構(gòu)筑心臟病的最后防線

1、1構(gòu)筑心臟病的最后防線構(gòu)筑心臟病的最后防線吳彥心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展到終末階段表現(xiàn)出的一種臨床綜合征，防治心力衰竭成為拯救心臟疾病患者的最后防線。近20年，心力衰竭的治療策略發(fā)生重大變化，從單一的改善患者癥狀為目的的治療，發(fā)展到全面評估病理生理狀況，通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的激活而改善患者長期預(yù)后并最終提高了患者存活率。我有幸經(jīng)歷了這一重大變革時期，也體會到將新理念落實到臨床工作所面臨的重重困難。一、從“清晰”到迷茫1982年我?guī)е鴮︶t(yī)學(xué)

2、的崇拜考入北京醫(yī)學(xué)院。圖書館中各種中外文醫(yī)學(xué)圖書對人體和疾病的詳盡講解，更使我幻想著通過自己的努力學(xué)習(xí)，將來能成為一名手到病除的高明醫(yī)生。出于對內(nèi)科醫(yī)師學(xué)識廣博的崇拜，我更加潛心研讀疾病的藥物治療。心力衰竭是內(nèi)科學(xué)的重要內(nèi)容，當(dāng)時的教科書對于心力衰竭的發(fā)病機制、病理、病生理和臨床表現(xiàn)都有詳細(xì)描述，還詳盡介紹了“強心、利尿、擴血管”等藥物治療的具體方法。我自認(rèn)為只要精通這些方法就可以拯救心力衰竭患者。我遇到的第一位心力衰竭患者是我的鄰居，

3、這是一位70歲的患有風(fēng)濕性心臟瓣膜病的老太太。盡管長期服藥，仍然反復(fù)發(fā)作心力衰竭。她家屬問我有沒有更好的治療，我查遍書本并咨詢老師后回答，這種病已經(jīng)是心臟病的晚期了，該用的藥都用了，再犯病就只能住院治療，繼續(xù)調(diào)整現(xiàn)有的藥物。幾年后，老太太因肺部感染心力衰竭加重而去世。我第一次感到醫(yī)學(xué)的乏力，當(dāng)時認(rèn)為很完善的治療竟不能阻止疾病的發(fā)展。此后，又遇到一位風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴有心房纖顫以及心力衰竭的老大爺，家屬對我抱有極大的期望。還多次請我去家里

4、診治。洋地黃強心、氫氯噻嗪利尿、消心痛擴血管，再加上阿司匹林預(yù)防血栓，其家屬咨詢了幾位老專家，都說治療方案很好。幾年下來病情還算穩(wěn)定。突然有一天，其家屬打電話說患者倒地暈迷，急救車到達時呼吸心跳已經(jīng)停止，請我想辦法救人。我無奈地回答如果心肺復(fù)蘇不成功，就沒有救了。我再次感到困惑，這些患者真的沒有更好的治療方法了嗎？還是因為我太年輕，缺乏臨床經(jīng)驗？當(dāng)時許多醫(yī)生都認(rèn)為那些心臟明顯擴大的心力衰竭如同惡性腫瘤，患者最多存活35年。面對擴大的心臟

5、和心力衰竭的診斷，許多患者認(rèn)為這就是被判了“死緩”。從此情緒低落，對治療采取消極態(tài)度，這更加速了病情進展。已有一百多年用藥歷史的洋地黃也不能阻止心力衰竭患者的死亡，心力衰竭治療方法變得更加迷茫。二、曙光再現(xiàn)目前，人們已經(jīng)廣泛接受“神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制”這一觀念。但是該結(jié)論卻來之不易。早在上世紀(jì)60年代，就有人將慢性充血性心衰的治療焦點集中于兒茶酚胺類藥

6、物的作用。動物試驗證實，起搏器或去甲腎上腺素可加快心率，誘發(fā)心肌病。相反，兒茶酚胺和去甲腎上腺素對心肌的作用被去除或減少后，則會對心肌產(chǎn)生保護作用。此后，心肌能耗被醫(yī)學(xué)界關(guān)注，多數(shù)人認(rèn)同正性肌力藥物可通過血流動力學(xué)途徑改善心衰癥狀，但無法改善患者的長期預(yù)后。而對于使用β受體阻滯劑通過代謝途徑改善心肌能量負(fù)荷而改善患者的長期預(yù)后的觀點表示懷疑，擔(dān)心其負(fù)性肌力作用加重臨床癥狀。直到80年代中期，一些觀察性研究和單中心、小樣本量、隨機對照研究

7、提示，β受體阻滯劑可能對擴張型心肌病（DCM）患者有益。32001年9月21～24日在我國西北城市蘭州隆重召開。國內(nèi)心血管界眾多“大腕”參加了此次會議。會議回顧20世紀(jì)心力衰竭治療概念的更新、治療策略的演變和各種治療方法的成敗，總結(jié)出當(dāng)前較合理的心力衰竭治療對策，并瞻望21世紀(jì)的發(fā)展方向。會議從心力衰竭的基礎(chǔ)到臨床，包括心力衰竭的發(fā)病機制，各種藥物具體實踐應(yīng)用的認(rèn)識和存在的問題等進行廣泛深入、切合實際的討論，并由有關(guān)專家作專題講座。會上

8、還展示了“中國慢性心力衰竭治療指南”供大家討論。該指南于2002年1月正式發(fā)表在中華心血管病雜志。國內(nèi)外新指南均指出，慢性心力衰竭治療從短期血液動力學(xué)藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重塑的機制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。從此，慢性心力衰竭治療進入一個新的時代。2001年，對我個人職業(yè)生涯來說也是劃時代的一

9、年。當(dāng)年春季，我們的科主任胡大一教授敏銳地看到心力衰竭治療將有新的突破，號召年輕醫(yī)生應(yīng)當(dāng)關(guān)注該領(lǐng)域。我因此受到啟發(fā)，當(dāng)天表示愿意致力于心力衰竭的工作。我的積極回應(yīng)得到胡教授的認(rèn)可。我開始跟隨胡教授進行心力衰竭的臨床和研究工作：建立了北京市首家心衰門診，探索心衰患者管理的新模式；胡教授的慢性心力衰竭規(guī)范治療技術(shù)成為衛(wèi)生部“十年百項”推廣技術(shù)之一在全國宣講；我們編寫的“心力衰竭的現(xiàn)代治療”得到廣大醫(yī)生認(rèn)可；我們創(chuàng)建的心衰管理模式理念和流程漸

10、漸被國內(nèi)同行接受……至今整整十年，在胡教授的帶領(lǐng)下，我逐步深入到心力衰竭領(lǐng)域。四、心衰門診探索心衰管理新模式有了指南，有了明確的治療方法，如何落實？我們大力推廣的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑留給患者的初次印象往往不佳。特別是β受體阻滯劑在開始使用階段（一般為6周）有可能加重患者的癥狀。因此，有的患者會認(rèn)為醫(yī)生“醫(yī)術(shù)不高”或“開錯了藥”。拒絕復(fù)診或頻繁更換醫(yī)生或醫(yī)院。而這段時間正是需要醫(yī)患配合，共同通過的艱難時期。“難”就難在需要不斷進行藥物調(diào)整。醫(yī)

11、生需要根據(jù)病情開始用藥并逐步增加藥物劑量，患者需要密切觀察并記錄病情變化，配合治療。直到藥物達到充分有效的劑量，病情穩(wěn)定后才可長期維持穩(wěn)定的治療。在這段艱難時期，會遇到很多困難。有些患者服用ACE抑制劑出現(xiàn)干咳、血壓偏低、腎功能暫時惡化；有些患者服用β受體阻滯劑出現(xiàn)水腫、胸悶加重等。這些不良反應(yīng)使患者感覺還不如使用以往的藥物見效快。而調(diào)整劑量階段每隔12周就需要到醫(yī)院復(fù)診一次，這對心力衰竭患者來說是多么不容易呀。另外，這些藥物的價格也高

12、于以往的強心、利尿藥物，算起來每月需要數(shù)百元藥費，使一些患者望而卻步。殊不知正是這些藥物減少病情復(fù)發(fā)，降低再住院率，可以使長期總的醫(yī)療費用顯著降低。而生命的延續(xù)更是難以用金錢衡量的。正是由于這些障礙，普通門診醫(yī)生難以對患者施行規(guī)范的治療，很多慢性心力衰竭患者不能受益于最新的醫(yī)學(xué)成果。怎么辦？開設(shè)心力衰竭門診是解決該問題的有效方法。心衰門診架起了醫(yī)患溝通的橋梁。心衰門診由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生擔(dān)任，這些醫(yī)生熟悉心力衰竭規(guī)范治療方法，可以根據(jù)病