慢性肺原性心臟病

1、慢性肺原性心臟病,,目 的 要 求,一、了解繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的概念二、掌握慢性肺原性心臟?。苑涡牟。┚徑馄诩凹毙约又仄谂R床表現(xiàn)的特點(diǎn)、診斷方法；掌握慢性肺心病呼吸功能不全與心功能不全的處理特點(diǎn)三、掌握慢性肺心病時(shí)“肺動(dòng)脈高壓”的發(fā)病機(jī)制四、了解本病是以肺功能不全作為基本矛盾的全身病變，具有復(fù)雜多變的特點(diǎn)；了解本病的預(yù)防措施,呼吸系統(tǒng)解剖,呼吸系統(tǒng)的組成,體循環(huán)與肺循環(huán),定 義,慢性肺原性心臟?。ê?jiǎn)稱

2、肺心?。┦侵赣捎诜?、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，致使右心肥大、擴(kuò)張，伴或不伴右心衰竭的心臟病,流 行 病 學(xué),中國(guó)患病率：4‰占≥15歲人群7‰占住院心臟病的46%~38.5%北方高于南方，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原吸煙者患病率高于不吸煙者冬春季節(jié)、氣候驟然變化是發(fā)病的重要因素,病 因,1、支氣管、肺疾病 慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫(COPD)最常見(jiàn)，占80

3、%~90%支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張重癥肺結(jié)核塵肺彌漫性肺間質(zhì)纖維化等,通氣與換氣功能障礙,,,,COPD,2、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 各種原因所致的脊椎畸形膜廣泛增厚、粘連所致的嚴(yán)重胸廓畸形3、限制性通氣功能障礙4、肺血管疾病 甚少見(jiàn),病 因,脊柱右側(cè)突,發(fā)病機(jī)制和病理,肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素? 缺氧性肺血管收縮：收縮物質(zhì)/舒張物質(zhì)花生四烯酸及前列腺素、白三烯增加收縮血管的活性物質(zhì)增多組胺

4、、5-HT、AT-II、PAF內(nèi)皮源性舒張因子(如一氧化氮)減少，內(nèi)皮源性收縮因子(如內(nèi)皮素)增加直接收縮肺血管,,? 高碳酸血癥 PaCO2增高H+增加肺血管對(duì)缺氧收縮敏感性增強(qiáng)肺動(dòng)脈壓增高,肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素? 炎癥累及鄰近肺小動(dòng)脈炎，導(dǎo)致管狹窄或閉塞? 肺泡內(nèi)壓增加，壓迫肺毛細(xì)血管? 肺泡壁的破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損，肺泡毛細(xì)血管床減損? 慢性缺氧致肺血管重建，平滑肌細(xì)胞肥大，纖維組織增生，血管

5、壁增厚，管腔狹窄,血容量增多和血液粘稠度增加? 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，致血液粘稠度增加? 醛固酮增加而導(dǎo)致水鈉潴留? 缺氧使腎小動(dòng)脈收縮，腎血流量減少而加重了水鈉潴留,心臟病變和心力衰竭? 肺循環(huán)阻力增加，右心代償致右心室肥厚? 右心室失代償，右心排血量下降，舒張末壓增 高，右心室擴(kuò)大和右心衰竭? 缺氧、高碳酸血癥、細(xì)菌毒素、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂致左、右心室損害? 伴發(fā)的高血壓或冠心病,其他重要器官的損害?

6、缺氧和高碳酸血癥尚可損害其他重要器官? 腦、肝、腎、胃腸道等發(fā)生病變? 多臟器的功能障礙,臨床表現(xiàn),肺、心功能代償期（包括緩解期）主要是慢支、肺氣腫等原發(fā)病的表現(xiàn)肺氣腫體征以及肺部干、濕羅音P2 亢進(jìn)，提示有肺動(dòng)脈高壓三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下可見(jiàn)明 顯心臟搏動(dòng)，提示有右心室肥厚與擴(kuò)大,肺心功能失代償期（急性加重期）呼吸衰竭右心衰竭,呼 吸 衰 竭,急性呼吸道感染為常見(jiàn)誘因呼吸困難紫紺神經(jīng)精神癥狀系統(tǒng)癥狀

7、,心 力 衰 竭,頸靜脈怒張肝腫大和壓痛肝—頸靜脈回流征陽(yáng)性下肢水腫, 嚴(yán)重者出現(xiàn)全身性水腫明顯腹水提示有心原性肝硬化的存在三尖瓣區(qū)收縮期雜音，舒張期奔馬律,并 發(fā) 癥,肺性腦病 缺氧、二氧化碳潴留引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征鑒別診斷：腦血管意外 感染中毒性腦病 代謝性堿中毒 電解質(zhì)紊亂等,酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,二氧化碳潴留可導(dǎo)致呼吸性酸中毒

8、嚴(yán)重缺氧可致代謝性酸中毒低鉀、低氯血癥可致代謝性堿中毒機(jī)械通氣過(guò)度致呼吸性堿中毒各種類(lèi)型酸堿失衡致電解質(zhì)紊亂,心律失常,房性早搏陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征性)心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心室顫動(dòng)心臟驟停,休克,感染中毒性休克失血性休克心源性休克,彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),上消化道出血,胃腸道瘀血缺氧、高碳酸血癥肺性腦病藥物,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,X線檢查 肺、胸基礎(chǔ)疾病急性肺部感染的征象肺動(dòng)

9、脈高壓征右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張（橫徑?15mm）肺動(dòng)脈段明顯突出(其高度?7mm) 右心室增大征,心電圖檢查,肺型P波電軸右偏重度順鐘向轉(zhuǎn)位RV1+SV5 ? 1.05mV等右心室肥大的改變,超聲心動(dòng)圖檢查,右心室流出道內(nèi)徑增大右心室內(nèi)徑增大肺動(dòng)脈干增大右心房增大等,血?dú)夥治?PaO26.7kPa(50mmHg) 判斷各種類(lèi)型酸堿失衡,診斷和鑒別診斷,診斷依據(jù) ? 患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變? 有肺

10、動(dòng)脈高壓與右心室增大的征象? 有右心功能不全的臨床表現(xiàn) 具備以上?、?兩項(xiàng)者即可診斷為肺心病，若同時(shí)具備三項(xiàng)則已為肺心病失代償期,鑒別診斷,冠心病易患因素心絞痛或心肌梗塞的表現(xiàn)左心室肥大左心衰竭的發(fā)作史各種心律失常肺心病與冠心病合并存在,風(fēng)濕性心臟病,風(fēng)心病三尖瓣病變應(yīng)與肺心病的三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全鑒別風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病史風(fēng)濕性心肌炎的病史二尖瓣、主動(dòng)脈瓣常有病變,原發(fā)性心肌病,全心長(zhǎng)大充血性心

11、力衰竭的表現(xiàn)常合并各種心律失常,1、控制感染2、通暢呼吸道，改善呼吸功能3、糾正缺氧和高碳酸血癥4、控制呼吸和心力衰竭,治療,抗感染治療,COPD急發(fā)感染臨床表現(xiàn)不典型呼吸道感染抗生素的使用：保持呼吸道引流通暢痰涂片大致了解致病菌情況痰細(xì)胞培養(yǎng)、藥物敏試經(jīng)驗(yàn)選用抗生素?fù)?jù)藥敏選用抗生素注意抗生素的藥代動(dòng)力學(xué),通暢呼吸道，糾正缺氧和高碳酸血癥,1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢2、解除支氣管痙攣3、呼吸興奮劑的使

12、用4、無(wú)創(chuàng)通氣5、人工氣道6、常規(guī)機(jī)械通氣,糾正心力衰竭,改善通氣，糾正低氧血癥適當(dāng)限制液體入量必要時(shí)使用血管擴(kuò)張劑、利尿劑、洋地黃類(lèi)藥物,利尿劑的應(yīng)用,減少血容量，減輕右心負(fù)荷，消腫選用作用緩和的利尿藥，重度水腫速尿劑量偏小間歇或短期應(yīng)用尿量多時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀利尿過(guò)多可導(dǎo)致低鉀、低氯性堿中毒，痰液粘稠，血液濃縮等,正性肌力藥,對(duì)洋地黃類(lèi)藥物耐受性低，易發(fā)生心律失常劑量宜小，并選用作用快、排泄快的制劑不宜單純以心率作

13、為衡量強(qiáng)心藥應(yīng)用和療效考核的指征用藥前注意糾正缺氧、防治低鉀血癥,正性肌力藥使用指征,感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑效差，仍反復(fù)浮腫的心力衰竭以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者急性左心衰竭,血管擴(kuò)張劑,減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，降低肺動(dòng)脈壓有血壓下降、心率增快、PaCO2下降、PaCO2上升等副作用常用藥物有硝苯吡啶、川芎嗪、NO、巰甲丙脯酸,控制心律失常,一般當(dāng)通氣改善、感染控制心律失常即自行消失如果持續(xù)存

14、在，可根據(jù)心律失常的類(lèi)型選用藥物,加強(qiáng)護(hù)理,心 理 護(hù) 理心 肺 監(jiān) 護(hù)健 康 教育,營(yíng)養(yǎng)支持,呼衰患者多有營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力低下，呼吸泵衰竭鼻飼：高能量、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，適量多種維生素與微量元素能量：30 kCal/d；蛋白質(zhì)1.0~1.5g/d必要時(shí)建立靜脈高營(yíng)養(yǎng)三大能量要素比例：碳水化合物50%；脂肪30％；蛋白質(zhì)20％,緩解期治療,增強(qiáng)免疫力：斯奇康、泛復(fù)舒去除誘因長(zhǎng)程氧療適當(dāng)?shù)闹夤軘U(kuò)張劑呼吸肌

15、功能鍛煉康復(fù)治療肺減容術(shù)與肺移植術(shù),治療進(jìn)展,抗炎治療：GCs、趨化因子抑制劑、白三烯拮抗劑、黏附分子阻斷劑、磷酸二酯酶抑制劑、其他中性粒細(xì)胞抑制劑、表面活性物質(zhì)抗蛋白酶治療抗氧化治療前列腺素抑制劑,急性肺原性心臟病,Economic Class Syndrome肺動(dòng)脈栓塞肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣肺動(dòng)脈壓急劇增高右心擴(kuò)張、右心衰竭,診斷,劇烈胸痛、與肺部體征不相稱的呼吸困難、發(fā)紺、休克，有誘因肺動(dòng)脈高壓體征心電圖：電舳顯著右

16、偏、極度順鐘轉(zhuǎn)位、右束支傳導(dǎo)阻滯X線胸片：肺浸潤(rùn)影、底部連胸膜等HRCT肺灌注掃描肺動(dòng)脈造影,治療,一般治療溶栓治療：6小時(shí)內(nèi)抗凝治療手術(shù)治療,思考題,肺心病的定義?慢性肺心病A高壓形成的機(jī)理?肺心病的并發(fā)癥有哪些?其多發(fā)的機(jī)制及處理原則?慢性肺心病急性發(fā)作的處理原則?,參考文獻(xiàn),Goldman ,Bennett（美國(guó)）總主編,王賢才總譯,希氏內(nèi)科學(xué),第21版.西安:世界圖書(shū)出版社,2003 王吉耀主編.七年制規(guī)