病歷書(shū)寫(xiě)范文大全_part3

1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第101頁(yè)共335頁(yè)頭部頭顱：大小、形狀正常，無(wú)外傷或疤痕。頭發(fā)濃黑，分布均勻。眼部：兩側(cè)眼球?qū)ΨQ(chēng)，無(wú)突出，角膜透明，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。余見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查。耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻部：外觀無(wú)異常，鼻腔通暢，無(wú)溢液，鼻甲無(wú)肥大，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)存在，鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬嚎诖缴珴珊?，口腔粘膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)出血，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血，舌質(zhì)紅，無(wú)苔。頸部：頸軟，無(wú)靜脈怒張，喉頭及氣管居中，甲狀腺不腫大

2、。未聞及血管雜音。胸部：胸廓左右對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)腫塊或血管擴(kuò)張。肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，未聞及干、濕性羅音。心臟：心尖搏動(dòng)在鎖骨中線(xiàn)第五肋間內(nèi)1cm處，心濁音界不擴(kuò)大，心率78min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。右(cm)肋間左(cm)2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.0腹部：腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線(xiàn)第五肋間，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛，雙腎未觸及；無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍，7～8min。外陰及肛門(mén)：外生殖器發(fā)

3、育正常，睪丸不腫大，無(wú)壓痛。肛門(mén)無(wú)外痔、肛裂。脊柱及四肢：脊柱無(wú)畸形或叩擊痛，兩側(cè)肢體關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音。余見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.精神狀態(tài)意識(shí)清晰，情感淡漠，定向力、記憶力、計(jì)算力好，理解判斷好，自知力存病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第103頁(yè)共335頁(yè)肌力：右上肢0級(jí)，右下肢Ⅱ～Ⅲ級(jí)，左側(cè)肢體Ｖ級(jí)。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：左上肢指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，左下肢跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)，右側(cè)肢體因活動(dòng)受限而無(wú)法完成，臀部軀干聯(lián)合屈曲征等無(wú)

4、法完成。聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)：無(wú)法完成。步態(tài)：無(wú)法進(jìn)行。其他：睜閉眼、張閉口及轉(zhuǎn)頸動(dòng)作，自如。左手握掌5s后松開(kāi)，拇指呈對(duì)掌狀持續(xù)8s；反復(fù)多次可正常。叩擊大魚(yú)際肌和腓腸肌，均可見(jiàn)強(qiáng)直性肌球，持續(xù)10s。4.感覺(jué)系統(tǒng)淺感覺(jué)：右半身痛覺(jué)消失，觸覺(jué)減退，左半身痛覺(jué)、觸覺(jué)正常，溫覺(jué)、冷覺(jué)未查，詳見(jiàn)感覺(jué)檢查圖。深感覺(jué)：右側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)消失，深部壓痛感減弱，右側(cè)肢體正常。見(jiàn)感覺(jué)檢查圖。復(fù)合感覺(jué)：右半身圖形覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、皮膚定位覺(jué)消失，左半身正常。5.

5、反射深反射：左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射，右側(cè)；無(wú)髕、踝陣攣。淺反射：右側(cè)腹壁反射消失，提睪反射消失，跖反射消失；左側(cè)均存在。肛門(mén)反射存在。病理反射：雙側(cè)巴彬斯奇征，恰多克征，奧本漢征，戈登征，羅索里摩征，右側(cè)何夫曼征，左側(cè)。6.腦膜刺激征頸軟，克尼格征，布魯辛斯基征。7.植物神經(jīng)系統(tǒng)皮膚色澤好，無(wú)汗液分泌障礙，右下肢皮溫低于左下肢，無(wú)膀胱括約肌功能障礙；皮膚劃紋征。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)41012L，