對肺水腫的再認(rèn)識

1、文章編號：1009—2811(2005)O1—46—03綜述對肺水腫的再認(rèn)識紀(jì)樹國，王東(空軍總醫(yī)院專家組，北京100036)關(guān)鍵詞：肺水腫；綜述[文獻(xiàn)類型]中圍分類號：R54163文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B肺水腫為內(nèi)科危急重癥，涉及心、肺及肺外多種病因，臨床癥狀兇險(xiǎn)、變化快、死亡率極高。近年來對其認(rèn)識，尤其是對心源性肺水腫的認(rèn)識有了新的探索。肺水腫(pulmonaryedema)是一個(gè)綜合征，包括由功能不全[收縮和(或)舒張功能不全]引起的肺靜脈

2、高壓致心源性肺水腫(cardiogenicpulmonaryedema)和由于多種心外病因所致肺毛細(xì)血管通透性改變，肺血容量過高，血漿滲透壓過低，淋巴回流障礙等原因所致的非心源性肺水腫(noncardiogenicpulmonaryedema)。正常肺毛細(xì)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)保證肺是“干燥”的，不會有“水腫”_】]。雖然肺毛壓高于肺泡壓，從而肺毛細(xì)血管液不斷少量滲入肺間質(zhì)，但肺泡有許多“安全因子”保證正常肺泡不會發(fā)生肺水腫，如極低的肺泡上皮滲透

3、壓和肺泡上皮張力，肺泡內(nèi)不易聚積水分；膠體滲透壓使肺毛細(xì)血管內(nèi)水分不易漏出；淋巴系統(tǒng)強(qiáng)大的清除間質(zhì)水分的功能等。肺毛細(xì)血管和肺泡之間形成壓力平衡。其公式為：F—kE(P。。一P)一a(7c。。一7cI)]。(F：毛細(xì)血管濾過率；K：通透系數(shù)；P。。：毛細(xì)血管靜水壓；P：間質(zhì)靜水壓；a：回吸收系數(shù)；7c。。：毛細(xì)血管膠體滲透壓；兀間質(zhì)膠體滲透壓)。正常情況下只有當(dāng)肺毛細(xì)血管滲透壓大于正常1o倍以上時(shí)，才可能出現(xiàn)失代償，發(fā)生肺水腫。。引起肺

4、水腫有幾種情況，一是肺毛細(xì)血管靜水壓增高所致肺水腫。最常見于心源性肺水腫。心衰導(dǎo)致左室舒張末和左房壓上升，繼之肺毛細(xì)血管靜水壓上升，引起肺水腫]。其它尚見于肺血容量過多，常見于輸液量過多、過快，尤其是對心臟功能收稿日期：2004—09—28空軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)2005年第21卷第1期已有潛在功能不全者_(dá)6及腎病、肝硬化、低蛋白血癥等致膠體滲透壓過低，過度負(fù)壓通氣等]。近年來，尤其關(guān)注潛在的心功不全，如睡眠呼吸暫停綜合征，心源性肺水腫時(shí)有發(fā)生i

5、=”]。第二類是肺毛細(xì)血管通透性增加為主要病理生理變化所致之肺水腫，多見于非心源性肺水腫。包括多種病因所致之肺損傷，常見的多種病原所致感染性肺損傷；有害氣體、煙霧、吸人氣過熱的吸人性肺損傷；有害物質(zhì)的攝入，如蛇毒、海洛因、大倫丁、有機(jī)磷，嚴(yán)重藥物過敏等所致肺損傷；其它外源性過敏性肺泡類、移植肺、過敏性肺炎、尿毒癥、外傷、休克、壞死性胰腺炎，各種病因之毒血癥等，以上諸病因，均可能激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，釋放多種血管活性物質(zhì)，如

6、組胺、5一羥色胺、激肽、前列腺素、一氧化氮、內(nèi)皮素、血小板活化因子等，導(dǎo)致急性肺損傷(ALI)，進(jìn)而發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。這類肺水腫發(fā)病機(jī)理為肺毛細(xì)血管通透性過高，液體透人肺泡及氣道船]。其它還有透析相關(guān)性肺水腫_9]，神經(jīng)源肺水腫_1。。，高原肺水腫Ⅲ]，子癇、肺栓塞_】，心肺復(fù)蘇后及復(fù)張后肺水腫，及不恰當(dāng)人工通氣，復(fù)張后肺水種等，發(fā)病機(jī)理可能是多種發(fā)病因子造成。以上非心源性肺水腫，有人稱之為“肺毛細(xì)血管張力衰竭”(p

7、ulmonarycapillarystressfail—ure)c。近年來通過電子顯微鏡研究證實(shí)了肺泡與肺泡毛細(xì)血管之間并不均勻一致，一邊為“薄層”，一邊為“厚層”。薄層之間間質(zhì)組織少，有利于氣體交換，而厚層之間類蛋白復(fù)合體，多余的肺水由它吸收，流向支氣管周圍、肺門，甚至胸膜腔，再由這些地方的淋巴系統(tǒng)回吸收，回吸收的代償能力達(dá)1o倍以[143。維普資訊48高二氧化碳血癥，更應(yīng)考慮首先應(yīng)用無創(chuàng)通氣，避免氣管插管帶來的危險(xiǎn)；并認(rèn)為早期應(yīng)用無

8、創(chuàng)通氣能改善氧合指數(shù)，降低動脈二氧化碳水平，減少插管機(jī)率。多數(shù)作者認(rèn)為心源性肺水腫及早應(yīng)用無創(chuàng)通氣是近10年來治療這種疾病最重要進(jìn)展之一，但對晚期、極危重病人能否降低死亡率尚不肯定，故強(qiáng)調(diào)及早應(yīng)用。無創(chuàng)通氣應(yīng)用于非心源性肺水腫，在輕中度者可應(yīng)用，但要因人而異，因病而異。而重癥者，尤其是ARDS，則多需要?dú)夤懿骞埽瑧?yīng)用呼氣末正壓通氣(PEEP)c，一。肺水腫是一個(gè)古老而多見的臨床綜合病征，人們對其發(fā)病原因，病理生理，診斷指標(biāo)，心源及非心源

9、性肺水腫鑒別診斷及治療，在不斷深化認(rèn)識、不斷提高。啟發(fā)我們今后亦應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷深入認(rèn)識其發(fā)病機(jī)制，改進(jìn)治療方法。參考文獻(xiàn)：[1]E2][33[4][5][6][7][8][9][1O][11]MurrayJFThelungsandheartfailure[J]HospPract，1985，20(4)：5566，68FlickMRMatthayMAPulmonaryedemaandacutelunginjuryrA]In：MurrayJ

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