內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸系統(tǒng)疾病

1、內(nèi)科護(hù)理學(xué),主講 陶曉玲,呼吸系統(tǒng)疾病,慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張癥肺炎肺膿腫肺結(jié)核原發(fā)性支氣管肺癌自發(fā)性氣胸慢性肺原性心臟病呼吸衰竭,,重點(diǎn)、難點(diǎn)：一、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭之間的關(guān)系。二、臨床表現(xiàn)1、慢性支氣管炎：癥狀：慢性咳嗽、咳痰及喘息。痰液為白色粘液泡沫痰。體征：背部及肺底部出現(xiàn)散在的干濕羅音。診斷要點(diǎn)：慢性支氣管炎以咳嗽、咳痰為主

2、要癥狀或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，持續(xù)2年或2年以上，能排除具有咳嗽咳痰的其他心肺疾患。2、阻塞性肺氣腫：除慢支癥狀外,有逐漸加重的呼吸困難,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭及右心功能不全.體征:桶狀胸,胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,語顫低;叩診過清音,肺下界及肝濁音界下移,心濁音界縮小或消失;聽診心音遙遠(yuǎn),肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn).如劍突下出現(xiàn)心臟搏動(dòng),提示肺心病,呼吸音普遍減低,呼氣延長.3、支氣管哮喘：反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難、咳嗽和哮鳴。,,,,

3、,體征：中重度患者發(fā)作時(shí)端坐位，輔助呼吸肌活動(dòng)明顯增強(qiáng)，可有紫紺、大汗、奇脈、頸靜脈怒張等體征。重癥哮喘：一般將哮喘持續(xù)發(fā)作超過24小時(shí)，經(jīng)支氣管舒張劑治療無效，日常生活活動(dòng)明顯受限。本病與心源性哮喘的鑒別4、慢性肺原性心臟?。悍涡墓δ艽鷥斊冢悍蝿?dòng)脈高壓和右心室肥大的體征。肺心功能失代償期：1、呼吸衰竭2、心力衰竭：以右心衰竭為主5、呼吸衰竭:血?dú)夥治鯬 aO2＜8.0KPa(60mmHg)或伴PaCO2＞6.65K

4、Pa(50mmHg),,,,病例分析題： 患者男，65歲，有吸煙史30余年，慢性咳嗽、咳痰已20余年近5年來明顯增劇，常年不斷，伴有喘息和呼吸困難，且冬春季更甚。3天前因受涼感冒，而致發(fā)熱、劇咳、咯多量黃膿痰，氣急、發(fā)紺，今晨起更出現(xiàn)神志模糊，躁動(dòng)不安，故急送來院。 體檢：T39.2℃，P122次/min,R30次/min,BP18.7/12KPa. 半臥位，意識(shí)模糊，唇頰紫紺，球結(jié)膜充血

5、，皮膚濕潤，杵狀指；桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，叩診過清音，聽及哮鳴音及濕羅音。心尖搏動(dòng)不明顯，心律尚齊，心尖部有二級(jí)收縮期雜音。肝肋下觸及2厘米，質(zhì)軟；脾末及。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)5.5×1012/L，血紅蛋白含量160g/L， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)13×109/L，其中中性粒細(xì)胞占0.92，氧分壓6.9KPa，二氧化碳分壓8kPa.請(qǐng)寫出該病例的完整診斷。,,,,慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫,概述病

6、因臨床表現(xiàn)有關(guān)檢查診斷治療COPD病人的主要護(hù)理診斷和護(hù)理措施健康教育,,,,概述 慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥.臨床上以咳嗽、咳痰、喘息及反復(fù)發(fā)生感染為特征,?？刹l(fā)阻塞性肺氣腫,甚至發(fā)展為慢性肺源性心臟病. 肺氣腫是指終末支氣管遠(yuǎn)端的氣腔異常擴(kuò)大,或同時(shí)伴有肺泡壁破壞的病理形態(tài)學(xué)變化,臨床上多有氣流受阻的生理學(xué)異常,多

7、伴有管壁的破壞,為慢性支氣管炎的并發(fā)癥.,,,,臨床表現(xiàn)(一)慢性支氣管炎的癥狀： 慢性咳嗽、咳痰及喘息.痰液為白色粘液泡沫痰。體征：背部及肺底部出現(xiàn)散在的干濕羅音。(二)阻塞性肺氣腫的癥狀： 逐漸加重的呼吸困難-----呼吸衰竭-----右心功能不全體征：望診：桶狀胸,胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱； 觸診：語顫低; 叩診：過清音,肺下界及肝濁音界下移,心濁音界縮小或消失;

8、 聽診：心音遙遠(yuǎn),肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn).如劍突下出現(xiàn)心臟搏動(dòng),提示肺心病,呼吸音普遍減低,呼氣延長.,,,,有關(guān)檢查:1、血液檢查:慢支:急性發(fā)作期,白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增多.在阻塞性肺氣腫感染加重期,還可有氧分壓下降及二氧化碳分壓升高.2、痰液檢查:可了解病原種類3、X線檢查(1)慢性支氣管炎的影像診斷：胸部平片顯示肺紋理增多及紊亂，有時(shí)可見支氣管壁增厚的軌道征。（2）阻塞性肺氣腫的影像診斷：胸部平片顯示肺野透明度

9、增加，肋間隙增寬，橫膈低平，活動(dòng)度減弱，肺內(nèi)可見肺大皰。心臟呈垂直位，心影狹長，肺動(dòng)脈壓增高表現(xiàn)在右下肺動(dòng)脈干增粗和肺動(dòng)脈圓錐膨出。4、肺功能檢查 在慢支早期可正常。COPD早期可有小氣道功能異常，以后可出現(xiàn)第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值減少，慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，殘氣容積增加，殘氣容積占肺總量百分比增加。5、心電圖 肺氣腫時(shí)可呈低電壓,,,,診斷(一)慢性支氣管炎：以咳嗽、咳痰為主要癥狀或伴有喘息,每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)

10、月,持續(xù)2年或2年以上,能排除具有咳嗽咳痰的其他心肺疾患.(二)阻塞性肺氣腫:病史、癥狀、體征、X線胸片及肺功能檢查.,,,,治療:1.支持療法2.藥物治療:(1)抗生素的應(yīng)用(2)支氣管擴(kuò)張劑(3)祛痰止咳藥(4)霧化吸入,,,,COPD病人的主要護(hù)理診斷(一)主要護(hù)理診斷1、清理呼吸道無效: 與痰液粘稠,支氣管痙攣有關(guān)2、低效性呼吸型態(tài): 與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關(guān).3、活動(dòng)

11、無耐力: 與低氧血癥、營養(yǎng)不良等有關(guān).4、氣體交換受損: 紫紺:與COPD繼發(fā)感染有關(guān).5、焦慮、或個(gè)人應(yīng)對(duì)無效: 與呼吸困難遷延、家庭支持不足或 缺 乏有關(guān)信息有關(guān).6、潛在并發(fā)癥: 自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭.,,,,護(hù)理措施1、病情觀察：痰液，呼吸頻率、輔助呼吸、意識(shí)狀態(tài)、紫紺等。當(dāng)病人突發(fā)胸痛要警惕氣胸。2、休息與活動(dòng)：3、飲食：要給予高熱量、高蛋白，少吃產(chǎn)氣食品，如無禁忌，每日飲水量至少1.5L。4、按

12、醫(yī)囑進(jìn)行氧療及藥物治療5、呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸 、縮唇呼氣6、心理護(hù)理：,,,,健康教育1、戒煙。2、增強(qiáng)體質(zhì)，防止急性呼吸道感染。3、堅(jiān)持全身運(yùn)動(dòng)和呼吸訓(xùn)練。4、家庭氧療的指導(dǎo)。5、關(guān)注病人的心理問題。,,,,支氣管哮喘,概述病因和誘因臨床表現(xiàn)并發(fā)癥診斷要點(diǎn)鑒別診斷防治護(hù)理健康教育,,概述 支氣管哮喘是以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)為特征的疾病

13、. 典型臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難. 多發(fā)生于兒童.,約20%患者有哮喘家族史.,,,,病因和誘因1、過敏原2、感染： 呼吸道感染是哮喘急性發(fā)作常見的誘因.3、環(huán)境：大氣污染4、藥物：阿斯匹林、β受體阻滯劑(普萘洛爾)和碘制劑也可引起哮喘發(fā)作。5、神經(jīng)、精神因素6、其它(1)職業(yè)性哮喘(2)運(yùn)動(dòng),,,,臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征先兆：干咳、打噴嚏、

14、流淚等.典型表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難、咳嗽和哮鳴。體征：中重度患者發(fā)作時(shí)端坐位,輔助呼吸肌活動(dòng)明顯增強(qiáng),可有紫紺、大汗、奇脈、頸靜脈怒張等體征,若患者呼吸音顯著減弱或消失(或沉默胸),提示氣道有嚴(yán)重阻塞.,,,,并發(fā)癥：1.自發(fā)性氣胸2.肺不張3.肺炎4.慢支5.肺氣腫6.肺源性心臟病等,,,,診斷要點(diǎn)1、反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難.2、發(fā)作時(shí)呼氣明顯延長,伴廣泛哮鳴音.3、氣道梗阻

15、可以緩解(自行或用藥).4、根據(jù)病史及過敏原檢測,確定哮喘的類型及過敏原.5、根據(jù)臨床表現(xiàn)及有關(guān)檢查,判斷哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度.一般將哮喘持續(xù)發(fā)作超過24小時(shí),經(jīng)支氣管舒張劑治療無效,日常生活活動(dòng)明顯受限,定為重癥哮喘.,,,,鑒別診斷： 1、 心源性哮喘：心源性哮喘常見于左心心力衰竭，發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，但心原性哮喘多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等病史和體征。陣咳，常咳出粉紅色泡沫痰，兩

16、肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時(shí)，可見心臟增大，肺淤血征。有助于鑒別，可用腎上腺素治療。支氣管哮喘可用嗎啡治療。 2、喘息型慢性支氣管炎,,,,防治：(一)消除病因 脫離過敏原，去除引起哮喘的刺激因子。(二)應(yīng)用支氣管舒張劑1、β2腎上腺素能受體興奮劑：舒喘靈、沙丁胺醇2、茶堿類藥物：氨茶堿3、抗膽堿能藥物：異丙溴胺（異丙基阿托品）霧化吸入。(三)腎

17、上腺皮質(zhì)激素：潑尼松(四)其它(五)預(yù)防發(fā)作：回避過敏原、進(jìn)行體育鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感冒、穩(wěn)定情緒?？傊?，支氣管哮喘的治療要兼顧解痙和抗炎兩方面。,,,,,護(hù)理(一)主要護(hù)理診斷(1)低效性呼吸型態(tài)或氣體交換受損: 與支氣管哮喘 有關(guān)(2)體液不足或有體液不足的危險(xiǎn):與體液丟失增加\水份攝入不足有關(guān)(3)沐浴或衛(wèi)生自理缺陷: 與重度呼吸困難有關(guān).(4)知識(shí)缺乏: 缺乏預(yù)防哮喘發(fā)作的知識(shí).(5)執(zhí)行治療方案無效(個(gè)人):

18、與不能正確使用止喘氣霧劑或害怕激素的副作用等有關(guān).(6)焦慮:與擔(dān)心疾病反復(fù)發(fā)作影響學(xué)習(xí)或工作有關(guān).恐懼:與嚴(yán)重呼吸困難有關(guān).(二)護(hù)理措施:指導(dǎo)病人正確使用吸入器.(三)護(hù)理評(píng)價(jià):如病人能按醫(yī)囑使用吸入止喘藥、吸入方法、步驟完全正確,目標(biāo)達(dá)到.,,,,健康教育 1.樹立信心,了解哮喘,控制哮喘. 2.識(shí)別每個(gè)病人的過敏原或誘因,學(xué)會(huì)控制它們,并根據(jù)每個(gè)病 人情況,選擇相應(yīng)的措施

19、 3.按醫(yī)囑合理用藥 4.正確使用定量吸入器 5.自我檢測病情,記好哮喘日記 6.了解哮喘發(fā)作的警告,及時(shí)控制急性發(fā)作.,,,,慢性肺源性心臟病,概述病因臨床表現(xiàn)有關(guān)檢查診斷要點(diǎn)治療主要護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育,,概述： 慢性肺原性心臟病(簡稱肺心病)是由于支氣管、肺、 胸廓或肺動(dòng)脈血管的慢性病變導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷加重,進(jìn)而造成右心室肥厚、

20、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病.本病為中老年人的常見病。急性發(fā)作以冬春季多見。 急性呼吸道感染是急性發(fā)作的主要誘因，常導(dǎo)致肺、心功能衰竭。,,,,(一)病因1、支氣管、肺疾病 以COPD最為多見，約占80%—90%,其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺等。2、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病3、肺血管疾病4、其它,,,,,,,臨床表現(xiàn) 一.肺心功能代償期: 1、原發(fā)病的表現(xiàn)

21、 以COPD的癥狀和體征最常見. 2、肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大的體征.二.肺心功能失代償期 1、呼吸衰竭 2、.心力衰竭：以右心衰竭為主，表現(xiàn)為明顯倦怠、乏力、尿少、下肢乃至全身浮腫。 體檢可有頸靜脈怒張，劍突下收縮期搏動(dòng)明顯，心界向左擴(kuò)大。肝大、肝區(qū)壓痛、肝頸回流征陽性，下肢及腰骶部可凹性水腫，腹水征陽性等。三.并發(fā)癥1、肺性腦病2、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂3、心律失常4、休克5、DIC

22、,有關(guān)檢查1、血液檢查 紅細(xì)胞和血紅蛋白可增高、正?；蚪档?。合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增加或有核左移.血小板明顯下降時(shí)應(yīng)警惕DIC。2、血?dú)夥治?低氧血癥、高碳酸血癥。3、心電圖 右心室肥大和右心房肥大。4、X線檢查 肺動(dòng)脈高壓和右心肥大的征象，如右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右心室擴(kuò)大。,,,,診斷要點(diǎn)1.有慢性支氣管炎、肺、胸廓或肺血管疾病的主客觀表現(xiàn).2.具有肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全的體征.3.心電圖

23、或X線等檢查結(jié)果符合肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn).4.排除有類似表現(xiàn)的其它疾病,如先天性心臟病、原發(fā)性心肌病、冠心病。,,,,,治療：原則： 治肺為主,治心為輔一.急性加重期治療1、控制感染:青霉素、氨基甙類、喹諾酮類和頭孢類等。2、維持呼吸道通暢，糾正缺氧和CO2潴留 。使用止喘、祛痰藥，翻身、胸部叩擊、霧化吸入等是保持氣道通暢的重要措施。3、心力衰竭和心律失常的治療：經(jīng)積極控制感染、糾正缺氧和CO2潴留及電解質(zhì)紊亂等處理，

24、多數(shù)患者可以緩解，少數(shù)需加用利尿、強(qiáng)心等治療。4.并發(fā)癥的治療二.緩解期治療： 積極治療原發(fā)病，采取綜合措施，扶正固本，減少急性發(fā)作，改善心肺功能。三.長期氧療(LTOT),,,,主要護(hù)理診斷1、活動(dòng)無耐力：與肺心功能不全和缺氧有關(guān)。2、氣體交換受損：紫紺：與COPD急性感染有關(guān)。3、體液過多：水腫：與心衰有關(guān)。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、水腫等有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)

25、紊亂。6、照顧者角色困難或家庭應(yīng)對(duì)無效：無能、妥協(xié)性：與照顧者長期身心疲乏、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)及患者缺乏溝通等有關(guān)。,,,,護(hù)理措施:1、病情觀察：2、按醫(yī)囑給予抗炎、止喘、祛痰、補(bǔ)液等治療：3、做好持續(xù)低流量吸氧的護(hù)理：4、慎用安眠鎮(zhèn)靜藥：5、心理社會(huì)支持：,,,,健康教育:1、回避污染環(huán)境，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持戒煙。2、自我檢測心、肺功能的變化。3、按醫(yī)囑用藥、吸氧及隨診。4、有心功能不全時(shí)應(yīng)限制水、鹽的攝

26、入。5、調(diào)整資勢，呼吸困難病人的資勢應(yīng)既有利于氣體交換又節(jié)省能量。6、向患者和家屬傳播有關(guān)醫(yī)療設(shè)備(如霧化器、吸入器、給氧裝置等)的使用、清潔及維護(hù)方面的信息和技巧。,,,,概述病因和誘因臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)治療,呼吸衰竭,,概述 呼吸衰竭簡稱呼衰，系指各種原因使肺臟不能完成正常的氣體交換而導(dǎo)致的缺氧和二氧化碳潴留，并由此而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。危重時(shí)如不及時(shí)處理，會(huì)產(chǎn)生多臟器功能損害，甚至死

27、亡。呼衰的分類：低氧血癥型(Ⅰ型)：PaO2 下降，PaCO2常降低或正常高碳酸血癥型(Ⅱ型)： PaCO2升高，同時(shí)有PaO2 下降,,,,病因:1、呼吸道病變 喉水腫、支氣管痙攣、呼吸道分泌物或異物阻塞等。2、肺組織病變 、 COPD、各種肺炎、重癥肺結(jié)核、彌漫性肺纖維化、矽肺等。3、胸廓病變 胸廓畸形、大量氣胸、胸腔積液等。4、神經(jīng)肌肉疾病 腦血管病變、腦炎、腦外傷、多發(fā)性神經(jīng)炎等。5、其它

28、 肺水腫、肺栓塞等。誘因：1、呼吸系統(tǒng)急性感染是最常見的誘因。2、鎮(zhèn)靜安眠藥及麻醉藥對(duì)呼吸中樞的抑制。3、肺心病人給氧濃度過高。4、氧耗量增加，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、抽搐、呼吸困難等。,,,,臨床表現(xiàn)1、呼吸困難2、紫紺3、精神神經(jīng)癥狀4、心血管系統(tǒng)癥狀5、其它器官、系統(tǒng)損害,,,,,診斷要點(diǎn)1、有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因、基礎(chǔ)疾患及誘因。2、有缺氧或缺氧伴CO2潴留的臨床表現(xiàn)。3、血?dú)夥治鯬aO2＜8KP

29、A(60mmHg)，或伴PaCO2＞6.65KPa(50mmHg)。,,,,治療1、建立通暢的氣道2、氧療3、增加通氣，消除或減少CO2潴留4、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂5、脫水治療6、積極處理原發(fā)病或誘因7、并發(fā)癥的治療8、營養(yǎng)支持,,,,作業(yè)：,一、填空題：1、慢支的診斷標(biāo)準(zhǔn)是病人咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持續(xù)（ ），并連續(xù)（ ）。2、阻塞性肺氣腫最主要的癥狀是逐漸加