膽汁瘤(biloma)的診斷和治療

1、膽汁瘤（biloma）的診斷和治療,高全勝,膽汁瘤的概念,1979年Gould和Patel首次提出“膽汁瘤”的概念。膽汁瘤是指膽汁因各種原因從肝膽管腔內(nèi)滲出到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)、肝包膜下或腹腔小網(wǎng)膜囊內(nèi)形成包裹性膽汁淤積,可引起發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，在超聲、CT等影像上表現(xiàn)為囊性腫瘤樣結(jié)構(gòu),即膽漏被包裹后形成的膽汁囊腫。,膽汁瘤的分類,根據(jù)膽汁瘤形成的原因可將其分為：（1）外傷性；（2）醫(yī)源性；（3）自發(fā)性；根據(jù)形成部位分為：（1）

2、肝內(nèi)性；（2）肝外性。,外傷性膽汁瘤,外傷性膽汁瘤可能原因：肝臟外傷后分泌膽汁功能受阻，小膽管破裂不易發(fā)現(xiàn)致遺漏。合并的肝臟動(dòng)脈損傷。,醫(yī)源性膽汁瘤見(jiàn)于：,（1）肝膽手術(shù)中誤傷膽管或損傷/結(jié)扎肝動(dòng)脈；（2）肝癌介入治療，如TACE術(shù)，較為常見(jiàn)，可能的機(jī)制：肝內(nèi)膽管的血供全部來(lái)自相伴的肝動(dòng)脈，當(dāng)行肝動(dòng)脈栓塞或損傷時(shí)，可能會(huì)引起相應(yīng)膽管發(fā)生缺血性壞死，膽管損傷，纖維組織增生，近端膽管因膽汁淤積，漏出，膽管內(nèi)壓力增高或破裂而發(fā)生擴(kuò)張形成

3、膽汁瘤。（3）ERCP取石或膽道支架術(shù)后并發(fā)膽汁瘤，機(jī)制可能是ERCP術(shù)中導(dǎo)絲頭端損傷膽管壁，造影劑壓力過(guò)高；其次基礎(chǔ)疾病的存在：膽管癌、膽管結(jié)石等導(dǎo)致膽管水腫，易損傷，特別是有放化療史的病人，以上均可導(dǎo)致膽管損傷缺血壞死，甚至膽管破裂，導(dǎo)致膽汁淤積，形成膽汁瘤。（4）肝移植術(shù)后，肝動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致膽管缺血壞死繼發(fā)膽汁瘤。,膽管血供模式圖,,,右肝動(dòng)脈切斷后仍有側(cè)支循環(huán)恢復(fù)可能,,肝膽手術(shù)合并血管損傷的后果和出現(xiàn)時(shí)間,動(dòng)脈 幾個(gè)小時(shí)

4、或星期后 出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤致腹腔或膽道出血膽管 幾天后 膽管壞死致彌漫性腹膜炎 吻合修復(fù)后可致吻合口破裂、瘺管形成 腹腔膿腫或彌漫性腹膜炎 數(shù)周～數(shù)年 膽管或吻合口狹窄導(dǎo)致肝萎縮、肝膿腫 數(shù)月～數(shù)年 如沒(méi)有合理治療導(dǎo)致復(fù)發(fā)性膽管炎、肝

5、內(nèi)結(jié)石和繼發(fā)膽管狹窄肝臟 幾小時(shí) 出現(xiàn)肝壞死 數(shù)天～數(shù)周 肝壞死及膿腫形成 數(shù)月～數(shù)年 肝萎縮，可無(wú)癥狀,Steven M. HPB.2011,13:1-14,TACE與膽汁瘤,TACE治療所形成的膽汁瘤是由于TACE導(dǎo)致肝內(nèi)膽管壞死所致。膽汁瘤是肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)中比較少見(jiàn), 但卻比較嚴(yán)重的并發(fā)癥, 發(fā)生率Chung 等報(bào)道,為3.1%( 11/ 351) ; 王翔等報(bào)

6、道, 為0.9% ( 35/ 3948) 。在肝臟介入治療后,特別是超選介入后,由于肝動(dòng)脈阻塞可引起膽管上皮的壞死, 膽汁可以外溢形成膽汁瘤。肝內(nèi)膽管的血供全部來(lái)自相伴行的細(xì)小肝動(dòng)脈，介入治療多次栓塞這些鄰近肝癌的動(dòng)脈分支，可能引起相應(yīng)膽管發(fā)生缺血性壞死、纖維組織增生，而近端膽管因膽汁淤積、漏出、膽管內(nèi)壓力增高而發(fā)生擴(kuò)張或形成膽汁瘤。目前認(rèn)為膽汁瘤更多發(fā)生于肝轉(zhuǎn)移性腫瘤、少血供腫瘤、無(wú)肝硬變者使用鉑類制劑與碘油乳化后做TACE。,肝

7、移植與膽汁瘤,原位肝移植或肝動(dòng)脈重建后：肝動(dòng)脈閉塞可造成膽管樹(shù)發(fā)生嚴(yán)重的缺血性損傷，膽管壁破壞致膽汁漏出，在肝內(nèi)形成局部積液，并發(fā)感染，引起的膿毒血癥進(jìn)一步加重膽管樹(shù)的破壞，形成惡性循環(huán)。,臨床表現(xiàn),如未合并感染除上腹部脹痛外多無(wú)癥狀，隨著膽汁瘤的增大推擠周圍的臟器，可使肝臟等組織受壓移位，出現(xiàn)右上腹疼痛、不適等癥狀。壓迫肝外膽管造成梗阻，可引起黃疸等癥狀。膽汁瘤破裂可引起急性彌漫性腹膜炎。如合并感染，則有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒

8、細(xì)胞增高,與肝膿腫不易區(qū)分。,診斷,膽汁瘤臨床上并不多見(jiàn)，但診斷不難，根據(jù)CT表現(xiàn)及臨床癥狀可作出診斷，超聲引導(dǎo)下穿刺抽出混有壞死組織的膽汁樣液體可確診。,根據(jù)主要CT征象將膽汁瘤分為3種類型：,囊狀改變；柱狀改變；“軟藤狀”膽管擴(kuò)張。 Sakamoto指出, 由于膽管的供血?jiǎng)用}閉塞或藥物刺激等原因造成局部膽管上皮的缺血性壞死, 在膽管系統(tǒng)高壓的情況下, 膽汁突破膽管的薄弱部分進(jìn)入肝實(shí)質(zhì), 如果在局部形成包裹, 則稱為囊狀膽

9、汁瘤, 如果膽汁沿著膽管系統(tǒng)聚集,則稱為柱狀膽汁瘤。,為便于診斷及處理，將膽汁瘤分為五型：,Ⅰ型（閉合型），膽汁外溢被包裹呈一獨(dú)立的囊腫，膽管破損處已修復(fù)閉合，其臨床表現(xiàn)為距膽管較近或較遠(yuǎn)的腹部腫塊，伴腹痛，穿刺有膽汁抽出。Ⅱ型（交通型），膽汁囊腫與膽管相通，膽管破損處未閉合，膽汁瘤可持續(xù)增大。Ⅲ型（外瘺型），膽汁囊腫與腹壁穿通形成膽外瘺。Ⅳ型（內(nèi)瘺型），膽汁瘤分別與胸腔或腹腔不同臟器穿通，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。Ⅴ型（腹膜炎型）

10、，膽汁瘤因病理或外力作用破潰，膽汁彌漫性進(jìn)入腹腔形成膽汁性腹膜炎。,男性，24歲，腹部閉合傷，行肝左外葉大部切除、肝右葉修補(bǔ)術(shù)后第6、24天,,ERCP術(shù)后并發(fā)膽汁瘤,患者 女性，56歲，農(nóng)民，主因“膽囊切除術(shù)后5天，腹痛4天”于2013年7月15日入院，5天前因膽囊結(jié)石于外院行膽囊切除術(shù)，術(shù)后反復(fù)上腹絞痛，外院CT未見(jiàn)明確膽管結(jié)石。入院查體：鞏膜無(wú)黃染，上腹壓痛。腹部CT示：未見(jiàn)明顯異常。MRCP示: 膽總管顯示擴(kuò)張，直徑約1.2C

11、M，膽總管下端見(jiàn)有一大小約4MM左右充盈缺損影，考慮膽總管下端結(jié)石伴有膽總管擴(kuò)張。肝臟內(nèi)多枚小囊腫信號(hào)影?？紤]膽總管結(jié)石，肝囊腫（圖2）。術(shù)前診斷：1.膽總管結(jié)石；2.膽囊切除術(shù)后?；颊呷朐汉蟮?天行ERCP+EST+取石+ENBD(圖3)，順利取出小結(jié)石1枚，留置鼻膽管引流。術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后一周復(fù)查血常規(guī)、淀粉酶、肝腎功能基本正常，給予出院。出院后1周再次因腹痛來(lái)診，腹部CT示肝周、膽囊床區(qū)可見(jiàn)多發(fā)大小不等囊性低密度影。診斷膽汁瘤

12、，經(jīng)手術(shù)穿刺引流治療后腹痛緩解。隨訪4個(gè)月，恢復(fù)良好。,,,,,圖1 術(shù)前CT膽囊切術(shù)后改變 圖2 MRCP膽總管下端結(jié)石伴有膽總管擴(kuò)張,,圖3 ERCP術(shù)中造影膽總管下端負(fù)性陰影圖4 術(shù)后肝周、膽囊床區(qū)見(jiàn)多發(fā)囊性低密度影,ERCP術(shù)后并發(fā)膽汁瘤,圖1 MR提示肝右葉兩個(gè)膽汁瘤圖2 ERCP置入三根內(nèi)支架管后治愈,,圖3 CT提示左肝巨大低密度積液區(qū)圖4 ERCP更換兩根內(nèi)支架管后治愈,一例膽

13、汁瘤的MR表現(xiàn),,,,B超引導(dǎo)下穿刺置管引流出膽汁證實(shí)診斷,,長(zhǎng)金屬支架引流感染性膽汁瘤。A：CT 可見(jiàn)肝右葉前方一巨大膽汁瘤；B：超聲內(nèi)鏡下穿刺膽汁瘤；C：透視可見(jiàn)長(zhǎng)金屬支架和 6F 的鼻膽管；D：CT 下發(fā)現(xiàn)膽汁瘤消失。,,,急性胰腺炎后并發(fā)肝內(nèi)膽汁瘤膽汁瘤邊緣可見(jiàn)強(qiáng)化的門(mén)靜脈分支,肝臟術(shù)后出現(xiàn)膽汁瘤,左半肝切除、肝動(dòng)脈切除重建術(shù)后1.5月，高熱,,左半肝切除、肝動(dòng)脈切除重建術(shù)后1.5月，高熱,,,,,,,,,,經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引

14、流后,,,膽汁瘤的治療,癥狀不明顯、證實(shí)為單純膽汁瘤且較小的病例，以內(nèi)科的消炎、利膽、保肝治療為主，并定期觀察。藥物方面，有學(xué)者試用熊去氧膽酸可改善膽汁淤積。,膽汁瘤的治療,對(duì)引起臨床癥狀的病例：經(jīng)皮穿刺引流：與膽管不相通的病例可僅通過(guò)引流治愈；經(jīng)皮穿刺引流+ERCP支架內(nèi)引流/ENBD/PTCD膽道引流：膽汁瘤與膽管相通者除了膽汁瘤穿刺引流外更加強(qiáng)調(diào)要保持膽道通暢，需要ERCP內(nèi)引流或者PTCD膽道外引流 ，甚至行ERCP ＋P

15、TCD；抗生素持續(xù)滴入：如果膽汁瘤與膽管相通，可從膽汁瘤內(nèi)24h持續(xù)滴入抗生素，并且保持膽道引流通暢；肝切除：引流無(wú)效可以考慮手術(shù)切除膽汁瘤以及其受損膽管引流的部分肝臟；肝移植治療：全肝多發(fā)性膽汁瘤、反復(fù)感染、無(wú)法行肝切除者。,探討復(fù)雜性肝內(nèi)膽汁瘤的診治及外科處理,主要臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、反復(fù)發(fā)熱等.膽道感染很難控制,內(nèi)科保守治療無(wú)效.B超和CT掃描提示肝臟有囊狀或柱狀占位性病變,囊腫穿刺可抽出膽汁樣的液體明確診斷.3例中

16、1例行ERCP加膽汁瘤穿刺引流術(shù),1例行PTCD管引流加膽汁瘤穿刺引流術(shù),1例行再次肝移植術(shù).隨訪6個(gè)月至2年,效果良好.對(duì)于內(nèi)科保守治療無(wú)效的病人,可先行膽汁瘤穿刺引流術(shù)附加膽道引流,如仍無(wú)好轉(zhuǎn)可以考慮外科手術(shù)切除,部分病人可能需要肝移植。 --------楊甲梅 ,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院 中華肝膽外科雜志 2007, 13(8),乏血供肝臟腫瘤經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞后膽汁瘤形成(附11例

17、報(bào)道),膽管癌患者5例,肝癌4例,結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移2例。膽汁瘤形成于末次TACE后2~4周,7例穿刺引流證實(shí)膽汁瘤與膽道相通。7例同時(shí)接受PTCD者膽汁瘤愈合,3例未接受PTCD者,膽汁瘤引流管無(wú)法拔除,另1例死于引流后1月腎功能衰竭。膽汁瘤形成與TACE中碘油栓塞、淤滯有關(guān)。膽汁瘤引流非常重要,部分患者PTCD可降低膽道壓力加速膽汁瘤愈合。----龔高全等; 復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科 2008,小結(jié),膽汁