結(jié)節(jié)型早期肺癌的ct診斷及隨訪策略_孫希文

1、結(jié)節(jié)型早期肺癌的CT診斷及隨訪策略,同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市肺科醫(yī)院孫希文　教授,前言,經(jīng)每年的低劑量CT掃描檢查，85%的肺癌可以在非常早期階段被發(fā)現(xiàn)，如果能夠及時手術(shù)，10年生存率可以上升到92%。,國際早期肺癌行動項目,這組數(shù)據(jù)是由7個國家38家研究機構(gòu)從1993年以來共同研究結(jié)果。國際早期肺癌行動項目：the International Early Lung Cancer Action Project (I-ELCAP).

2、該項目是歷史上最大、最長期的研究，以期決定每年CT掃描的作用。,早期肺癌行動計劃,為了充分認識掃描的優(yōu)點，必須實行掃描流程的標(biāo)準化。早期肺癌行動計劃中CT掃描采用的是用單排CT，一次產(chǎn)生30幅圖像，它的參數(shù)被設(shè)計成為可用于隨訪；隨著多排CT引入(1.25mm)，產(chǎn)生了600幅以上的圖像，隨訪內(nèi)容增加了。,當(dāng)前狀況,全球肺癌行動項目：網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用已經(jīng)成為質(zhì)量的保證(PACS)。同時，掃描草案升級了，最新的版本在國際早期肺癌行動項

3、目網(wǎng)站刊登出來。為了能夠完成網(wǎng)絡(luò)CT標(biāo)準評估格式，誕生了 CT掃描術(shù)語辭典,一．肺結(jié)節(jié)：,傳統(tǒng)定義：影像特征為直徑2-30 mm、邊界清楚、環(huán)狀不透明區(qū)，與腫塊的區(qū)別在于后者更大。新的定義：任何被證實為局灶性非線性密度的病變。,二．新病灶？/變化？,為了前后CT比較，需明確結(jié)節(jié)是新出現(xiàn)的還是以前見到的。如果是以前看到的，是否有變化 : 輕度縮小、明顯縮小、吸收 ；輕度增大或明顯增大。如果以前沒看到的，在回顧性比較中，病灶沒變化、輕

4、度增長、明顯增長。該分類中其它選擇還包括：非結(jié)節(jié)病變。,三．支氣管內(nèi)的分類包括：,無氣管右主支氣管，左主支氣管，氣管分叉右上葉，右中葉，右中葉，左上葉，左下葉,四．定位：,首先考慮肺葉相對位置：右上葉，右中葉，右中葉，左上葉，左下葉。其次考慮結(jié)節(jié)邊緣到最近的肋膈胸膜表面的距離。,五．大小,大小定義為平均長度和寬度長度：在CT圖像上沿病灶主軸測量病灶最長徑，采用肺窗窗中心-650，窗寬1600寬度垂直于長度。,六．非鈣化結(jié)節(jié)

5、,直徑20mm:除完全鈣化外,均歸為非鈣化結(jié)節(jié),分析,在CT掃描發(fā)現(xiàn)的很小結(jié)節(jié)，很難識別鈣化的方式，只能注意到有或無鈣化。 單排機器,層厚厚（10mm），一次屏氣掃描全部肺野。其體積和密度測量結(jié)果不可靠。多排機器，層厚?。?.25mm），螺距寬，同樣降低了結(jié)節(jié)密度。因此，從不同窗寬和窗位觀測可疑鈣化結(jié)節(jié)、比較肋骨密度、高分辨成像非常重要，,七.分類,結(jié)節(jié)分為實質(zhì)性或亞實質(zhì)性 完全屏蔽肺實質(zhì)的病灶稱為實質(zhì)性結(jié)節(jié)；否則稱為

6、亞實質(zhì)性。,亞實質(zhì)性（一）,以往稱為磨玻璃影，進一步分為（1）部分實質(zhì)性結(jié)節(jié)：內(nèi)有斑片狀、完全不透光的實質(zhì)性部分；（2）非實質(zhì)性結(jié)節(jié)：不含這樣的區(qū)域。,亞實質(zhì)性（二）,部分實質(zhì)性結(jié)節(jié)在實性部分周圍可以有非實質(zhì)性的暈環(huán)、線樣延伸段，和/或同時有非實質(zhì)和實質(zhì)部分（常伴擴張的支氣管）。非實質(zhì)性結(jié)節(jié)可以均質(zhì)或含囊腔。,結(jié)節(jié)邊緣,結(jié)節(jié)邊緣光滑：邊緣清楚，容易與周圍實質(zhì)分開，有銳利的邊界不光滑,毛刺,定義為結(jié)節(jié)向外放射狀細線樣延伸。,周圍

7、結(jié)構(gòu),結(jié)節(jié)周圍直徑1cm范圍內(nèi)有無異常有無,狀態(tài),每次證明結(jié)節(jié)的狀態(tài)很重要，包括：不確定、良性、良性可能、癌可能已經(jīng)吸收、正在吸收、兩年無變化PET陽性、陰性、不確定病理不明確、良性、惡性、不典型細支氣管肺泡增生、轉(zhuǎn)移,處置,評價過結(jié)節(jié)特性以后，應(yīng)給出處理意見每年重復(fù)CT隨訪CT抗生素治療+隨訪CTPET增強CTCT-guided 活檢 支氣管鏡 胸腔鏡切除手術(shù).,注意,相關(guān)發(fā)現(xiàn)非常重要如結(jié)節(jié)內(nèi)“脂肪”是

8、良性腫瘤（錯構(gòu)瘤）的重要標(biāo)志，盡管少見，也應(yīng)重視。肺門和縱隔淋巴結(jié)鈣化也和結(jié)節(jié)狀態(tài)有關(guān)其它如葉間裂牽拉等。,病理診斷,穿刺或手術(shù)取得細胞或組織學(xué)診斷,非實質(zhì)性結(jié)節(jié) 5-10mm,,5x7 mm,右中葉不規(guī)則結(jié)節(jié),6個月 HRCT隨訪（同前）,非侵襲性肺泡細胞癌分期：IA期,胸片（－）,12×8 mm,右上葉不規(guī)則結(jié)節(jié),胸片（－）,3個月 CT隨訪（同前）,穿刺活檢：分化良好的腺癌分期：1A期,11×

9、5 mm,右上葉不規(guī)則結(jié)節(jié),胸片（－）,1個月 CT隨訪（同前）,胸腔鏡活檢：肺泡細胞癌,9 ×9 mm,右下葉分葉狀結(jié)節(jié),12個月 16×9 mm,15個月 16×9 mm,23個月 20×12  mm,中分化腺癌,7×5 mm,左下葉不規(guī)則結(jié)節(jié),3個月 9×7 mm,243 mm3,高分化腺癌,

10、12 ×7 mm,左上葉不規(guī)則結(jié)節(jié),8個月（同前）,15個月（輕大）,胸片（-）,高分化腺癌,黏液嵌塞,左上葉小斑片,1年后 變小,非實質(zhì)性結(jié)節(jié)10-15mm,,左下葉結(jié)節(jié),10×10 mm,抗炎后 一個月（同前）,不典型增生,右上葉結(jié)節(jié)，隨訪2月無變化,,15 × 13 mm,胸片（-）,高分化腺癌,14×10 mm,右中葉結(jié)節(jié),3個月,16個月

11、,5年后輕度增大,腺癌,18×10 mm,右上葉結(jié)節(jié),一年后 25×15 mm,兩年后 25×21 mm,腺癌,右中葉結(jié)節(jié),16×14 mm,抗炎后 一月少許殘留,部分實質(zhì)性結(jié)節(jié)5-10mm,左下葉結(jié)節(jié),6×6 mm,一年后 9×8 mm,14個月后 9×8 mm,胸片（+）,高分化腺癌,1

12、0×9 mm,右中葉結(jié)節(jié),一年后無變化,胸片（-）,高分化腺癌,,,9.6×7.5mm,5個月 12.6×10.7 mm腺癌侵犯胸膜,3個月 11.2×9.3 mm,1個月 10.1×9.6 mmPET-CT:SUV=1.5,部分實質(zhì)性結(jié)節(jié)10-15mm,,2個 月隨訪（同前）,12×11mm,高分化腺癌,部分實質(zhì)性結(jié)節(jié)>15m

13、m,,20×14mm,8個 月隨訪（增大）,右2-3前肋間,高分化腺癌,實質(zhì)性結(jié)節(jié)0-5mm,,5×5mm,1.2月： 5×  5 mm,1.4月：49.2 mm3,2.4月：56.4 mm3,體積增加11% 倍增時間 291天,容積成像的適用范圍,直徑5~10mm的實性結(jié)節(jié)(占肺結(jié)節(jié)80%)直徑超過10mm的結(jié)節(jié)推薦PET-CT和/或CT導(dǎo)引下穿刺活檢顯著差異

14、標(biāo)準:體積增加30%,實質(zhì)性結(jié)節(jié)5-10mm,,9×8 mm,非小細胞肺癌,8年后 穿刺,實質(zhì)性結(jié)節(jié)10-15mm,,腺樣囊性癌,12×11 mm,828mm3,5個月后1061mm3 增長28.04%,鈣化PET-CT：SUV=10.2,31×30 mm,鱗癌,隨訪間隔時間,二 隨訪時間為8周的情況,體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)：通過生長速度幫助定性明確或高度懷疑惡性腫瘤：判定倍增時

15、間惡性腫瘤放療后：療效判定,痰檢：腺癌8周隨訪6mm3-7.8mm3增加30%,8周 5個月285mm3 32% 118%,可疑肺癌手術(shù)證實：腺癌,性質(zhì)不明的結(jié)節(jié)(特別是有吸煙史)，以病變最大徑為參考,,＜5mm： 12個月5~7mm： 6個月8~10mm： 3個月＞10mm：密切隨訪甚至活檢,二 隨訪時間為＞或＜8周的情況,肺氣腫隨訪1年(1.25mm),局部放大,三維成像/起源于右肺上葉后

16、段肺大泡壁的原發(fā)性肺腺癌,良性結(jié)節(jié)節(jié) 間隔6個月,6個月（-4%）415mm3 392mm3,動態(tài)增強CT在肺結(jié)節(jié)定性中的價值,,掃描范圍,根據(jù)病灶大小和部位確定掃描范圍包括整個病灶并留有余地。訓(xùn)練患者呼吸，盡量使每次屏氣掃描時病灶都在同一部位。對近膈面病灶和較難訓(xùn)練患者，應(yīng)留有較大余地。,層厚,結(jié)節(jié)大于3cm者，掃描層厚5mm結(jié)節(jié)大小1－2cm者，掃描層厚2－3mm,造影劑,350mgI/ml,100ml或300m

17、g I/ml,120ml注射速度3－3.5ml/秒,動態(tài)增強方案,先平掃平掃后即刻開始注射造影劑，于注射造影劑后30, 60, 90和 120秒及 4, 5, 9, 12, 和15分鐘各掃一次,進入度和洗脫度,結(jié)節(jié)造影劑進入度（wash in)，即最大增強度，也即平掃CT值與增強最大CT值之差結(jié)節(jié)造影劑洗脫度（wash out),即結(jié)節(jié)增強高峰與其后增強下降相差程度，也即增強高峰CT值減去其后增強下降至最低時之CT值。,曲線圖,,

18、Ⅰ型 （惡性結(jié)節(jié)）,特點快進緩出結(jié)節(jié)造影劑進入度≥25HU結(jié)節(jié)造影劑洗脫度=5-31,63歲 男性 左下葉腺癌 峰值82 HU-平掃38HU=44 HU峰值82 HU-延遲67HU=15HU,Ⅱ型： 良性結(jié)節(jié),特點不增強或增強度很小結(jié)節(jié)造影劑進入度＜25HU,,58歲 男性 右上葉結(jié)核瘤 峰值49 HU-平掃46HU=3 HU峰值49 HU-延遲48HU=1HU,Ⅲ型（良性結(jié)節(jié)）,特點持續(xù)增強，結(jié)節(jié)造影劑進入度≥25H

19、U結(jié)節(jié)造影劑洗脫度≤4HU,58歲 男性 右下葉機化性肺炎峰值118 HU-平掃49HU=69 HU峰值118HU-延遲118HU=0HU,Ⅳ型（良性結(jié)節(jié)）,45歲 女左下葉平滑肌瘤 峰值165 HU-平掃32HU=133 HU峰值165 HU-延遲75HU=90HU,特點快進快出結(jié)節(jié)造影劑進入度≥25HU結(jié)節(jié)造影劑洗脫度＞31HU,PET-CT可同時顯示PET圖像、CT圖像及PET-CT的融合圖像并可分別顯示其三個方

20、向的三維斷層圖像，結(jié)合標(biāo)準攝取值（standard uptake value，SUV）進行定量分析，可對肺癌進行精確定位及定性診斷。,PET/CT特點,PET/CT原理,CT顯示解剖結(jié)構(gòu)PET反映糖代謝過程同位素18F－FDG（氟代脫氧葡萄糖）作為示蹤劑注入人體，參與體內(nèi)的生理生化代謝過程。利用它們發(fā)射的正電子與體內(nèi)的負電子結(jié)合釋放出一對伽瑪光子，被探頭的晶體所探測，得到活體斷層圖像，以顯示腫瘤組織的生理和病理的功能及代謝情況

21、。,肺癌顯像原理,絕大多數(shù)肺癌具有高代謝的特點，癌細胞的異常增殖需要葡萄糖的過度利用，導(dǎo)致腫瘤細胞內(nèi)能大量聚集18F-FDG，同時其轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶具有相似的代謝特性，故18F-FDG PET-CT全身顯像對腫瘤的診斷及了解其累及范圍具有獨特的應(yīng)用價值。,PET/CT肺癌診斷關(guān)鍵,CT：斑片狀、結(jié)節(jié)狀、團塊狀實性密度影，可出現(xiàn)分葉征，毛刺、棘狀突起及胸膜凹陷征等。病灶與周圍組織、器官的關(guān)系亦可得到精確顯示。PET顯示點狀、結(jié)節(jié)狀、圓形或

22、類圓形異常放射性濃聚灶，SUV≥2.5。融合圖像上兩者可比較精確的融合在一起，兩者的體積大小可顯示不等。,鱗癌伴炎癥,68歲PET：結(jié)節(jié)部分顯示SUV=16.9.CT：周圍細長毛刺，支持炎性滲出,淋巴瘤,PET正常濃聚臟器,,灰質(zhì),心肌,肌肉,,骨髓,,胃,,假陽性,結(jié)核瘤、炎性假瘤、真菌性肉芽腫、曲菌球、結(jié)節(jié)病、寄生蟲（如肺吸蟲）等糖代謝異常的病灶SUV: 0.4 ~ 6.8,平均1.61±1.45以 SUV≥2.

23、5為惡性腫瘤標(biāo)準，假陽性占10~25%,結(jié)核,51歲 PET ：SUV=6.8CT：無分葉、毛刺或胸膜侵犯,炎癥顯像,(1)血流量增加 (2)由于炎癥介質(zhì)的作用，血管通透性升高 (3)炎癥病灶粒細胞和巨噬細胞的葡萄糖代謝相當(dāng)高，18F－FDG可沉積大量在炎癥病灶。,假陰性,肺癌:SUV1.5 ~17,平均5.88±3.38以SUV＜2.5為良性標(biāo)準，有些低度惡性的腫瘤：如低分化鱗癌、中分化和高分化腺癌、

24、細支氣管肺泡癌、類癌、非小細胞肺癌成骨硬化性轉(zhuǎn)移灶或小于7 mm的病灶呈現(xiàn)假陰性。,pulmonary lymphangioleiomyomatosis 肺淋巴管平滑肌瘤病,女性占93.7%。發(fā)病年齡87.3%為育齡期婦女, 臨床特征：呼吸困難,咯血,氣胸,乳糜胸胸部高分辯ct(hrct)顯示兩肺彌漫性薄壁囊狀陰影肺功能檢查:阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙血氣分析：低氧血癥,呼吸衰竭確診到死

25、亡時間為0.5-3.5年。,肺淋巴管平滑肌瘤病,輕度：80%,輕度,臨床：27歲 女 呼吸困難；右側(cè)自發(fā)性液氣胸CT: 2–5mm 圓形囊泡 <25%,中度,臨床：29歲 女 呼吸困難；左側(cè)自發(fā)性液氣胸CT: 2–5 mm,部分10 mm 圓形和多邊形囊泡 25% and 80%,重度,34歲，女進行性呼吸困難2–5 mm 囊腔12 mm囊腔多邊形,全肺受累,重度,46 女 懷孕期間進

26、行性呼吸困難CT：30 mm 肺移植病理,Mycoplasma pneumonia支原體肺炎,1.11歲男孩2.持續(xù)性干咳2周，39度3.間質(zhì)－－磨玻璃影 4.紅霉素治療14天,Hot Tub Lung,鳥型分枝桿菌熱水中生長蒸汽吸入磨玻璃影糖皮質(zhì)激素治療保持清潔 夫妻發(fā)病,胸膜/肺-滑膜肉瘤,咳*肺不張,肺朗罕細胞增生Pulmonary Langerhans cell histiocytosis (PLC

27、H),主要與吸煙有關(guān)特征：支氣管周圍朗罕細胞增生浸潤形成星狀結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)常空洞化形成薄壁或厚壁囊腔。,朗罕細胞增生,41歲 男性疲勞 不適 體重減輕 吸煙史X:雙上葉結(jié)節(jié)，邊界模糊CT:多發(fā)結(jié)節(jié)和囊泡結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則，囊壁厚薄不均,肺朗罕細胞增生,18歲 女性慢性咳嗽，無吸煙史X:中上肺網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀影CT:囊泡與結(jié)節(jié)，上肺為主,肺朗罕細胞增生,35歲 女 吸煙發(fā)熱、寒戰(zhàn)、夜汗、體重減輕、慢性咳嗽雙肺粗網(wǎng)狀影和囊狀影上中肺

28、,肺朗罕細胞增生,25歲 女 進行性呼吸困難雙側(cè)氣胸塌陷的肺組織內(nèi)見網(wǎng)格狀和囊狀區(qū),肺朗罕細胞增生,54歲 女 胸膜炎樣胸痛雙側(cè)不規(guī)則結(jié)節(jié)區(qū)位于中上肺野1年后自然消退,惡性胸膜局限性纖維瘤,30歲 男性 胸痛(1)胸片:邊緣光整(2)CT:散在低密度壞死和微小點狀鈣化 (3)DSA:高度增生腫瘤血管(4)病理：出血、壞死、囊變,良性胸膜局限性纖維瘤,54 歲 男胸片：內(nèi)緣光整CT： 與葉間胸膜相連，相鄰胸膜增厚

29、,肺淋巴瘤樣肉芽腫,男性 ，咳嗽、呼吸困難、胸痛，發(fā)熱，體重減輕，血氧飽和度下降CT：雙肺下葉氣管支氣管周圍多發(fā)結(jié)節(jié),肺粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤,52歲 女性 無癥狀邊緣模糊，內(nèi)有空氣支氣管征 5年不變誤診肺癌、肺炎活檢確診,胸膜/肺-滑膜肉瘤,呼吸困難、胸痛邊緣光整邊緣強化，間隔發(fā)現(xiàn)低信號成分差異明顯，囊結(jié)節(jié)強化,機化性肺炎的臨床與CT診斷,,資料和方法：,機化性肺炎患者42例?；颊吣?5 例，女7 例，平均年齡

30、54歲。 31～40歲5例，41～50歲8例，51～60歲16例，61～70歲13例，,臨床表現(xiàn)：,低熱9例，390以上高熱4例咳嗽伴咳痰25例、胸悶伴氣促5例痰血15例胸背部疼痛16例。,ECT,ECT檢查21例中，診斷肺癌10例，正常9例，良性病灶2例。CT診斷肺癌13例，不排除肺癌6例，結(jié)核3例，其余20例診斷炎癥。,,抗炎后臨床癥狀緩解10例抗炎無效4例抗結(jié)核治療無效3例。,確診方法,肺葉手術(shù)切除28例胸腔鏡下

31、肺葉部分切除或活檢12例經(jīng)皮肺穿刺活檢1例纖維支氣管鏡在電透導(dǎo)引下活檢 1例,結(jié)果,大?。?例小于1cm，12例為1-3cm，26例大于3cm。形態(tài)：斑片狀或大片狀16例，楔形3例，類圓形10例，多邊形11例；輪廓：呈鋸齒狀或有長毛刺33例,,鄰近結(jié)構(gòu)：灶周有衛(wèi)星灶1例，小斑片11例，小支擴1例。與胸膜的關(guān)系：廣基底與胸膜相連30例，胸膜凹陷3例。增強情況：強化22例，不強化3例。,抗炎后臨床癥狀緩解的7例患者,病灶無變化4

32、例病灶縮小1例病灶增大2例,圖1右肺下葉外基底段機化性肺炎,病灶呈“不規(guī)則形”，中心可見“充氣支氣管征”，邊緣可見“弓形凹陷征”。,圖2右肺上葉后段機化性肺炎,病灶呈“梭形”，前緣可見“長毛刺”，后緣以寬基底與胸膜相連,圖3右肺上葉前段機化性肺炎,病灶呈“新月形”，后內(nèi)側(cè)緣可見“長毛刺”，前外側(cè)緣以寬基底與胸膜相連，中心區(qū)有兩個小空腔。,圖4右肺上葉后段機化性肺炎,病灶呈“球形”，前內(nèi)側(cè)緣可見“支氣管血管束增粗變形”，后外側(cè)緣以寬基

33、底與胸膜相連，周緣可見“長毛刺”。,圖5左肺下葉前基底段機化性肺炎,病灶呈“不規(guī)則形”，前緣以寬基底與斜裂相連，后緣可見“長毛刺”，中心區(qū)有一個小空腔。,討論,本病好發(fā)于30歲以上的壯年及中老年人群男/女比例5：1。除3例由于感冒發(fā)病外，絕大多數(shù)患者（31 /42例）起病無明顯誘因此外尚有8例在體檢中被檢出，說明局灶性機化性肺炎可以在體內(nèi)存在多時而不引起癥狀,,在所有的臨床癥狀中，咳嗽、咳痰這類非特異性表現(xiàn)占據(jù)了多數(shù)（25/42例

34、），而與炎癥直接相關(guān)的發(fā)熱類全身反應(yīng)僅為13/42例，包括低熱9例和390以上高熱4例，容易引起誤導(dǎo)的臨床癥狀之一：痰中帶血出現(xiàn)的比例比較高，達到15/42例。此外，大量的患者（16/42例）出現(xiàn)胸背部疼痛說明胸膜受累的起情況比較普遍，這一點可以從CT上眾多病灶周圍出現(xiàn)胸膜反應(yīng)得到合理的解釋。,CT特征,本病形態(tài)不規(guī)則，病灶邊緣或大部分邊緣變直且多呈向心性弓形凹陷，且相鄰邊緣相交處呈尖角突起，鄰近胸膜面（包括縱隔胸膜）的尖角狀突起與