2013fleischner學會肺磨玻璃密度結節(jié)處理指南解讀

1、2013 Fleischner學會肺磨玻璃密度結節(jié)處理指南,韓禮良,概述,2005年Fleischner學會公布了關于肺小結節(jié)的處理指南，現(xiàn)在這些標準廣泛應用于臨床。由于MSCT的廣泛應用，多發(fā)肺非實性結節(jié)的檢出率日益增多，基于肺非實性結節(jié)這一術語原先的定義和2011年初由國際肺癌研究會（IASLC）、美國胸科學會（ATS）、歐洲呼吸學會（ERS）聯(lián)合發(fā)布的肺腺癌的國際多學科分類標準，結合有關文獻， 2013年 Fleischner

2、學會制定了6條推薦指南。其中3條是關于孤立性肺非實性結節(jié)的，另外3條有關多發(fā)肺非實性結節(jié)。,肺結節(jié)概念,Fleischner學會委員會CT命名：⑴病理定義“small, approximately spherical, circumscribedfocus of abnormal tissue” ；⑵放射學定義“round opacity, at least moderately well marginated and no gre

3、ater than 3.0cm in maximum diameter”。,肺癌？,線樣或二維顯示紙片樣陰影不是結節(jié)，也無需隨訪，即便8mm以上。,M42，外地CT橫斷面顯示混合密度小結節(jié)，超高分辨率掃描橫斷面顯示結節(jié)分葉狀、多結節(jié)狀、混合密度。,MPR矢狀面和冠狀面顯示病變呈線樣，VR顯示呈盤狀。排除肺癌。,肺結節(jié)分類,按密度分3類：實性，非實性（部分實性，單純磨玻璃灶）。盡管多數(shù)惡性腫瘤是實性的，但部分實性結節(jié)卻更可能是惡性的。

4、GGO約34％是惡性；如果其直徑＞15mm或呈圓形，則惡性可能性增加。部分實性更可能是肺癌，＜15mm中40-50％是肺癌；隨直徑增加，肺癌可能性增加，尤其其中的實性成分，常常包含了侵襲性腺癌部分(invasive adenocarcinoma)。,肺結節(jié)分類,根據(jù)病理性質： 1.非腫瘤性病變：局灶性炎癥，局灶性水腫、出血等。 2.腫瘤性病變：不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，

5、AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ ， AIS）、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma ，MIA)、浸潤性腺癌等。,Fleischner 肺實性結節(jié)處理指南2005,非篩查(偶然)發(fā)現(xiàn)的不定性SPN簡單處置方式,分類： ⑴Ⅰ類(10mm以上)進入詳細評價； ⑵Ⅱ類(5-10mm)每3-6個月隨訪； ⑶Ⅲ類(5mm以下)每年隨訪共2年。

6、下述情況不適用上述指南：⑴有或疑診惡性腫瘤的患者。⑵年輕人，35歲以下罕有肺癌(占不到1%)，對應的輻射危險性則明顯高于年長者。這種情況下，單次6-12個月的隨訪可以考慮。⑶發(fā)熱不能解釋的患者，可以短期復查。,吸煙者肺結節(jié),據(jù)文獻報道，大多數(shù)吸煙者薄層CT都會顯示有小結節(jié)， Swensen的研究顯示最終約71%的上述人群有非鈣化肺結節(jié)，通常直徑7mm以下，大多數(shù)是良性的。資料顯示，不到1%的5mm以下微小結節(jié)(無腫瘤病史者)可

7、能顯示惡性表現(xiàn)(如隨訪2年顯示增長或轉移)。 2005年以前的指南提示CT發(fā)現(xiàn)的每一個未定性或不確定( every indeterminate nodule )的非鈣化結節(jié)都需要至少2年的系列CT隨訪。,非實性結節(jié)分類,根據(jù)病灶成分： 1.純磨玻璃結節(jié)(pure ground-glass nodule，pGGN) 2.混合磨玻璃結節(jié)(mixde ground-glass nodule，mGGN)根據(jù)病灶數(shù)目： 1.單發(fā)（

8、孤立）性磨玻璃結節(jié)（solitary ground-glass nodule） 2.多發(fā)性磨玻璃結節(jié)（multiple ground-glass nodule）,肺非實性結節(jié),肺非實性結節(jié)=純磨玻璃密度結節(jié)+部分實性結節(jié)GGN(磨玻璃密度結節(jié))：肺內局灶性結節(jié)狀的密度增高影，包括邊界清楚和不清的病變，但其密度不足以掩蓋經(jīng)過其中的支氣管血管束。,非實性結節(jié)的良惡性,毛玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時可見小空泡征，通常這樣的毛玻璃樣

9、結節(jié)進展很慢，或數(shù)年無變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實。這種影像特征在病理上往往對應為原位腺癌或不典型腺樣增生。部分毛玻璃樣結節(jié)可伴有空泡征、支氣管造影征或微結節(jié)，其中實性成分往往為浸潤性腺癌。＜5mm的實性成分以微浸潤腺癌多見，或為預后良好的伏壁生長型。GGN的惡性進展可表現(xiàn)為邊緣由光滑逐漸進展為分葉、毛刺和不規(guī)則樣。,GGN的倍增時間,實質性肺結節(jié)（SD）的平均倍增時間為149天，純磨玻璃結節(jié)（pGGN）的平均倍增時間為813天，混合性

10、磨玻璃結節(jié)（mGGN）的平均倍增時間為457天。對于實質性肺結節(jié)，若隨訪時間超過2年未見生長，通?？紤]良性可能大。但是對于磨玻璃密度結節(jié)，因其倍增時間長，故隨訪時間應大于2年。,動態(tài)觀察GGN的變化,直徑：用肺窗測量，測最大病灶層面的最大長徑密度：用縱膈窗測定，應取多點的平均值體積：最大橫徑*最大矢狀徑*重建層數(shù)質量：結節(jié)質量=結節(jié)體積*結節(jié)密度注：1.圖像重建層厚和層隔=1.0-1.25mm；2.pGGN內實性成分的含量與其

11、CT密度正相關，故通過測量CT值可以反映病灶的生長變化，即pGGN的CT值每增加100HU，則腫瘤體積增大10%。 Zhang L, Yankelevitz D F, Carter D, et al. Internal growth of nonsolid lung nodules: radiologic-pathologic correlation[J]. Radiology,2012,263(1):279-286.,2013年Fl

12、eischner學會對GGN的隨訪建議,注：病灶的大小應在肺窗圖像上測量，而病灶內的實性成分應在縱膈窗圖像上測量。采用雙坐標測定實性成分或磨玻璃灶的大小。隨訪中CT檢查應使用相同的低劑量標準，尤其對年青患者。每次檢查都應與第一次檢查的資料比較，評估病灶是否生長。,2013年Fleischner學會對GGN的隨訪建議,注：病灶的大小應在肺窗圖像上測量，而病灶內的實性成分應在縱膈窗圖像上測量。采用雙坐標測定實性成分或磨玻璃灶的大小。隨訪中C

13、T檢查應使用相同的低劑量標準，尤其對年青患者。每次檢查都應與第一次檢查的資料比較，評估病灶是否生長。,推薦指南一：孤立的、直徑≤5mm的pGGO,1、孤立的、直徑≤5mm的純GGO不需要隨診。尤其是年老者，因為其在病理上可能是AAH，少數(shù)為原位腺癌。掃描層厚必須為1mm以確定其是否為真正的GGO。薄層靶重建是選擇方法的共識。純GGNs平均倍增時間超過3-5年，而且常常沒有任何表現(xiàn)。,補充說明：,連續(xù)1mm圖像是監(jiān)測微小無癥狀結節(jié)

14、增長的最佳選擇，尤其對純GGNs。避免在層厚圖像（通常是5mm）上將實性結節(jié)誤以為非實性結節(jié)。任何大小的純GGNs，有肺外惡性腫瘤史并不影響遵循這些指南。因為有數(shù)據(jù)表明，純GGNs罕見轉移灶。,技術條件：薄層1mm,1mm層厚上的GGO才能保證是真正的GGO,厚層與薄層掃描：A：5mm層厚示左肺上葉胸膜下pure GGN；B/C:同層面1mm層厚肺窗及縱膈窗顯示結節(jié)呈實性，似鈣化性肉芽腫。,5mm層厚,1mm層厚,技術條件：薄層1

15、mm,靶成像,靶掃描：小視野，最小層厚。靶重建：更小視野，低通濾過，最小層厚，重疊。靶重建略改善圖像質量。靶成像。,單純放大及靶掃描、靶重建區(qū)別,掃描層厚必須為1mm，薄層靶重建是選擇方法的共識。,技術條件：薄層靶重建,mIP, 1mm,F56，體檢,7mm常規(guī)CT平掃顯示右上葉前段小片狀影。,1mm層厚中心層面顯示病灶呈混合磨玻璃密度，邊界清楚，略見分葉。,MIP 3mm,推薦指南二：孤立的、直徑＞5mm的pGGO,2、孤立

16、的、直徑大于5mm的純GGO，3月后復查，以觀察病變是否是否“持續(xù)存在”。如持續(xù)存在，則每年復查，至少持續(xù)3年。病理上為AAH、原位腺癌和一少部分微浸潤腺癌。不建議使用抗生素。不推薦CT引導穿刺，陽性率較低。PET檢查價值不大。對于病變增大、病變密度增高或實性成分增多等具有惡性特征的病變，應考慮采用胸腔鏡下外科楔形切除、肺段或亞段切除，而不是傳統(tǒng)的肺葉切除。,補充說明：,隨訪檢查應該包括連續(xù)1mm層厚圖像，并使用低劑量技術。短

17、期隨訪的價值：首先，純GGNs和部分實性結節(jié)都可能在短期隨訪后消失，如病變消失則可以避免患者過長時間的猜疑和焦慮。第二，最初的短期隨訪還能確保迅速增大的病變得到有效檢測。第三，如果在發(fā)現(xiàn)病變后，并沒有保存其薄層圖像，執(zhí)行短期隨訪還可繼續(xù)獲得薄層圖像作為基線。密切監(jiān)測其形態(tài)學細微變化，強調使用CT長期隨訪復查，可避免過度診斷和不必要的手術。,隨訪病灶消失：非特異性感染,隨訪在良性病變的價值：A/B：分別為5mm及1mm靶重建示右肺上葉局

18、灶性磨玻璃病灶，可見擴張的細支氣管（小泡征）及胸膜牽曳征，這種征象強烈提示周圍型腺癌。A圖中下箭頭處示正常肺組織。,非特異性感染,C、D：3月后同一水平5mm及1mm層厚CT掃描，示A和B附近的病灶完全消失，有可能代表性非特異性炎癥，C中下箭頭新出現(xiàn)淡淡的磨玻璃密度影，與非特異性炎癥再次一致。,隨訪病灶消失,體檢CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉mGGN，3個月后復查CT病灶吸收消散（未經(jīng)抗炎治療）。,隨訪病灶擴大：AIS,CT連續(xù)1mm圖像掃描：

19、3年的隨訪病灶逐漸增大。,A:1mm層厚示右肺上葉pGGN;B:20個月后復查示病灶略有增大。術后病理“侵襲性腺癌”。,隨訪病灶擴大：侵襲性腺癌,隨訪純GGN→psGGN：混合型腺癌,一年后隨訪結果，盡管病灶范圍無增大，內見實性結節(jié),隨訪病灶擴大：粘液性腺癌,通過右下葉同一解剖水平間隔3月1mm層厚連續(xù)CT掃描顯示病灶由pGGN進展為部分實性結節(jié)（psGGN).隨后病理證實為粘液性腺癌。,炎性假瘤,F45，手術：炎性假瘤,手術：BA

20、C,體檢發(fā)現(xiàn),推薦指南三：孤立的psGGO（mGGO）,3、孤立的部分實性GGNs，特別是實性成分＞5mm的病變，3個月后復查。發(fā)現(xiàn)病變增大或沒有變化時，應該考慮其為惡性可能。雖然GGNs病變內實性成分的增多強烈提示病變?yōu)榻櫺韵侔珒炔繉嵭猿煞郑?mm的病變常被證實是AIS或MIA，提示保守處理。如果根治性切除，其生存率100%。大量研究證明，不管結節(jié)大小，部分實性GGNs較純GGNs及實性結節(jié)惡性可能性大，因而需要更加積極的

21、診斷。,補充說明：,（1）隨訪中體積縮小、密度增加的病變也可能是惡性。（2）不推薦CT引導穿刺。（3）對于直徑8~10mm的部分實性GGNs，建議F-FDG PET-CT進一步分析，有利于更準確地評估預后以及優(yōu)化術前分期。（4）術式推薦胸腔鏡楔形手術或肺段切除，不推薦肺葉切除?！　。?）此類結節(jié)強調采用連續(xù)薄層低劑量CT掃描。,三月后復查,隨訪病灶體積減小,隨訪病灶體積減小,連續(xù)1mm層厚CT掃描，顯示右上葉部分實性密度結節(jié)ps

22、GGN（或混合密度結節(jié)mGGN），實性部分小于5mm，影像學提示MIA，隨訪兩年無變化。,mGGN隨訪兩年無變化：MIA,6個月后復查，GGN中實性結節(jié)增大。,隨訪psGGN實性成分增多：MIA,推薦指南四:多發(fā)＜5mmGGO，推薦2年和4年復查,4、多發(fā)散在小于5mm的邊緣清晰的GGO，盡管其中任何一個病灶都可能進展為侵襲性腺癌，但其總的可能性不及一個孤立的病灶。應采取比較保守的方案，建議2年及4年后隨診。補充說明：多發(fā)微小的GG

23、O病變還應考慮到其他病變的可能，如吸煙者的呼吸性細支氣管炎。,最大直徑小于5mm的多發(fā)散在的GGNs，推薦2年和4年CT復查。,推薦指南五：多發(fā)5mm以上GGO且沒有主病灶，推薦3月復查,5、多發(fā)純GGO，至少一個病變直徑＞5mm，但沒有特別突出的病灶（主病灶），缺乏侵襲性依據(jù)，建議保守處理，3月后復查。不變則以后每年復查，且長期隨診，隨訪至少3年。雖然目前關于孤立性和多發(fā)純GGNs惡性可能性的報道有爭議。而且一些研究表明，大的病變

24、更有可能發(fā)展成浸潤性癌。但隨訪耽擱的時間并不影響患者的預后，因此無論患者是否有吸煙史，仍推薦每年CT隨訪，長期監(jiān)測。,補充說明：,與指南二類似（孤立的、直徑＞5mm的pGGO）：（1）使用一致的CT技術與低劑量連續(xù)薄層CT掃描；（2）沒有常規(guī)使用F-FDG PET-CT的臨床指征，尤其是對8~10mm的病變；（3）沒有常規(guī)經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺穿刺活檢的臨床指征；（4）隨訪過程中測量技術必須前后統(tǒng)一。,右肺散在多發(fā)直徑大于5mm的GG

25、Ns，但沒有主病灶，推薦3月復查，然后每年復查。,多發(fā)5mm以上GGO推薦3月復查,推薦指南六：多發(fā)且有主病灶的GGO按獨立病灶處理,6、有主病灶的多發(fā)GGO，且主病灶大于5mm，主病灶按獨立病灶處理方式。首次3月復查，若病灶持續(xù)存在，建議對較大病灶給予積極處理，尤其是病灶內的實性成分大于5mm者?？紤]到多個亞肺葉切除術后患者可長期生存的報道。具有手術指征的多發(fā)GGNs的患者，推薦可視胸腔鏡下局限性肺楔形切除或肺段切除；肺癌外科手

26、術切除病例，建議每年CT隨訪監(jiān)測，至少隨訪3年以上。極少數(shù)患者會新發(fā)惡性腫瘤。,補充說明：,與指南三中應用于部分實性GGNs的處理相似。應考慮使用F-FDG PET-CT來進一步確定8~10mm病變的特征。雖然目前關于主要突出病變的定義不統(tǒng)一，但病灶內實性成分直徑＞5mm的psGGNs，＞10mm的pGGNs，具有毛刺輪廓、空泡征或網(wǎng)格征的不典型的部分實性結節(jié)；pGGNs或內部實性成分直徑＜5mm的部分實性結節(jié)，若隨訪過程中出現(xiàn)病灶增