健康評估重點

1、1健康評估重點健康評估重點1、癥狀癥狀：指個體患病后對機體功能異常的主觀感覺或自身體驗。屬主觀資料，是健康評估的重要內容。2、體征體征：經評估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的，評估對象患病后機體解剖結構或生理功能發(fā)生的可觀察的改變。3、健康評估病歷采集的基本方法健康評估病歷采集的基本方法：問診，體格檢查（視觸叩聽嗅），查閱病歷等。4、主觀資料主觀資料：經問診所得有關病人健康狀況的資料，是健康史的重要組成部分?？陀^資料客觀資料：評估者通過體格檢查、實驗室

2、檢查或器械檢查獲取的資料。5、病歷采集中的注意事項病歷采集中的注意事項：（1）問診：a、評估者與評估對象之間的關系b、問診技巧：從主訴開始c、環(huán)境：安靜、舒適、具有私密性d、年齡：與老年患者溝通時應降低語速提高音量e、健康狀況：盡可能以評估對象本人為直接問診對象。（2）體格檢查：a、環(huán)境安靜，私密b、注意檢查者檢查位置，患者臥位，檢查者在右側c、按順序進行，自上而下d、手腦并用，邊檢查邊思考e、動態(tài)性：根據(jù)病情變化，隨時復查，發(fā)現(xiàn)新問題

3、及時補充。f、動作輕，準確，規(guī)范，內容完整而有重點。h、態(tài)度和藹6、護理診斷護理診斷：是護士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所作的臨床判斷。7、護理診斷概念的提出護理診斷概念的提出：最早于20世紀50年代由美國的夏克馬納斯（McManus）提出。1973年，美國護士協(xié)會（ANA）出版的《護理實踐標準》一書將護理診斷納入護理程序中，并授權在護理實踐中使用。8、各癥狀定義、主要病因、代表性護理診斷各癥狀定義、主要

4、病因、代表性護理診斷（臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)——選擇題選擇題）（一）發(fā)熱（一）發(fā)熱一、定義機體在致熱源的作用下，或各種原因引起體溫調節(jié)中樞功能紊亂，使得產熱增多、散熱減少、體溫升高超出正常范圍（36～37℃）二、病因（1）感染性發(fā)熱：主要原因，各種病原體引起的發(fā)熱（2）非感染性發(fā)熱：1、無菌壞死物質吸收：內出血、手術2、免疫性疾病：風濕熱、藥物熱3、內分泌與代謝性疾?。杭卓?、皮膚散熱障礙：廣泛性皮炎5、體溫調節(jié)中樞功能障礙：中暑、腦出血6、

5、自主神經功能紊亂：功能性低熱，包括夏季低熱、女性月經前或妊娠期、感染后發(fā)熱等三、發(fā)熱的臨床分級發(fā)熱的臨床分級1、低熱：37.3℃～38℃2、中等度熱：38.1℃～39℃3、高熱：39.1℃～41℃4、超高熱：41℃以上四、臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱的臨床過程與特點1、體溫上升期：產熱散熱，皮膚血管收縮，皮膚蒼白、畏寒3重度：全身組織嚴重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腔腹腔可見積液。三、病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫（1）心源性

6、水腫：病因：右心衰竭特點：首見于下垂部位，重者見全身性水腫合并胸水和腹水（2）腎源性水腫病因特點腎炎時間－晨起部位－眼瞼、顏面，全身腎病程度－顯著，指壓凹陷明顯，伴胸水、腹水（3）肝源性水腫病因：肝硬化失代償期特點：首見于踝部→向上蔓延，多見腹水（4）營養(yǎng)不良性水腫病因：營養(yǎng)不良－進↓出↑特點：自足部→全身，伴消瘦、體重減輕（5）其他：①粘液性水腫：非凹陷性水腫，下肢脛前明顯②經前期緊張綜合癥：經前7－14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫

7、，經后消退③特發(fā)性水腫：周圍性水腫，主見于下垂部位，直立或勞累后出現(xiàn)，休息后減輕或消失，體重晝夜變化大④藥物性水腫：與水鈉潴留有關。2、局部性水腫（1）炎癥性：局部靜脈炎（2）靜脈阻塞性：肢體血栓（3）淋巴水腫：絲蟲病四、相關護理診斷1、體液過多2、皮膚完整性受損3、活動無耐力4、潛在并發(fā)癥（五）呼吸困難（五）呼吸困難★一、定義主觀：患者感到空氣不足，呼吸費力?？陀^：表現(xiàn)為呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常，或很明顯感覺到不舒服的