北京口腔專業(yè)門(mén)急診病歷考核評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則

1、1北京市口腔專業(yè)門(mén)（急）診病歷考核評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則北京市口腔專業(yè)門(mén)（急）診病歷考核評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則一一檢查項(xiàng)檢查項(xiàng)目：目：檢查檢查分值（減分（減分值）總分100分二二結(jié)果評(píng)價(jià)：甲價(jià)：甲級(jí)病歷≥90分；乙分；乙級(jí)病歷75～89.90分；丙分；丙級(jí)病歷75分；甲分；甲級(jí)病歷率≥90％檢查項(xiàng)檢查項(xiàng)目檢查要求和內(nèi)容考核和評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分得分減分理由減分理由病歷書(shū)寫(xiě)字體工整，頁(yè)面整潔，無(wú)自創(chuàng)字，錯(cuò)別字，無(wú)嚴(yán)重涂改。字體潦草（可辨認(rèn)）扣1分；錯(cuò)別字，自創(chuàng)

2、字每字扣0.2分。1病歷描述語(yǔ)言通順，運(yùn)用術(shù)語(yǔ)正確，繪圖標(biāo)記正確。不通順、不正確者減1分。1病歷附頁(yè)必須有姓名、病歷號(hào)、科別及就診日期及頁(yè)數(shù)。缺一項(xiàng)減0.4分。2主訴牙（主訴?。┑氖自\均按初診要求書(shū)寫(xiě)病歷，復(fù)診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療；初診及復(fù)診的病歷內(nèi)容均應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間和科別。首診未按初診要求書(shū)寫(xiě)減1分，復(fù)診未記錄主訴病的前次治療效果減1分。1病歷書(shū)歷書(shū)寫(xiě)要求要求（5分）分）發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時(shí)應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說(shuō)明情況，禁止在誤、漏原

3、位處修改。更正筆誤用雙線劃在錯(cuò)字上，審查修改病歷應(yīng)注明修改日期修改人員簽名。違規(guī)修改扣5分。51.門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。缺一項(xiàng)，減0.2分。3病歷首頁(yè)（5分）分）2.門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。未填寫(xiě)扣2分。23檢查項(xiàng)檢查項(xiàng)目檢查要求和內(nèi)容考核和評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分得分減分理由減分理由正確記錄X線

4、片及其他輔助檢查所見(jiàn)。未記錄減3分，某項(xiàng)描述不正確或缺某一項(xiàng)減1分。4正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)科、正畸科陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。未記錄減2分，描述不正確減1分。3牙周病牙周病專業(yè)專業(yè)復(fù)診：記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見(jiàn)。未記錄減15分，描述不正確減8分，主要缺項(xiàng)減4分，一般項(xiàng)目減1分，輔助檢查同上。15無(wú)記錄減15分。15黏膜組織的病損部位、大小及相關(guān)的臨床特征。描述不正確減8分，主要缺項(xiàng)減4分，一般缺項(xiàng)減1分。8正確記錄黏膜

5、專業(yè)所見(jiàn)。與黏膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。描述不正確減3分，缺項(xiàng)減1分。3正確記錄必要的輔助檢查及特殊檢查必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。未記錄減4分，某項(xiàng)描述不正確或缺某一項(xiàng)減1分。4檢查（15分）分）黏膜病黏膜病專業(yè)專業(yè)復(fù)診：記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見(jiàn)。未記錄減15分，描述不正確減8分，主要缺項(xiàng)減4分，一般項(xiàng)目減1分，輔助檢查同上。15記錄需拔除的主訴牙情況：牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)、外傷所見(jiàn)及阻生埋伏情況。未記