心源性肺水腫的機械通氣概述

1、心源性肺水腫的機械通氣,首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所孫 兵,病例,男，47歲，因“胸悶、氣急1周，加重12小時”于收入RICU糖尿病、脂肪肝病史10年，平時血糖（14～20 mmol/L） Ｔ36，P 110，R 35，Bp 125/117口唇紫紺，鼻翼扇動，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音，未聞及濕啰音。心率110，律齊，未及雜音。雙下肢不腫,病例,血常規(guī)：WBC 5.9 x 109, N 83%,

2、 Hb 135 血氣：pH 7.45, PO2 51,PCO2 33ECG：Ｔ波肢體導聯(lián)低平、倒置，胸導聯(lián)高聳，Ｓ-Ｔ段明顯壓低心臟彩超：左心擴大；室壁厚度正常，運動幅度普遍減低；二三尖瓣輕度關閉不全；主動脈、肺動脈增寬；左室收縮功能減低（EF分別為50%、35%）；雙側(cè)胸腔積液,影像學資料,2-17,無創(chuàng)通氣,2-17,2-24,3天停用無創(chuàng)通氣，4天轉(zhuǎn)出RICU，7天出院,心源性肺水腫（CPE）,常見的內(nèi)科急危重病病因復雜

3、左心房流出道阻塞、左室收縮功能障礙、左室舒張功能障礙、左室肥厚或心肌病、心律失常、左室容量負荷過重、左室流出道阻塞等病例生理學改變：左心房壓力增高導致肺毛細血管靜水壓增加住院病死率高：15%-20%,CPE的發(fā)生機理 — Starling 定律,Q 凈濾過量K 濾過常數(shù)Pcap 毛細血管靜水壓Pis 間質(zhì)靜水壓λ 返滲系數(shù)Πcap 毛細血管膠體滲透壓Πis 組織膠體滲透壓,Q = K (Pcap - Pis) - λ(

4、πcap - πis),Pcap增加使血管內(nèi)液體向肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)的凈滲透量（ Q ）增加，產(chǎn)生肺水腫,CPE發(fā)生呼吸衰竭的機制,換氣功能障礙肺水腫，肺泡萎陷——V/Q失調(diào)，彌散↓氧耗增加通氣功能障礙肺順應性下降呼吸肌氧供下降,CPE發(fā)生呼吸衰竭的機制,輕癥CPEI型呼吸衰竭重癥CPEII型呼吸衰竭,CPE的治療,氧療強心利尿擴血管鎮(zhèn)靜,氧療擴血管利尿強心鎮(zhèn)靜,正壓通氣的作用機制？,氧療,改善缺氧吸氧濃度

5、PEEP降低氧耗鎮(zhèn)靜降低呼吸負荷,擴血管,降低靜脈回流，降低前負荷阻止靜脈血回心血液再分布,強心,降低右心、左心前負荷降低回心血量降低右心后負荷減少肺泡萎陷，改善肺殘氣量降低左心后負荷,利尿,心臟負荷改善心輸出量改善、缺氧改善腎臟灌注增加右房壓增加心房肽分泌減少鎮(zhèn)靜交感神經(jīng)興奮性下降,鎮(zhèn)靜,改善肺容積，降低呼吸功耗改善缺氧，降低交感神經(jīng)興奮性機械通氣本身？,正壓通氣的應用時機,診斷ACPE即可應用臨

6、床上建議早期應用視條件、有無禁忌癥決定干預時機,有創(chuàng) or 無創(chuàng)？,無創(chuàng)沒有禁忌，就是適應癥有創(chuàng)無創(chuàng)通氣治療，病情惡化無創(chuàng)通氣禁忌癥沒有無創(chuàng)通氣主要觀察：意識狀態(tài)呼吸形式、幅度、節(jié)律不能糾正的低氧，或出現(xiàn)通氣失代償,NPPV治療CPE的操作技術,無創(chuàng)機械通氣（NPPV）模式選擇CPAPBiPAP可能增加心梗的發(fā)生可能對伴有CO2潴留的病人更優(yōu)越,NPPV通氣參數(shù)的設置,FiO2：宜高濃度吸氧，使SPO2＞93

7、%-95%CPAP/EPAP：一般5-10cmH2O氧合狀況HR，BP肺部羅音：改善后應及時下調(diào)IPAP：一般10-20cmH2O根據(jù)病人舒適程度調(diào)整到最大耐受水平觀察呼吸肌動用、通氣水平調(diào)節(jié),NPPV治療CPE的其他操作技術,呼吸機選擇ICU呼吸機（帶波形和潮氣量監(jiān)測）可能優(yōu)于便攜式無創(chuàng)呼吸機面罩雖鼻罩耐受性好，由于漏氣多，更推薦應用口鼻面罩地點、人員配備ICU監(jiān)護條件、掌握NPPV操作水平的專業(yè)人員可能帶來更

8、好的預后溫化濕化裝置良好的溫化濕化裝置可能更好的保護氣道，病人耐受性更好,有創(chuàng)機械通氣（MV）,優(yōu)點支持力度大，通氣效果確切氣道保護好，等通氣模式根據(jù)臨床醫(yī)生自己的判斷選擇，盡量保留自主呼吸可選擇：SIMV+PSV+PEEP參數(shù)調(diào)節(jié)和NPPV類似，達到相同的氧合和通氣目標即可病情穩(wěn)定，可選擇早期拔管，以NPPV序貫撤機,撤機問題,ITP的負向波動↑靜脈回流↑右房壓↓、ADH分泌↑，血容量↑,小 結(jié),CPE為常見