑、大劑量利尿劑通風(fēng) 利尿劑I或Ii心臟傳導(dǎo)阻滯 阻滯劑、非DHP類CCB心衰

28、 阻滯劑、CCB肝病 柳芐心安、甲基多巴,強(qiáng)化治療與常規(guī)治療的花費比較,DM伴高血壓治療的首選藥物---ACEI、 ARBs,降壓同時對血糖、血脂均有益處， 改善胰島素敏感性腎臟保護(hù) 數(shù)個大樣本的前瞻性研究結(jié)果證實：可預(yù)防、減少蛋白尿及減緩腎功能

29、減退速度心臟保護(hù),血管緊張素II的作用,A-II誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞生長,鈣與胰島素抵抗,糖尿病、肥胖和高血壓均可有細(xì)胞內(nèi)離子鈣濃度增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子增高可致血管反應(yīng)性增強(qiáng)，而胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運下降，細(xì)胞內(nèi)酸堿度升高，血壓升高，并與糖負(fù)荷后胰島素反應(yīng)相關(guān)細(xì)胞偏堿可致血管平滑肌細(xì)胞肥大，血管壁中膜增厚，周圍血管阻力。,血管緊張素II對腎臟局部的作用,收縮全身及腎臟血管，升高血壓增加腎小球囊內(nèi)壓及其通透性系膜細(xì)胞收縮致