抗癲藥物治療策略及停藥注意事項(xiàng)

1、癲癇規(guī)范診斷和治療,四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉 凌,癲癇的診斷,癲癇發(fā)作（epileptic seizure）癲癇發(fā)作是指大腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象,癲癇的診斷,癲癇（epilepsy）反復(fù)發(fā)作的異常同步放電引起的短暫性腦功能異常的一組臨床綜合癥?？梢员憩F(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼而有之。特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會(huì)等方面的后果。

2、診斷癲癇至少需要一次以上的癲癇發(fā)作 （2005年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟 ）,癲癇的診斷,癲癇定義具有三個(gè)要素：至少一次以上的癲癇發(fā)作史反復(fù)癲癇發(fā)作的傾向出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)﹑認(rèn)知﹑心理及社會(huì)等方面的障礙,癲癇的診斷,明確是否癲癇明確發(fā)作類型或綜合征明確是原發(fā)性還是癥狀性明確癲癇的病因,癲癇的診斷,,病史采集、體格檢查及相關(guān)檢查,具有發(fā)作癥狀的病人,常規(guī)EEG檢查,不確定須

3、做錄像腦電／動(dòng)態(tài)腦電長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)或隨訪,非癲癇發(fā)作,癲癇發(fā)作,癲癇發(fā)作分類,癲癎綜合征分類,病因,伴隨狀態(tài)的評(píng)估（根據(jù)條件選擇性進(jìn)行）,影像學(xué)檢查等,,,,,,,,,,,,,癲癇的診斷,病史采集發(fā)作史出生史生長(zhǎng)發(fā)育史熱性驚厥史家族史其他疾病史,首次發(fā)作的年齡大發(fā)作前是否有“先兆” 發(fā)作時(shí)的詳細(xì)過程有幾種類型的發(fā)作發(fā)作的頻率發(fā)作有無誘因是否應(yīng)用了抗癲癇藥物治療及其效果,癲癇的診斷,輔助檢查EEG腦磁圖(MEG)

4、電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描 (CT)磁共振成像(MRI)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）,癲癇的診斷,磁共振波譜（MRS）功能核磁共振（fMRI）血液學(xué)檢查尿液檢查腦脊液檢查遺傳學(xué)檢查其它,癲癇的診斷,腦電圖是診斷癲癇最敏感、最有價(jià)值的診斷方法常規(guī)EEG — 僅30~40%記錄到癲癇樣波睡眠EEG — >80%陽性24hEEG — 延長(zhǎng)記錄，提高陽性率Video-E

5、EG — 區(qū)別NES與ES, 判斷發(fā)作類型腦內(nèi)深部電極 — 手術(shù)電位定位20%“難治性癲癇”經(jīng)VEEG監(jiān)測(cè)屬NES10%癲癇病例可以混合發(fā)生NES,癲癇的診斷,1、共性發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性2、個(gè)性不同發(fā)作類型所具有的特征,癲癇的診斷,全面性發(fā)作全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作強(qiáng)直發(fā)作陣攣發(fā)作失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作失張力發(fā)作,癲癇的診斷,部分性發(fā)作單純部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作部分發(fā)作繼發(fā)全面發(fā)作,癲癇的診斷,強(qiáng)直-陣

6、攣發(fā)作（generalized tonic-clonic seizure, GTCS）又稱大發(fā)作（grand mal），是最常見的發(fā)作類型。發(fā)作可分三期：強(qiáng)直期陣攣期驚厥后期,癲癇的診斷,強(qiáng)直期： 意識(shí)喪失，倒地，全身骨骼肌呈持續(xù)性收縮；眼球上竄，喉部痙攣，發(fā)出叫聲；口先張，而后閉，可能咬破舌尖；軀干先屈后反張，出現(xiàn)震顫,癲癇的診斷,陣攣期： 震顫幅度延及全身成為間歇性痙攣， 陣攣頻率曲快變慢，持續(xù)約1/2

7、-1分鐘；最后一次強(qiáng)烈陣攣后，抽搐突然終止,癲癇的診斷,驚厥后期： 呼吸首先恢復(fù)，心率、血壓、瞳孔等恢復(fù)正常，意識(shí)蘇醒，約歷時(shí)5-15分鐘。清醒后頭昏、頭痛、全身酸痛、疲乏無力，對(duì)抽搐全無記憶,癲癇的診斷,肌陣攣發(fā)作(myoclonic seizure) 顏面或肢體肌肉突然的短暫跳動(dòng)，可單個(gè)出現(xiàn)，或有規(guī)律的反復(fù)發(fā)生，發(fā)作時(shí)間短。EEG可見尖波、棘-慢波或尖-慢波,癲癇的診斷,失神發(fā)作(absence seizure

8、) 典型失神發(fā)作（小發(fā)作，petit mal）： 病人意識(shí)短暫中斷，兩眼瞪視不動(dòng)，約3-15秒，可伴有簡(jiǎn)單的自動(dòng)性動(dòng)作，一般不會(huì)跌倒，手中持物可能墜落，事后對(duì)發(fā)作全無記憶。EEG呈雙側(cè)對(duì)稱3周/秒棘慢波或多棘-慢波,癲癇的診斷,不典型失神發(fā)作(atypical absences)：意識(shí)障礙發(fā)生及休止較典型者緩慢，肌張力改變較明顯.,癲癇的診斷,失張力性發(fā)作(atonic seizure) 部分或全身

9、肌肉張力突然降低導(dǎo)致垂頸張口、肢體下垂或軀干失張力跌倒或猝倒發(fā)作,癲癇的診斷,單純部分性發(fā)作(simple partial seizure) 癇性灶在對(duì)側(cè)腦部，發(fā)作時(shí)程較短，無意識(shí)障礙,癲癇的診斷,部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：局部肢體抽動(dòng)，如杰克（Jackson）癲癇，病灶在對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)。部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作后遺留暫時(shí)性肢體癱瘓稱Todd癱瘓部分感覺性發(fā)作：常為肢體麻木感和針刺感，病灶在中央后回體感覺區(qū)特殊感覺性發(fā)作視覺性：枕葉聽

10、覺性：病灶在顳葉外側(cè)嗅覺性：額葉眶部、島回眩暈性：島回或頂葉,癲癇的診斷,自主神經(jīng)發(fā)作：如煩渴、欲排尿感、出汗及全身皮膚發(fā)紅、嘔吐、腹痛。病灶在島回或扣帶回精神癥狀性發(fā)作：各類型遺忘癥：病灶多在海馬部情感異常：病灶在扣帶回錯(cuò)覺：病灶在顳枕部,癲癇的診斷,復(fù)雜部分性發(fā)作作(complex partial seizure, CPS) 發(fā)作起始出現(xiàn)精神癥狀，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙、自動(dòng)癥和遺忘癥，常稱為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。病灶多

11、在顳葉，又稱顳葉癲癇,癲癇的診斷,（1）僅有意識(shí)障礙 （2）自動(dòng)癥(automatism) 病人先瞪視不動(dòng)，然后作出無意識(shí)動(dòng)作。病灶多在顳葉海馬部、扣帶回、邊緣回。EEG表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)顳區(qū)慢波，雜有棘波或尖波（3）先單純部分發(fā)作，后意識(shí)障礙（4) 先單純部分發(fā)作，后automatism,癲癇的診斷,是否是癲癇 明確發(fā)作類型

12、 確定病因,,,癲癇的鑒別診斷,1、暈厥（syncope）: 有明顯誘因，常有惡心、頭暈、眼前發(fā)黑、摔倒時(shí)較緩慢，面色蒼白、出汗、有時(shí)脈搏不規(guī)則。2、低血糖癥3、發(fā)作性睡病(narcolepsy),癲癇的鑒別診斷,4、假性癲癇發(fā)作（pesudoepileptic seizure)：又稱癔病性發(fā)作5、TIA6、Migraine,癲癇的治療：何時(shí)開始AED治療？,越早越好:一經(jīng)確診,即行治療只有一次發(fā)作,如有癲癇

13、反復(fù)發(fā)作的易感性亦行治療:如腦有結(jié)構(gòu)性損害;EEG有癲癇樣放電;明顯的癲癇家族史;高危癲癇綜合征只有一次發(fā)作,無癲癇反復(fù)發(fā)作的易感性,有明顯誘因者,可暫緩發(fā)作稀少者、兒童良性癲癇、熱性驚厥宜個(gè)體化,第一單藥選擇十分重要，它帶來無發(fā)作的可能性最大單藥治療無藥物間相互作用，不良反應(yīng)少，花費(fèi)少,新診斷的癲癇,,第一單藥,,發(fā)作控制,,第二單藥,,發(fā)作控制,,難治性癲癇,,,合理聯(lián)合治療,外科治療,,,40%,癲癇的治療：正確選擇AE

14、D單藥治療？,47%,13%,癲癇的治療：正確選擇AED單藥治療？,按癲癇發(fā)作及癲癇綜合征類型選藥避免選擇可能加重某些癲癇、癲癇綜合征的AEDs注意影響抗癲癇藥物選擇的因素（個(gè)性化）,按癲癇發(fā)作及癲癇綜合征類型選藥,(Ben-Menachem 2003) 部分性發(fā)作 全面性發(fā)作 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作 復(fù)雜部分性發(fā)作 強(qiáng)直 強(qiáng)直 肌

15、陣攣 失張力 失神繼發(fā)性全面性性發(fā)作 陣攣 發(fā)作 發(fā)作 發(fā)作 發(fā)作 CBZ、OXC、PHT、 ESM GBP、TGB、VGB 、 LEV VPA 、LTG*

16、、TPM** （FBM、ZNS、LEV）,,,,,,,CBZ：卡馬西平；OXC：奧卡西平；PHT：苯妥因鈉；GBP：加巴噴?。籘GB：替加賓；VGB：氨已烯酸；LEV：左乙拉西坦；ESM：乙琥胺,,,,,,,,* ？肌陣攣發(fā)作; **？失神發(fā)作 ： 療效不能肯定,美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)循證指南的總結(jié)對(duì)于使用的A和B級(jí)建議*,癲癇的治療：合理的多藥聯(lián)合治療,何謂合理多藥聯(lián)合治療？何時(shí)

17、開始合用？選什么藥合用？多少種藥合用？,癲癇的治療：抗癲癇藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)機(jī)的選擇,兩種或以上的AEDs單藥規(guī)范治療仍不能控制發(fā)作有多種癲癇發(fā)作形式，用一種AED不能控制發(fā)作,癲癇的治療：抗癲癇藥聯(lián)合應(yīng)用藥物的選擇,選擇與原藥有相加作用的藥物，而無不良的相互作用如LTG與VPA選擇與原藥作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用不推薦兩種作用機(jī)制相同的AEDs聯(lián)合應(yīng)用,不宜選擇同類藥物聯(lián)合應(yīng)用如VPAna-VPAmg-VPM、PB-PMD不

18、宜選擇與原藥副作用相同或相似的藥物聯(lián)合應(yīng)用如TPM與ZNS、PB與BDZ(認(rèn)知),癲癇的治療：抗癲癇藥聯(lián)合應(yīng)用藥物的選擇,癲癇的治療：抗癲癇藥聯(lián)合應(yīng)用方法,原藥劑量不變，加用藥從小劑量開始逐漸加至目標(biāo)劑量發(fā)作控制后，原藥劑量可稍減，或轉(zhuǎn)換為單藥治療聯(lián)合用藥最好不超過3種,癲癇的治療：抗癲癇藥的撤藥,完全控制發(fā)作3-5年完全控制發(fā)作時(shí)間越長(zhǎng)，撤藥后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越小撤藥開始時(shí)間宜個(gè)體化，撤藥前應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估根據(jù)發(fā)作類型、年

19、齡、病因、家族史、有無腦部結(jié)構(gòu)性損害及腦電圖改變而定,癲癇的治療：抗癲癇藥的撤藥,撤藥過程通常需1-2年或更長(zhǎng)逐漸減量至完全撤除撤藥過程應(yīng)對(duì)發(fā)作情況及腦電圖作監(jiān)測(cè)先撤副作用大、作用差的撤藥過程復(fù)發(fā)，可將原藥劑量調(diào)整至撤藥前或復(fù)發(fā)前水平完全撤藥后復(fù)發(fā)，可用原藥或另選他藥,癲癇的治療：癲癇外科治療,去除致癇灶，消除癲癎發(fā)作，改善生活質(zhì)量降低癲癇發(fā)作閾值，減少、減輕或控制發(fā)作切斷癲癇樣放電的擴(kuò)散與傳播,使發(fā)作局限化,癲癇的治療