喉癌合并糖尿病高血壓的護(hù)理

1、喉癌合并糖尿病高血壓患者的護(hù)理,時 間： 主講人：尤 甜 地 點：示教室 參加人員簽到：,喉癌相關(guān)專業(yè)知識,喉癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種

2、。原發(fā)性喉癌指原發(fā)部位在喉部的腫瘤，以鱗狀細(xì)胞癌最為常見。繼發(fā)性喉癌指來自其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至喉部，較為少見。喉癌癥狀主要為聲嘶、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。高危人群應(yīng)當(dāng)注意戒煙，適當(dāng)飲酒，做好預(yù)防工作。早期發(fā)現(xiàn)，早期診療對于減輕喉癌的危害非常重要，一方面可提高患者術(shù)后生存率，另外有可能盡量保留喉的發(fā)音功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。,,病因,1.吸煙; 2.飲酒;3.空氣污染;4.病毒感染;5.癌前期病變;6.性激

3、素；7.微量元素缺乏；8.放射線。,喉癌的發(fā)生目前尚無確切病因，可能是多種因素共同作用導(dǎo)致，主要有以下方面。,1.吸煙 吸煙與呼吸道腫瘤關(guān)系非常密切。多數(shù)喉癌患者都有長期大量吸煙史，喉癌的發(fā)生率與每日吸煙量及總的吸煙時間成正比。另外，不可忽視被動吸煙，也可能致癌。吸煙時煙草燃燒可產(chǎn)生煙焦油，其中的苯丙芘有致癌作用，可致黏膜水腫、充血、上皮增生及鱗狀化生，使纖毛運動停止，從而致癌。2.飲酒 據(jù)調(diào)查，飲酒者患

4、喉癌的危險性比非飲酒者高1.5～4.4倍，尤其是聲門上型喉癌與飲酒關(guān)系密切。吸煙與飲酒在致癌方面有協(xié)同作用。,,3.空氣污染 工業(yè)產(chǎn)生的粉塵、二氧化硫、鉻、砷等長期吸入可能導(dǎo)致呼吸道腫瘤?？諝馕廴緡?yán)重的城市喉癌發(fā)生率高，城市居民高于農(nóng)村居民。4.職業(yè)因素 長期接觸有毒化學(xué)物質(zhì)，如芥子氣、石棉、鎳等。5.病毒感染 人乳頭狀瘤病毒（HPV）可引起喉乳頭狀瘤，目前認(rèn)為是喉癌的癌前病變。,,6.性激素

5、 喉是第二性征器管，認(rèn)為是性激素的靶器管。喉癌患者男性明顯多于女性。臨床研究發(fā)現(xiàn)喉癌患者睪酮水平高于正常人，雌激素降低；切除腫瘤后睪酮水平明顯下降。7.微量元素缺乏 某些微量元素是體內(nèi)一些酶的重要組成部分，缺乏可能會導(dǎo)致酶的結(jié)構(gòu)和功能改變，影響細(xì)胞分裂生長，發(fā)生基因突變。8.放射線 長期放射性核素，如鐳、鈾、氡等接觸可引起惡性腫瘤。,喉癌癥狀主要為聲嘶、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。不同原發(fā)部

6、位癥狀出現(xiàn)順序可不同。 1.聲門上型喉癌 分 2.聲門型喉癌 類 3.聲門下型喉癌 4.跨聲門型喉癌,,聲 門 上 型,聲 門 型,聲 門 下 型,1.聲門上型喉癌 多原發(fā)于

7、會厭舌面根部。早期無任何癥狀，甚至腫瘤發(fā)展至相當(dāng)程度時，僅有輕微或非特異的感覺，如咽癢、異物感、吞咽不適感等，往往在腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時才引起警覺。該型腫瘤分化差，發(fā)展快，出現(xiàn)深層浸潤時可有咽痛，向耳部放射。如腫瘤侵犯勺狀軟骨、聲門旁或喉返神經(jīng)可引起聲嘶。晚期患者會出現(xiàn)呼吸及咽下困難、咳嗽、痰中帶血、咳血等。因此，中年以上患者，出現(xiàn)咽喉部持續(xù)不適者，應(yīng)重視，及時檢查以及早發(fā)現(xiàn)腫瘤并治療。,分化差發(fā)展快轉(zhuǎn)移早,2.聲門型喉癌

8、 由于原發(fā)部位為聲帶，早期癥狀為聲音的改變，如發(fā)音易疲倦，無力，易被認(rèn)為是“咽喉炎”，因此40歲以上，聲嘶超過2周者，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)行喉鏡檢查。隨著腫瘤的進(jìn)展，可出現(xiàn)聲嘶加重甚至失聲，腫瘤體積增大可致呼吸困難。晚期隨著腫瘤向聲門上區(qū)或下區(qū)發(fā)展，可伴有放射性耳痛、呼吸困難、吞咽困難、咳痰困難及口臭等。最后可因大出血、吸入性肺炎或惡病質(zhì)死亡。該型一般不易發(fā)生轉(zhuǎn)移，但腫瘤突破聲門區(qū)則很快出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。,分化好發(fā)展慢轉(zhuǎn)移晚,3.聲門下型喉癌

9、 該型少見，原發(fā)部位位于聲帶平面以下，環(huán)狀軟骨下緣以上。因位置隱蔽，早期癥狀不明顯，易誤診。在腫瘤發(fā)展到相當(dāng)程度時可出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳血等。聲門下區(qū)堵塞可出現(xiàn)呼吸困難。當(dāng)腫瘤侵犯聲帶則出現(xiàn)聲嘶。對于不明原因吸入性呼吸困難、咳血者，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查聲門下區(qū)及氣管。,介于上兩型之間,4.跨聲門型喉癌 指原發(fā)于喉室，跨越聲門上區(qū)及聲門區(qū)的喉癌。早期不易發(fā)現(xiàn)，腫瘤發(fā)展慢，從首發(fā)癥狀出現(xiàn)到明確診斷需要六個月以上。,發(fā)展慢病程長

10、,檢查,1.頸部查體 包括對喉外形和頸淋巴結(jié)的望診和觸診。觀察喉體是否增大，對頸淋巴結(jié)觸診，應(yīng)按頸部淋巴結(jié)的分布規(guī)律，從上到下，從前向后逐步檢查，弄清腫大淋巴結(jié)的部位及大小。2.喉鏡檢查（1）間接喉鏡檢查 最為簡便易行的方式，在門診可完成。檢查時需要看清喉的各部分。因患者配合問題，有時不能檢查清楚喉部各結(jié)構(gòu)，需要進(jìn)一步選擇其他檢查如纖維喉鏡。（2）直接喉鏡檢查 對于間接喉鏡下取活檢困難者，可采取該檢

11、查方式，但患者痛苦較大。（3）纖維喉鏡檢查 纖維喉鏡鏡體纖細(xì)、柔軟、可彎曲，光亮強，有一定的放大功能，并具備取活檢的功能，有利于看清喉腔及臨近結(jié)構(gòu)的全貌，利于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤并取活檢。（4）頻閃喉鏡檢查 通過動態(tài)觀察聲帶振動情況，能夠早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。,3.影像學(xué)檢查 通過X線片、CT及磁共振檢查，能夠確定喉癌侵犯周圍組織器管的情況及轉(zhuǎn)移情況。通過淺表超聲影像檢查，可觀察轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及與周圍組織的關(guān)系。4.

12、活檢 活體組織病理學(xué)檢查是喉癌確診的主要依據(jù)。標(biāo)本的采集可以在喉鏡下完成，注意應(yīng)當(dāng)鉗取腫瘤的中心部位，不要在潰瘍面上取，因該處有壞死組織。有些需要反復(fù)多次活檢才能證實。活檢不宜過大過深，以免引起出血。,診斷方法,1、纖維喉鏡：是臨床最直接、最重要 的診斷手段之一。2、喉部CT：能增加喉癌的診斷準(zhǔn)確性 及明確手術(shù)方式及范圍。3、病理活檢：是確診喉癌的金標(biāo)準(zhǔn)。4、彩超：能增加喉癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

13、 診斷的準(zhǔn)確率。5、其它檢查：排除有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,鑒別診斷,喉結(jié)核：聲嘶為主，喉痛劇烈，粘膜蒼白水腫， 有淺潰瘍、多有肺結(jié)核?；顧z可證實。,喉梅毒：聲嘶粗而有力，喉痛較輕，病于喉前部， 粘膜紅腫，有深潰瘍，血清反應(yīng)陽性。,,喉乳頭狀瘤：兒童好發(fā)，病程長，叢狀多發(fā)性生 長， 聲門運動好，活檢確診。,聲帶息肉和結(jié)

14、節(jié)：表面光滑，基底無浸潤，小結(jié) 兩側(cè)對稱。,治療,目前喉癌的治療包括手術(shù)治療、放射治療、化療及生物治療等，有時多種方式聯(lián)合治療，使喉癌5年生存率得以提高，最大限度的保留了患者喉的發(fā)聲功能，提高了患者的生活質(zhì)量。,1.手術(shù)治療 在組織胚胎學(xué)上，喉的左、右兩側(cè)獨立發(fā)育，聲門上、聲門及聲門下是來自不同的原基；左右淋巴引流互不相通，聲門上、聲門和聲門下淋巴引流各自獨立

15、，為喉的手術(shù)治療尤其是部分切除術(shù)提供了依據(jù)。根據(jù)癌腫部位的不同，可采用不同的術(shù)式。（1）支撐喉鏡下切除術(shù) 適用于喉原位癌或較輕的浸潤性病變。目前喉激光手術(shù)和等離子手術(shù)開展逐漸推廣，具有微創(chuàng)、出血少、腫瘤播散率低、保留發(fā)聲功能良好等優(yōu)點。主要適合較早期病例。（2）喉部分切除術(shù) 包括喉裂開、聲帶切除術(shù)；額側(cè)部分喉切除術(shù)；垂直半喉切除術(shù)；還有一些相應(yīng)的術(shù)式改良，根據(jù)聲門癌侵犯范圍選擇。（3）聲門上喉切除術(shù) 

16、適用于聲門上癌。（4）全喉切除術(shù) 適用于晚期喉癌。,2.放射治療 60鈷和線性加速器是目前放射治療的主要手段。對于早期喉癌，放療治愈率與5年生存率與手術(shù)治療效果相當(dāng)。缺點是治療周期長，可能出現(xiàn)味覺、嗅覺喪失及口干等癥狀。3.手術(shù)與放射治療聯(lián)合療法 指手術(shù)加術(shù)前或術(shù)后的放射治療，可將手術(shù)治療的5年生存率提高10%～20%。4.化學(xué)療法 按作用分為誘導(dǎo)化療，輔助化療，姑息性化療等

17、。誘導(dǎo)化療即手術(shù)或放療前給藥，此時腫瘤血供豐富，有利于藥物發(fā)揮作用。輔助化療指手術(shù)或放療后加用化療，以殺滅可能殘存的腫瘤細(xì)胞。姑息性化療指復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移的患者，無法手術(shù)，采用姑息性的治療。,,5.生物治療 雖目前有部分報道，但多數(shù)生物治療處于實驗階段，療效未肯定。包括重組細(xì)胞因子、過繼轉(zhuǎn)移的免疫細(xì)胞、單克隆抗體、腫瘤分子疫苗等。,預(yù)后,早期喉癌適當(dāng)治療后5年生存率高于90%。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的主要因素。 轉(zhuǎn)移

18、淋巴結(jié)數(shù)量越多，體積越大，5年生存率越低。腫瘤分化程度越低，轉(zhuǎn)移發(fā)生率越高。,預(yù)防,1.禁煙，適當(dāng)控制飲酒。2.加強環(huán)保意識，控制環(huán)境污染。3.早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。對于聲嘶超過2周及有異物感者，應(yīng)及時行喉部檢查。,高血壓相關(guān)專業(yè)知識,高血壓是指以體循環(huán)動脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓≥90毫米汞柱），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。 高血壓是最常見的慢

19、性病，也是心腦血管病最主要的危險因素。正常人的血壓隨內(nèi)外環(huán)境變化在一定范圍內(nèi)波動。在整體人群，血壓水平隨年齡逐漸升高，以收縮壓更為明顯，但50歲后舒張壓呈現(xiàn)下降趨勢，脈壓也隨之加大。近年來，人們對心血管病多重危險因素的作用以及心、腦、腎靶器官保護(hù)的認(rèn)識不斷深入，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)也在不斷調(diào)整，目前認(rèn)為同一血壓水平的患者發(fā)生心血管病的危險不同，因此有了血壓分層的概念，即發(fā)生心血管病危險度不同的患者，適宜血壓水平應(yīng)有不同。血壓值和危險因素評估

20、是診斷和制定高血壓治療方案的主要依據(jù)，不同患者高血壓管理的目標(biāo)不同，醫(yī)生面對患者時在參考標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)其具體情況判斷該患者最合適的血壓范圍，采用針對性的治療措施。在改善生活方式的基礎(chǔ)上，推薦使用24小時長效降壓藥物控制血壓。除評估診室血壓外，患者還應(yīng)注意家庭清晨血壓的監(jiān)測和管理，以控制血壓，降低心腦血管事件的發(fā)生率。,病因,1.遺傳因素 大約60%的半數(shù)高血壓患者有家族史。目前認(rèn)為是多基因遺傳所致，30%～50%的高血壓患者

21、有遺傳背景。2.精神和環(huán)境因素 長期的精神緊張、激動、焦慮，受噪聲或不良視覺刺激等因素也會引起高血壓的發(fā)生。3.年齡因素 發(fā)病率有隨著年齡增長而增高的趨勢，40歲以上者發(fā)病率高。4.生活習(xí)慣因素 膳食結(jié)構(gòu)不合理，如過多的鈉鹽、低鉀飲食、大量飲酒、攝入過多的飽和脂肪酸均可使血壓升高。吸煙可加速動脈粥樣硬化的過程，為高血壓的危險因素。,5.藥物的影響避孕藥、激素、消炎止痛藥等均可影響血壓。6.其他疾病的影響

22、肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、甲狀腺疾病、腎動脈狹窄、腎臟實質(zhì)損害、腎上腺占位性病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。,分類,臨床上高血壓可分為兩類：1.原發(fā)性高血壓是一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)而病因尚未明確的獨立疾病，占所有高血壓患者的90%以上。2.繼發(fā)性高血壓又稱為癥狀性高血壓，在這類疾病中病因明確，高血壓僅是該種疾病的臨床表現(xiàn)之一，血壓可暫時性或持久性升高。,臨床表現(xiàn),高血壓的癥狀因人而異。早期可能無癥狀

23、或癥狀不明顯，常見的是頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等。僅僅會在勞累、精神緊張、情緒波動后發(fā)生血壓升高，并在休息后恢復(fù)正常。隨著病程延長，血壓明顯的持續(xù)升高，逐漸會出現(xiàn)各種癥狀。此時被稱為緩進(jìn)型高血壓病。緩進(jìn)型高血壓病常見的臨床癥狀有頭痛、頭暈、注意力不集中、記憶力減退、肢體麻木、夜尿增多、心悸、胸悶、乏力等。高血壓的癥狀與血壓水平有一定關(guān)聯(lián)，多數(shù)癥狀在緊張或勞累后可加重，清晨活動后血壓可迅速升高，出現(xiàn)清晨高血壓，導(dǎo)致心腦血管事件多發(fā)

24、生在清晨。 當(dāng)血壓突然升高到一定程度時甚至?xí)霈F(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、心悸、眩暈等癥狀，嚴(yán)重時會發(fā)生神志不清、抽搐，這就屬于急進(jìn)型高血壓和高血壓危重癥，多會在短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎等器官的損害和病變，如中風(fēng)、心梗、腎衰等。癥狀與血壓升高的水平并無一致的關(guān)系。 繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)主要是有關(guān)原發(fā)病的癥狀和體征，高血壓僅是其癥狀之一。繼發(fā)性高血壓患者的血壓升高可具有其自身特點，如主動脈縮窄所致的高血壓可僅限于上肢；嗜鉻細(xì)胞

25、瘤引起的血壓增高呈陣發(fā)性。,檢查,1.體格檢查（1）正確測量血壓。由于血壓有波動性，且情緒激動、體力活動時會引起一時性的血壓升高，因此應(yīng)至少2次在非同日靜息狀態(tài)下測得血壓升高時方可診斷高血壓，而血壓值應(yīng)以連續(xù)測量3次的平均值計。仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況（2）測量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍。（3）檢查四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征，聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音。（4）觀察有無庫欣病

26、面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫。（5）全面的心肺檢查。（6）全面詳細(xì)了解患者病史。,,2.實驗室檢查可幫助判斷高血壓的病因及靶器官功能狀態(tài)。常規(guī)檢查項目有血常規(guī)、尿常規(guī)（包括蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）、腎功能、血糖、血脂、血鉀、超聲心動圖、心電圖、胸部X線、眼底、動態(tài)血壓監(jiān)測等?？筛鶕?jù)需要和條件進(jìn)一步檢查眼底以及頸動脈超聲等。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測有助于判斷血壓升高的嚴(yán)重程度，了解血壓晝夜節(jié)律，監(jiān)測清晨血壓

27、，指導(dǎo)降壓治療以及評價降壓藥物療效。,目前國內(nèi)高血壓的診斷采用2005年中國高血壓治療指南建議的標(biāo)準(zhǔn)：,,如患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)：,鑒別診斷,初診高血壓應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓。常見有腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓等，大多數(shù)繼發(fā)性高血壓可通過原發(fā)病的治療或手術(shù)得到改善。,治療,（一）原發(fā)性

28、高血壓的治療1.治療目的及原則 高血壓治療的主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，降壓治療的最終目的是最大限度地減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。降壓治療應(yīng)該確立血壓控制目標(biāo)值。另一方面，高血壓常常與其他心、腦血管病的危險因素合并存在，例如高膽固醇血癥、肥胖、糖尿病等，協(xié)同加重心血管疾病危險，治療措施應(yīng)該是綜合性的。不同人群的降壓目標(biāo)不同，一般患者的降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下，對合并糖尿病或腎病等高?；颊?，應(yīng)酌情降至更低

29、。對所有患者，不管其他時段的血壓是否高于正常值，均應(yīng)注意清晨血壓的監(jiān)測，有研究顯示半數(shù)以上診室血壓達(dá)標(biāo)的患者，其清晨血壓并未達(dá)標(biāo)。（1）改善生活行為 ①減輕并控制體重。②減少鈉鹽攝入。③補充鈣和鉀鹽。④減少脂肪攝入。⑤增加運動。⑥戒煙、限制飲酒。⑦減輕精神壓力，保持心理平衡。（2）血壓控制標(biāo)準(zhǔn)個體化 由于病因不同，高血壓發(fā)病機制不盡相同，臨床用藥分別對待，選擇最合適藥物和劑量，以獲得最佳療效。（3）多重心血管危

30、險因素協(xié)同控制 降壓治療后盡管血壓控制在正常范圍，血壓升高以外的多種危險因素依然對預(yù)后產(chǎn)生重要影響。,,2.降壓藥物治療 對檢出的高血壓患者，應(yīng)使用推薦的起始與維持治療的降壓藥物，特別是每日給藥1次能控制24小時并達(dá)標(biāo)的藥物，具體應(yīng)遵循4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥及個體化。（1）降壓藥物種類 ①利尿藥。②β受體阻滯劑。③鈣通道阻滯劑。④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。⑤血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。

31、應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、靶器官損害及合并臨床疾病的情況，選擇單一用藥或聯(lián)合用藥。選擇降壓藥物的原則如下：1）使用半衰期24小時以及以上、每日一次服藥能夠控制24小時的血壓藥物，如氨氯地平等，避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳；2）使用安全、可長期堅持并能夠控制每一個24小時血壓的藥物，提高患者的治療依從性；3）使用心腦獲益臨床試驗證據(jù)充分并可真正降低長期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質(zhì)量

32、。,,（2）治療方案  大多數(shù)無并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨或者聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。治療應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增劑量。臨床實際使用時，患者心血管危險因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、降壓療效、不良反應(yīng)等，都會影響降壓藥的選擇。2級高血壓患者在開始時就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療。,,（二）繼發(fā)性高血壓的治療 主要是針對原發(fā)病的治療，如嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓，腫瘤切除后血壓可降至正常；腎血管性高

33、血壓可通過介入治療擴(kuò)張腎動脈。對原發(fā)病不能手術(shù)根治或術(shù)后血壓仍高者，除采用其他針對病因的治療外，還應(yīng)選用適當(dāng)?shù)慕祲核幬镞M(jìn)行降壓治療。,預(yù)防,高血壓是一種可防可控的疾病，對血壓130～139/85～89mmHg正常高值階段、超重/肥胖、長期高鹽飲食、過量飲酒者應(yīng)進(jìn)行重點干預(yù)，定期健康體檢，積極控制危險因素。針對高血壓患者，應(yīng)定期隨訪和測量血壓，尤其注意清晨血壓的管理，積極治療高血壓（藥物治療與生活方式干預(yù)并舉），減緩靶器官損害，預(yù)防心腦

34、腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率。,糖尿病相關(guān)專業(yè)知識,糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時長期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。,病因,1．遺傳因素 1型或2型糖尿病均存在明顯的遺傳異質(zhì)性。糖尿病存在家族發(fā)病傾向，1/4～1/2患者有糖尿病家族史。臨床上至少有60種以上的遺傳綜合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有

35、多個DNA位點參與發(fā)病，其中以HLA抗原基因中DQ位點多態(tài)性關(guān)系最為密切。在2型糖尿病已發(fā)現(xiàn)多種明確的基因突變，如胰島素基因、胰島素受體基因、葡萄糖激酶基因、線粒體基因等。2．環(huán)境因素 進(jìn)食過多，體力活動減少導(dǎo)致的肥胖是2型糖尿病最主要的環(huán)境因素，使具有2型糖尿病遺傳易感性的個體容易發(fā)病。1型糖尿病患者存在免疫系統(tǒng)異常，在某些病毒如柯薩奇病毒，風(fēng)疹病毒，腮腺病毒等感染后導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，破壞胰島素β細(xì)胞。,臨床表現(xiàn),1．多飲、

36、多尿、多食和消瘦嚴(yán)重高血糖時出現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀，多見于1型糖尿病。發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒時“三多一少”癥狀更為明顯。2．疲乏無力，肥胖多見于2型糖尿病。2型糖尿病發(fā)病前常有肥胖，若得不到及時診斷，體重會逐漸下降。,檢查,1．血糖 是診斷糖尿病的惟一標(biāo)準(zhǔn)。有明顯“三多一少”癥狀者，只要一次異常血糖值即可診斷。無癥狀者診斷糖尿病需要兩次異常血糖值?？梢烧咝枳?5g葡萄糖耐量試驗。2．尿糖 常為陽性。血糖濃度超過腎

37、糖閾（160～180毫克/分升）時尿糖陽性。腎糖閾增高時即使血糖達(dá)到糖尿病診斷可呈陰性。因此，尿糖測定不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。3．尿酮體 酮癥或酮癥酸中毒時尿酮體陽性。4．糖基化血紅蛋白（HbA1c） 是葡萄糖與血紅蛋白非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，反應(yīng)不可逆，HbA1c水平穩(wěn)定，可反映取血前2個月的平均血糖水平。是判斷血糖控制狀態(tài)最有價值的指標(biāo)。5．糖化血清蛋白是血糖與血清白蛋白非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，反映取血前1～3周的平均

38、血糖水平。,1. OGTT應(yīng)在無攝入任何熱量8小時后，清晨空腹進(jìn)行，口服溶于250~300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g或標(biāo)準(zhǔn)饅頭2兩，如用1分子水葡萄糖則為82.5g。兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g。糖水在5分鐘之內(nèi)服完。2. 從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后半小時、1小時、2小時、3小時分別在前臂采血測血糖。3. 試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床。4. 血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢

39、。5. 試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g。,,6．血清胰島素和C肽水平 反映胰島β細(xì)胞的儲備功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰島素正?；蛟龈撸S著病情的發(fā)展，胰島功能逐漸減退，胰島素分泌能力下降。7．血脂 糖尿病患者常見血脂異常，在血糖控制不良時尤為明顯。表現(xiàn)為甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高。高密度脂蛋白膽固醇水平降低。8．免疫指標(biāo) 胰島細(xì)胞抗體（ICA），胰島素自身抗體

40、（IAA）和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體是1型糖尿病體液免疫異常的三項重要指標(biāo)，其中以GAD抗體陽性率高，持續(xù)時間長，對1型糖尿病的診斷價值大。在1型糖尿病的一級親屬中也有一定的陽性率，有預(yù)測1型糖尿病的意義。9．尿白蛋白排泄量，放免或酶聯(lián)方法可靈敏地檢出尿白蛋白排出量，早期糖尿病腎病尿白蛋白輕度升高。,診斷,糖尿病的診斷一般不難，空腹血糖大于或等于6.1毫摩爾/升，和/或餐后兩小時血糖大于或等于11.1毫摩爾/升即可確診。診斷糖尿病

41、后要進(jìn)行分型：1．1型糖尿病 發(fā)病年齡輕，大多<30歲，起病突然，多飲多尿多食消瘦癥狀明顯，血糖水平高，不少患者以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀，血清胰島素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗體可呈陽性。單用口服藥無效，需用胰島素治療。2．2型糖尿病 常見于中老年人，肥胖者發(fā)病率高，?？砂橛懈哐獕?，血脂異常、動脈硬化等疾病。起病隱襲，早期無任何癥狀，或僅有輕度乏力、口渴，血糖增高不明顯者需做糖耐量試驗才能確診。血清

42、胰島素水平早期正?；蛟龈撸砥诘拖?。,鑒別診斷,1．肝臟疾病 肝硬化患者常有糖代謝異常，典型者空腹血糖正?；蚱停秃笱茄杆偕仙?。病程長者空腹血糖也可升高。2．慢性腎功能不全 可出現(xiàn)輕度糖代謝異常。3．應(yīng)激狀態(tài) 許多應(yīng)激狀態(tài)如心、腦血管意外，急性感染、創(chuàng)傷，外科手術(shù)都可能導(dǎo)致血糖一過性升高，應(yīng)激因素消除后1～2周可恢復(fù)。4．多種內(nèi)分泌疾病 如肢端肥大癥，庫欣綜合征、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤，胰升糖素瘤可引

43、起繼發(fā)性糖尿病，除血糖升高外，尚有其他特征性表現(xiàn)，不難鑒別。,治療,目前尚無根治糖尿病的方法，但通過多種治療手段可以控制好糖 尿病。主要包括5個方面：糖尿病患者的教育，自我監(jiān)測血糖，飲 食治療，運動治療和藥物治療。,,（一）一般治療1．教育 要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，如何控制糖尿病，控制好糖尿病對健康的益處。根據(jù)每個糖尿病患者的病情特點制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?．自我監(jiān)測血糖 隨著

44、小型快捷血糖測定儀的逐步普及，病人可以根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整降血糖藥物的劑量。1型糖尿病進(jìn)行強化治療時每天至少監(jiān)測4次血糖（餐前），血糖不穩(wěn)定時要監(jiān)測8次（三餐前、后、晚睡前和凌晨3：00）。強化治療時空腹血糖應(yīng)控制在7.2毫摩爾/升以下，餐后兩小時血糖小于10mmol/L，HbA1c小于7%。2型糖尿病患者自我監(jiān)測血糖的頻度可適當(dāng)減少。,,（二）藥物治療1．口服藥物治療（1）磺脲類藥物 2型DM患者經(jīng)飲食控制，運動，降低體

45、重等治療后，療效尚不滿意者均可用磺脲類藥物。因降糖機制主要是刺激胰島素分泌，所以對有一定胰島功能者療效較好。對一些發(fā)病年齡較輕，體形不胖的糖尿病患者在早期也有一定療效。但對肥胖者使用磺脲類藥物時，要特別注意飲食控制，使體重逐漸下降，與雙胍類或α-葡萄糖苷酶抑制劑降糖藥聯(lián)用較好。下列情況屬禁忌證：一是嚴(yán)重肝、腎功能不全；二是合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷及大手術(shù)期間，臨時改用胰島素治療；三是糖尿病酮癥、酮癥酸中毒期間，臨時改用胰島素治療；四是糖尿病孕

46、婦，妊娠高血糖對胎兒有致畸形作用，早產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率高，故應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，應(yīng)把空腹血糖控制在105毫克/分升（5.8毫摩爾/升）以下，餐后2小時血糖控制在120毫克/分升（6.7毫摩爾/升）以下，但控制血糖不宜用口服降糖藥；五是對磺脲類藥物過敏或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。,,（2）雙胍類降糖藥  降血糖的主要機制是增加外周組織對葡萄糖的利用，增加葡萄糖的無氧酵解，減少胃腸道對葡萄糖的吸收，降低體重。①適應(yīng)證肥胖型2型糖尿病，單用飲食治療

47、效果不滿意者；2型糖尿病單用磺脲類藥物效果不好，可加雙胍類藥物；1型糖尿病用胰島素治療病情不穩(wěn)定，用雙胍類藥物可減少胰島素劑量；2型糖尿病繼發(fā)性失效改用胰島素治療時，可加用雙胍類藥物，能減少胰島素用量。②禁忌證嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病，營養(yǎng)不良，缺氧性疾病；糖尿病酮癥，酮癥酸中毒；伴有嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況時暫停雙胍類藥物，改用胰島素治療；妊娠期。③不良反應(yīng)一是胃腸道反應(yīng)。最常見、表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹瀉

48、，發(fā)生率可達(dá)20%。為避免這些不良反應(yīng)，應(yīng)在餐中、或餐后服藥。二是頭痛、頭暈、金屬味。三是乳酸酸中毒，多見于長期、大量應(yīng)用降糖靈，伴有肝、腎功能減退，缺氧性疾病，急性感染、胃腸道疾病時，降糖片引起酸中毒的機會較少。,,（3）α葡萄糖苷酶抑制劑 1型和2型糖尿病均可使用，可以與磺脲類，雙胍類或胰島素聯(lián)用。①伏格列波糖餐前即刻口服。②阿卡波糖餐前即刻口服。主要不良反應(yīng)有：腹痛、腸脹氣、腹瀉、肛門排氣增多。（4）胰島素增敏劑

49、60;有增強胰島素作用，改善糖代謝?？梢詥斡茫部捎没请孱?，雙胍類或胰島素聯(lián)用。有肝臟病或心功能不全者者不宜應(yīng)用。（5）格列奈類胰島素促分泌劑①瑞格列奈為快速促胰島素分泌劑，餐前即刻口服，每次主餐時服，不進(jìn)餐不服。②那格列奈作用類似于瑞格列奈。,,2．胰島素治療胰島素制劑有動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用時間分為短效、中效和長效胰島素，并已制成混合制劑，如諾和靈30R，優(yōu)泌林70/30。（1）1型糖尿病 需要

50、用胰島素治療。非強化治療者每天注射2～3次，強化治療者每日注射3～4次，或用胰島素泵治療。需經(jīng)常調(diào)整劑量。（2）2型糖尿病 口服降糖藥失效者先采用聯(lián)合治療方式，方法為原用口服降糖藥劑量不變，睡前晚10∶00注射中效胰島素或長效胰島素類似物，一般每隔3天調(diào)整1次，目的為空腹血糖降到4.9～8.0毫摩爾/升，無效者停用口服降糖藥，改為每天注射2次胰島素。胰島素治療的最大不良反應(yīng)為低血糖。,,（三）運動治療增加體力活動可改善機

51、體對胰島素的敏感性，降低體重，減少身體脂肪量，增強體力，提高工作能力和生活質(zhì)量。運動的強度和時間長短應(yīng)根據(jù)病人的總體健康狀況來定，找到適合病人的運動量和病人感興趣的項目。運動形式可多樣，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太極拳、跑步、游泳等。,（四）飲食治療飲食治療是各種類型糖尿病治療的基礎(chǔ)，一部分輕型糖尿病患者單用飲食治療就可控制病情。1.總熱量　總熱量的需要量要根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、體力活動量、病情等綜合因素來確定。

52、首先要算出每個人的標(biāo)準(zhǔn)體重，可參照下述公式：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105或標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9；女性的標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)再減去2kg。也可根據(jù)年齡、性別、身高查表獲得。算出標(biāo)準(zhǔn)體重后再依據(jù)每個人日常體力活動情況來估算出每千克標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崃啃枰?。根?jù)標(biāo)準(zhǔn)體重計算出每日所需要熱卡量后，還要根據(jù)病人的其他情況作相應(yīng)調(diào)整。兒童、青春期、哺乳期、營養(yǎng)不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病應(yīng)酌情增加總熱量。肥胖者

53、要嚴(yán)格限制總熱量和脂肪含量，給予低熱量飲食，每天總熱量不超過1500千卡，一般以每月降低0.5～1.0kg為宜，待接近標(biāo)準(zhǔn)體重時，再按前述方法計算每天總熱量。另外，年齡大者較年齡小者需要熱量少，成年女子比男子所需熱量要少一些。,2.碳水化合物　碳水化合物每克產(chǎn)熱4千卡，是熱量的主要來源，現(xiàn)認(rèn)為碳水化合物應(yīng)占飲食總熱量的55%～65%，可用下面公式計算：根據(jù)我國人民生活習(xí)慣，可進(jìn)主食（米或面）250～400g，可作如下初步估計，休息者

54、每天主食200～250g，輕度體力勞動者250～300g，中度體力勞動者300～400g，重體力勞動者400g以上。3.蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)每克產(chǎn)熱量4千卡。占總熱量的12%～15%。蛋白質(zhì)的需要量在成人每千克體重約1g。在兒童，孕婦，哺乳期婦女，營養(yǎng)不良，消瘦，有消耗性疾病者宜增加至每千克體重1.5～2.0g。糖尿病腎病者應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入量，每千克體重0.8g，若已有腎功能不全，應(yīng)攝入高質(zhì)量蛋白質(zhì)，攝入量應(yīng)進(jìn)一步減至每千克體重0.6g。,

55、4.脂肪　脂肪的能量較高，每克產(chǎn)熱量9千卡。約占總熱量25%，一般不超過30%，每日每千克體重0.8～1g。動物脂肪主要含飽和脂肪酸。植物油中含不飽和脂肪酸多，糖尿病患者易患動脈粥樣硬化，應(yīng)采用植物油為主。,喉癌合并高血壓、糖尿病的護(hù)理,術(shù)前護(hù)理問題,1.焦慮、恐懼：與患者擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。2.知識缺乏：對疾病知識的缺乏。3.有受傷的危險：與頭暈或體位性低血壓有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量——與胰島素分泌不足所致糖、蛋白質(zhì)、

56、脂肪代謝異常有關(guān)。 5.活動無耐力——與糖代謝障礙、蛋白質(zhì)過多分解消耗有關(guān)。 6.有感染的危險——與血糖高、機體抵抗力降低有關(guān)。 7.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、低血糖反應(yīng)、高血壓急癥、出血、血栓。,術(shù)前護(hù)理措施,1.心理護(hù)理（1）做好病人及家屬的安慰、解釋工作，關(guān)心、體貼病人，滿足其合理需求，使病人以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。（2）減輕患者對手術(shù)的恐懼和焦慮感。,,2.術(shù)前指導(dǎo)（1）告知患者勿擅自離開病房，防止受涼感冒，延誤手術(shù)

57、。（2）告知患者戒煙的重要性，改變不良生活方式，適度運動，勞逸結(jié)合，保持樂觀的心態(tài)。（3）協(xié)助完善相關(guān)檢查。（4）練習(xí)深呼吸方法及踝泵運動。（5）協(xié)助患者練習(xí)簡單的溝通技巧 。（6）練習(xí)床上大小便，使患者術(shù)后排泄通暢，可防止便秘。（7）協(xié)助完善術(shù)前準(zhǔn)備。（8）向患者介紹高血壓高血糖相關(guān)知識，指導(dǎo)患者堅持長期藥物、飲食、運動等治療。（9）指導(dǎo)患者低鹽低脂低糖飲食，提倡少食多餐，合理飲食。,3.安全護(hù)理（1）頭暈時，立即平

58、臥，頭低足高位，增加腦部供血，避免突然改變體位，避免用過熱的水洗澡或蒸汽浴。（2）將呼叫器放在手邊，上廁所或外出有人陪伴，避免潛在的危險因素，如地面擺放東西，突然改變體位等。（3）指導(dǎo)患者保持大便通暢，避免過度屏氣、激動、緊張，定時監(jiān)測血壓，按時服藥。（4）按時測量血糖，定時定量用餐，身上備糖塊，發(fā)現(xiàn)頭暈，心慌乏力等癥狀時，考慮誘發(fā)低血糖，按照低血糖處理預(yù)案執(zhí)行。（5）如有注射胰島素的患者，輪流更換注射部位，預(yù)防感染。,4.飲食

59、護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行低鹽低脂低糖飲食，定時定量，按時測量血糖血壓變化，堅持服藥。,術(shù)后護(hù)理問題,1、清理呼吸道低效：與傷口疼痛咳痰無力、痰液粘稠有關(guān)。2、有窒息的危險:與氣管套管堵塞有關(guān)。3、疼痛：與組織完整性受損有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥:皮下氣腫、出血、顱內(nèi)并發(fā)癥、低血糖反應(yīng)。5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與癌癥晚期機體消耗過多有關(guān)、與術(shù)后兩周內(nèi)給予鼻飼營養(yǎng)有關(guān)。7、有導(dǎo)管脫落的危險8、語言溝通障礙：與氣管切開有關(guān)。9、有誤

60、吸的危險：與氣管切開有關(guān)。10、有感染的危險：與皮膚完整性受損、切口經(jīng)常被痰液污染，機體抵抗力下降有關(guān)。11、跌倒墜床的危險：與年齡、導(dǎo)管等因素有關(guān)。12、深靜脈血栓的危險：與年齡、體重指數(shù)、活動能力等有關(guān)。13、自我形象的紊亂：與術(shù)后頸部氣管造瘺口有關(guān)。14、恐懼、焦慮：與病人對癌癥的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。15、知識缺乏：缺乏自我護(hù)理知識和技能。,,術(shù)前存在的關(guān)于糖尿病、高血壓的護(hù)理診斷及護(hù)理措施相同，此處不再贅述。,,,,

61、管道護(hù)理,,疼痛護(hù)理,,傷口護(hù)理,,基礎(chǔ)護(hù)理,,,語言護(hù)理,,飲食護(hù)理,護(hù)理措施,,1、基礎(chǔ)護(hù)理（1）麻醉清醒后，給予墊高頸部，保持正中位，半臥位。（2）給予持續(xù)低流量吸氧2L/min，持續(xù)氣道濕化。（3）給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其關(guān)注血壓血氧的變化。（4）給予床欄保護(hù)，防止墜床。（5）保持室內(nèi)安靜、清潔，定時開窗通風(fēng)，控制人流量，定期用紫外線消毒。保持室溫在22℃左右，濕度在60%—90%。,,2、傷口的觀察及護(hù)理

62、（1）觀察傷口有無滲血滲液，有，應(yīng)及時通知醫(yī)生更換敷料。（2）觀察氣管套管內(nèi)及口腔內(nèi)分泌物的顏色、性質(zhì)及量。必要時做口腔護(hù)理。（3）觀察頸部有無皮下血腫，切口引流情況。3、疼痛的護(hù)理給予舒適體位，減輕頸部傷口的張力，教會患者起床、活動時保護(hù)頭部的方法。,,4、管道的護(hù)理（1）氣管套管的護(hù)理（2）胃管的護(hù)理（3）術(shù)腔引流管的護(hù)理（4）導(dǎo)尿管的護(hù)理,氣管套管的護(hù)理,（1）告知患者及家屬保持氣管套管通暢的重要性，注意事項。

63、（2）適當(dāng)吸痰，隨時吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液，避免痰液結(jié)痂。（3）及時清洗、消毒、更換氣管套管。（4）鼓勵病人咳嗽，如分泌物干燥時，可給予氣道濕化、霧化吸入、定時翻身拍背，促進(jìn)痰液咳出。必要時吸痰。（5）在套管口覆蓋兩層鹽水紗布，以濕化空氣、防止異物墜入氣道。（6）防止脫管，套管系帶應(yīng)打死結(jié)，保持其松緊度適宜。（7）保持氣管套管口，紗布清潔、干燥，如被分泌物浸濕或受污染后要及時更換。,胃管的護(hù)理,1、手術(shù)當(dāng)天24—48小時內(nèi)胃腸

64、減壓，觀察為內(nèi)容物的性質(zhì)、量、顏色。2、鼻飼者飲食，一般根據(jù)病情需要逐次增加，其量的攝入，以維持充足的水分。并防止胃管堵塞或脫出。3、注意事項：（1）每次鼻飼前要判斷胃管是否在胃內(nèi)。（2）每次鼻飼量要不超過200ml、鼻飼間隔時間為2小時。鼻飼液溫度為38—40℃之間.4、每日更換鼻貼，妥善固定，記錄胃管安置長度，班班檢查、交接。,術(shù)腔引流管的護(hù)理,1、觀察切觀察傷口有無滲血滲液。2、觀察引流盤內(nèi)，引流液體的性狀、顏色、量，

65、及時記錄。作為拔管的依據(jù)。3、妥善固定，防止脫落。,導(dǎo)尿管的護(hù)理,1、妥善固定導(dǎo)尿管，尿袋不可高過恥骨聯(lián)合。防止導(dǎo)尿管扭曲、受壓、堵塞。2、及時傾倒尿液，記錄并觀察尿液的量、顏色、氣味。每天2次尿道口護(hù)理。3、保持尿道口清潔，間歇性的試夾管，訓(xùn)練膀胱反射功能。,術(shù)后護(hù)理措施,5、語言護(hù)理 非語言溝通。6、飲食護(hù)理（1）鼻飼患者給予流質(zhì)飲食，如混合奶、牛奶、蛋白粉、米粉、水果汁、各種湯類等。（2）拔出胃管后飲食應(yīng)注意：

66、 A、拔出胃管前先要試飲水，患者無嗆咳即可拔管。 B、開始進(jìn)食時，囑病人細(xì)嚼慢咽，部分喉切除者應(yīng)先進(jìn)粘稠半流食物，防止誤入氣管造成嗆咳。,出院指導(dǎo),,,,,,,,,,正確取放內(nèi)套管，清洗、消毒內(nèi)套管的方法。告知患者脫管的危險性，氣道濕化的方法。,不去人群密集、粉塵較重、空氣污染明顯的地方,飲食宜清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的軟食為主，避免吃辛辣刺激的過硬的食物。,氣管套管的護(hù)理,發(fā)音重建,復(fù)查,告知患者發(fā)音重建的方法,手術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查時