呼吸系統(tǒng)疾病慢性肺源性心臟病

1、慢性肺源性心臟病 (chronic pulmonary heart disease),長治醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室,定 義,簡稱慢性肺心病(chronic cor pulmonale) 是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者,流行病學(xué),常見病 患病率高 地區(qū)差異

2、 隨年齡增高而增加 吸煙者高 男女無差異 冬春季節(jié)和氣候驟變易出現(xiàn)急性發(fā)作,病 因,1 支氣管、肺疾病 COPD最為多見 2 胸廓運(yùn)動障礙性疾病 胸廓或脊椎畸形、 神經(jīng)肌肉疾患 3 肺血管疾病 4 其他,,,,,,,,發(fā)病機(jī)理和病理 先決條件：肺組織結(jié)構(gòu)和功能的不可逆性改變 反復(fù)的氣

3、道感染、低氧血癥 肺血管阻力增加 ，肺血管結(jié)構(gòu)重建 肺動脈高壓 右心室肥厚、擴(kuò)張,,,,,肺心?。河倚谋谠龊?，右心腔擴(kuò)張,Cor pulmonale,一、肺動脈高壓的形成1 肺血管阻力增加的功能性因素 2 肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 3

4、 血容量增多和血液粘稠度增加 二、心臟病變和心力衰竭三、其它重要器官的損害,,,,,,,,(一)肺血管阻力增加的功能性因素,高碳酸血癥,呼吸性酸中毒,缺氧,肺血管收縮痙攣,肺動脈高壓,體液因素,收縮血管物質(zhì) 擴(kuò)張血管物質(zhì),,,,,H+,,Ca2+內(nèi)流,,神經(jīng)因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(二)肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素,COPD,肺小動脈炎,血管狹窄或閉塞,肺泡內(nèi)壓,毛細(xì)血管狹窄/閉塞,肺泡壁破裂,毛細(xì)血管床

5、減損,肺血管壁張力,生長因子,肺血管重建,慢性缺氧,肺氣腫,肺 血 管 解 剖 結(jié) 構(gòu) 變 化,肺血管阻力增加,肺動脈高壓,,,,,,,,,,血管狹窄,,,,,,,,,,,,,,,,,(三)血容量增多和血液粘稠度增加,繼發(fā)性紅細(xì)胞,血液粘稠度,醛固酮,腎小動脈收縮,慢性缺氧,肺動脈壓增高,水鈉潴留,血容量增多,,,,,,,,,,,,,,二、心臟病變和心力衰竭 右心病變：右心室肥厚 右心室擴(kuò)大

6、 右心室功能衰竭 左心病變：左心室肥厚 左心衰竭 三、其他重要器官的損害,臨床表現(xiàn),發(fā)展緩慢 急性加重期與緩解期交替出現(xiàn) 原有肺、胸疾病的癥狀和體征 肺、心功能衰竭征象 其他器官損害的征象,一、肺、心功能代償期,(一)癥狀 咳嗽、咳痰 氣促 活動后可有心悸、呼吸困難

7、乏力和勞動耐力下降,,(二)體征 發(fā)紺 頸靜脈充盈：胸腔內(nèi)壓升高 肺氣腫體征 心臟體征：心音遙遠(yuǎn)、 P2>A2 、肺動脈高壓、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、劍突下心臟搏動增強(qiáng) 、肝界下移 右心肥厚、擴(kuò)張,二、肺、心功能失代償期,(一)呼吸衰竭 1．癥狀 呼吸困難加重 頭痛 肺性腦病,,2．體征 明顯發(fā)紺 顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)

8、：球結(jié)膜充血、水腫 、眼底視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫 腱反射減弱或消失、病理反射 周圍血管擴(kuò)張：皮膚潮紅、多汗,,(二)右心衰竭 1．癥狀 氣促更明顯 心悸 食欲不振、腹脹、惡心,,2．體征 發(fā)紺更明顯 頸靜脈怒張：靜脈壓升高 心率增快、心律失常、劍突下雜音

9、 肝腫大、壓痛 、肝頸回流征陽性 下肢水腫、腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、X線檢查 ①右肺下動脈干擴(kuò)張：橫徑≥15mm或右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，或經(jīng)動態(tài)觀察較原右肺下肺動脈干增寬2mm以上。②肺動脈段中度凸出或其高度≥3mm。③中心肺動脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對比。④圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或錐高≥7mm。⑤右心室增大。上述5項(xiàng)中具有一項(xiàng)即可診斷。,,,,,

10、,,,右下肺動脈干增寬,肺動脈突出,心尖上凸,,,,,,,,二、心電圖檢查,①額面平均電軸≥90° ②V1R/S≥1 ③重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S≤1） ④avR R/S或R/Q≥1 ⑤Rv1+Sv5>1.05mv ⑥V1～3呈Qs、Qr、qr（需除外心肌梗塞） ⑦肺型P波：P電壓≥0.22mv；或電壓≥0.2mv，呈尖峰型，結(jié)合P電軸>＋80

11、°；或低電壓時(shí)P電壓>1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸>+80°,慢性肺心病心電圖改變圖示：電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，肺性P波，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR，V5R/S﹤1，Rv1+Sv5=1.5mV,三、超聲心動圖檢查,①右心室流出道內(nèi)徑≥30mm。②右心室內(nèi)徑≥20mm。③右心室前壁的厚度≥5mm，或有前壁搏動幅度增強(qiáng)者。④左/右心室內(nèi)徑比值1.4。⑦肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者。,,四、血?dú)夥治?

12、 低氧血癥 高碳酸血癥 呼吸衰竭時(shí)，PaO2＜60mmHg和/或 PaCO2 >50mmHg,,五、血液檢查 血象增高、紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高、全血粘度及血漿粘度可增加 肝腎功能改變 電解質(zhì)異常 六、其他 痰細(xì)菌學(xué)檢查,診斷,1 病史 慢性支氣管胸肺疾病或肺血管病變 2 癥狀 3 體征 肺、胸基礎(chǔ)

13、疾病的體征（COPD） 肺動脈高壓征 右心室增大或右心功能不全 4 實(shí)驗(yàn)室檢查 右心增大肥厚征象,鑒別診斷,一、冠心病 典型的心絞痛、心肌梗死病史 左心衰竭發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂 血癥、糖尿病史 心電圖表現(xiàn)：ST及T波改變 左心室肥厚征象,,二、風(fēng)濕性心瓣膜病 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史

14、其他瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣病變 X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn) 三、原發(fā)性心肌病 全心增大 無慢性呼吸道疾病史 無肺動脈高壓的x線表現(xiàn),并發(fā)癥,1、肺性腦病 2、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 3、心律失常 4、休克 5、消化道出血 6、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),治療,一、急性加重期

15、 （一） 積極控制感染 （二） 通暢呼吸道、改善呼吸功能 （三） 糾正缺氧和二氧化碳潴留 （四） 控制心力衰竭 （五） 積極處理并發(fā)癥,,（一）控制感染抗生素的應(yīng)用 經(jīng)驗(yàn)性用藥 社區(qū)獲得性感染：革蘭陽性菌 醫(yī)院內(nèi)感染：革蘭陰性菌 參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇,,(二)通暢呼吸道支氣管擴(kuò)張劑 黏液溶解劑、祛痰劑

16、物理方法促進(jìn)排痰,,(三)糾正缺氧和二氧化碳潴留 鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧 無創(chuàng)機(jī)械通氣 建立人工氣道、機(jī)械通氣,,(四)控制心力衰竭主要在控制感染，改善呼吸功能和缺氧，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，以及合理應(yīng)用利尿劑，一般不用強(qiáng)心劑而心力衰竭多能糾正。,,1、利尿藥 選用作用輕的利尿劑；小劑量；預(yù)防低鉀低氯性堿中毒、痰液粘稠2．血管擴(kuò)張藥 減輕心臟前、后負(fù)荷 ；降低心肌耗氧量 ；增加心肌收縮

17、力；擴(kuò)張肺動脈的同時(shí)也擴(kuò)張?bào)w動脈,,3、正性肌力藥 劑量宜小 選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物 應(yīng)用指征 (1)感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能得到良好療效而反復(fù)水腫的心力衰竭 (2)以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者 (3)出現(xiàn)急性左心衰竭者,,(五)積極處理并發(fā)癥 1 控制心律失常 2 糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂 3 抗凝治療