兒童肘關(guān)節(jié)讀片

1、兒童肘關(guān)節(jié)讀片 —Tricks and Traps,南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童骨科廣東省骨科研究院 兒童肢體畸形矯正中心李 旭,感謝我的同事和學(xué)生們所做出的努力工作，他們是： 燕華 博士 謝登輝 博士 譚為 醫(yī)師 林雪梅 博士（在讀） 吳偉平 主治醫(yī)師

2、 孫巧巧 秘書,2,南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童骨科,發(fā)育解剖影像隨兒童的生長而變化。不同的損傷類型，有不同的發(fā)病高峰年齡。一些損傷X線表現(xiàn)輕微，不同的骨折類型有難以區(qū)分的影像表現(xiàn)。低齡患兒肘部骨化程度低，X線片上軟骨不顯影?；純簩z查的配合程度差，有時候難以獲得標(biāo)準(zhǔn)體位的影像學(xué)片。超聲、核磁、造影檢查可彌補(bǔ)X線片的不足，在兒童肘部損傷的評估中有特殊重要的作用。,兒童肘關(guān)節(jié)影像特點(diǎn),骨化中心出現(xiàn)時間,男孩：藍(lán)色。

3、女孩：紅色。Mnemonic：CRITOE。出現(xiàn)時間早晚不定，但順序恒定。,CapitellumRadial headInternal epicondyleTrochleaOlecranonExternal epicondyle,John A. Herring, Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, 5th edition,骨化中心閉合時間,男孩：藍(lán)色。女孩：紅色。,John A. Her

4、ring, Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, 5th edition,典型的骨化中心出現(xiàn)順序: a. 無骨化中心; b. 肱骨小頭; c. 橈骨頭; d. 內(nèi)上髁; e. 滑車; f. 鷹嘴; g. 外上髁。,滑車有兩個到多個骨化中心，正常情況下可以呈碎塊化外觀。,骨骺的正常變異,青春期男性，滑車多骨化中心,Imaging in pediatric skeletal trauma.

5、K. J. Johnson, E. Bache. Springer.,骨骺的正常變異,在不標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片上，滑車骨骺可“突入”關(guān)節(jié)腔內(nèi)，不要誤診為關(guān)節(jié)內(nèi)游離體（箭頭）。在側(cè)位片上，內(nèi)上髁似乎脫位，正位片顯示內(nèi)上髁位置正常。,骨骺的正常變異,Imaging in pediatric skeletal trauma. K. J. Johnson, E. Bache. Springer.,肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上，內(nèi)上髁骨骺的正常位置。,骨骺的正常變異,I

6、maging in pediatric skeletal trauma. K. J. Johnson, E. Bache. Springer.,圖A，正常鷹嘴骨骺的不對稱發(fā)育； 圖B，鷹嘴骨骺不規(guī)則骨化。,Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease. Theodore E. Keats, Mark W. Anderson. Elsevier.,骨骺的正常變異,青

7、春期男性，鷹嘴骨化中心分離,Imaging in pediatric skeletal trauma. K. J. Johnson, E. Bache. Springer.,骨骺的正常變異,鷹嘴骨化核分離，不是骨折。 (Ref: Silberstein MJ, et al: Some vagaries of the olecranon. J Bone Joint Surg Am 63:722, 1981.),骨骺的正常變異,尖端分離

8、的鷹嘴骨化核的一些影像學(xué)表現(xiàn),Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease. Theodore E. Keats, Mark W. Anderson. Elsevier.,骨骺的正常變異,正常外上髁骨化中心。兒童外上髁骨化中心的軟骨板較寬，使其看起來像骨化中心分離。,Atlas of normal roentgen variants that may simula

9、te disease. Theodore E. Keats, Mark W. Anderson. Elsevier.,骨骺的正常變異,內(nèi)上髁直接與骨干融合;外上髁先與肱骨小頭融合，然后再一起與骨干融合。,Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease. Theodore E. Keats, Mark W. Anderson. Elsevier.,骨骺的正常變異,肱

10、骨前緣線Anterior Humeral Line,,通過肱骨小頭的中1/3如果肱骨小頭向后位移：伸直型肱骨髁上骨折如果肱骨小頭向前移位：屈曲型肱骨髁上骨折,肱骨前緣線通過肱骨小頭的前1/3，提示肱骨髁向后移位，即肱骨髁上骨折。,4m~3y11m齡，AHL通過肱骨小頭前、中、后1/3者分別占40%，42%，18%;4y~9y齡，AHL通過肱骨小頭前、中、后1/3者分別占22%，62%，17%.,Martin J. He

11、rman, et al. Relationship of the Anterior Humeral Line to the Capitellar Ossific Nucleus: Variability with Age. JBJS, 2009.,橈肱小頭線Radiocapitellar line (RCL),,在任何投照位上，平分肱骨小頭對位異常提示橈骨頭骨折/脫位,,兒童肘部正常影像上，RCL并不總是平分肱骨小頭，或經(jīng)過其中1/

12、3！??！,橈肱小頭線Radiocapitellar line (RCL),,正常RCL，50%經(jīng)過肱骨小頭中1/3之外，8.6%完全不經(jīng)過肱骨小頭。如何畫RCL？沿橈骨頸軸線？沿橈骨干軸線？沿橈骨頸軸線畫RCL，在側(cè)位片上通過肱骨小頭及其中1/3的比率，比正位高，分別為98.8% vs. 96.8%，77.8% vs. 55.5%。,Rey N. Ramirez. A Line Drawn Along the Radial

13、 Shaft Misses the Capitellum in 16% of Radiographs of Normal Elbows. J Pediatr Orthop. 2014;34(8):763-7.,橈肱小頭線Radiocapitellar line (RCL),橈肱小頭線radiocapitellar line,,低于或高于5歲齡患兒RCL的變異。RCL隨年齡的變化是巨大的。（所有測量比較，均P < 0.001。）

14、,Rey N. Ramirez. A Line Drawn Along the Radial Shaft Misses the Capitellum in 16% of Radiographs of Normal Elbows. J Pediatr Orthop. 2014;34(8):763-7.,肱骨小頭前傾角,正常25～45°,肱－尺角Humero-ulnar angle,,肱骨和尺骨的軸線之間成角。代表提攜角。范

15、圍：154°–178°(Keats et al. 1966),Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease. Theodore E. Keats, Mark W. Anderson. Elsevier.,Baumann角,,肱骨和外髁之間的干骺角平均70°，范圍：64°–81°（Williamson et a

16、l. 1992）,Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease. Theodore E. Keats, Mark W. Anderson. Elsevier.,正確側(cè)位片拍攝,肩部不要高于肘部，否則肱骨小頭將和尺骨影重疊。,正確側(cè)位片拍攝,可以讓升高檢查床，或讓孩子坐更矮的凳子。,腕部要高于肘部，以代償正常的提攜角，拇指朝天！,正確側(cè)位片拍攝,腕部不能低于肘部，否

17、則肱骨會內(nèi)旋，導(dǎo)致外側(cè)的結(jié)構(gòu)向前位移（肱骨小頭和橈骨），內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)（內(nèi)上髁）向后位移。,正確側(cè)位片拍攝,肱骨髁上骨折 （>60%）外髁骨折 （10～20%）內(nèi)上髁骨折 （10%）橈骨頭脫位 （5%）橈骨頸骨折 （5%）鷹嘴骨折 （<5%）,常見肘部損傷類型,關(guān)節(jié)外骨折；大部分病例，均可在正側(cè)位平片上顯著識別；對看不到明顯骨折線的病例，應(yīng)尋找：前方脂肪墊征（船帆征）后方脂肪墊征。對大部分孩子，肱

18、骨前緣線應(yīng)通過橈骨頭中1/3；但對一些不存在損傷的小于4歲齡的孩子，可通過前1/3。,肱骨髁上骨折,前脂肪墊征：可見于正常影像三角形或船帆形為異常后脂肪墊征：只要出現(xiàn)，就是異常,JE Rabiner, et al. Ultrasound findings of the elbow posterior fat pad in children with radial head subluxation. Critical Ultra

19、sound Journal. 2014,6(Suppl 1):A28,脂肪墊征（船帆征 , Sail sign）,Zaid Al-Aubaidi, et al. The role of fat pad sign in diagnosing occult elbow fractures in the pediatric patient: a prospective magnetic resonance imaging study. JP

20、O, 2012.,MRI表現(xiàn)：（a）脂肪墊征陽性； （b）正常影像,脂肪墊征（船帆征 , Sail sign）,見于正常影像的前方脂肪墊,前方和后方的陽性脂肪墊征,脂肪墊征（船帆征 , Sail sign）,,,,魚尾樣畸形：因外側(cè)滑車骨化中心發(fā)育停滯或再吸收所致的肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)異常。兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折后發(fā)生的罕見并發(fā)癥。遠(yuǎn)期可出現(xiàn)功能受限（橈骨頭半脫位、肱尺關(guān)節(jié)不匹配）、持續(xù)疼痛、活動受限的并發(fā)癥。,占兒童肘部損傷的10-

21、20%；高發(fā)年齡：6-10歲；機(jī)制：常為肘伸直位時受到內(nèi)翻暴力；不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；由于前臂伸肌的牽拉，有移位傾向。,外髁骨折,Milch分類,I型，骨折通過肱骨小頭的骨化中心；II型，骨折跨過骨骺，在滑車溝內(nèi)側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)。,1期:關(guān)節(jié)面連續(xù) 2期:關(guān)節(jié)面中斷 3期:移位＋旋轉(zhuǎn),Jakob分型:,微小移位外髁骨折（隱匿性骨折）A. 側(cè)位片上可見小的移位干骺端骨折塊。B. 正位片上見和骺板平行的骨折線。骨折穿過骺

22、板進(jìn)入關(guān)節(jié)。,3歲，女孩，左肘部摔傷后1天,,,,,傷后27天，肘關(guān)節(jié)仍屈伸受限，再次復(fù)診！,,Post-OP,克氏針固定外髁骨折，針之間盡量成角成扇形分布，以達(dá)到最大抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。,術(shù)后6周,術(shù)后15個月,移位的肱骨外髁骨折，行手術(shù)治療后，外側(cè)出現(xiàn)骨性突起，使肘外觀呈輕度假性肘內(nèi)翻畸形。,陳舊性外髁骨折,4歲半男孩，受傷時照片。,傷后1月,傷后15月,傷后3年,陳舊性外髁骨折,占兒童肘部損傷的10%；常見于大齡兒童和青少年；機(jī)制：

23、屈肘位時跌倒，伸手著地，或肘后脫位所致；最常見的撕脫損傷。,內(nèi)上髁骨折,內(nèi)上髁骨折,11歲女孩，內(nèi)上髁骨折嵌入關(guān)節(jié)間隙水平 A，正位片，內(nèi)上髁的次級骨化中心未見于正常位置；B，側(cè)位片肱尺關(guān)節(jié)非中心性對位，嵌頓的內(nèi)上髁疊加于鷹嘴之上；C，5周后，CT掃描見骨軟骨性折塊嵌入內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線。,內(nèi)上髁骨折,內(nèi)上髁骨折,患側(cè),健側(cè),內(nèi)上髁嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)，類似滑車 （內(nèi)上髁骨化中心一定早于滑車出現(xiàn)）,側(cè)位片：內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)內(nèi),11歲，肘關(guān)節(jié)

24、內(nèi)側(cè)兩個骨化影，分別為滑車和陷入的內(nèi)上髁。,6歲，內(nèi)上髁明顯移位,占兒童肘部損傷的5%；常見于嬰兒和兒童；機(jī)制：分離損傷；橈骨頭向前脫位最多見；觀察有無合并尺骨骨折（孟氏骨折－脫位）。,橈骨頭脫位,,橈肱小頭線經(jīng)過肱骨小頭的上方，提示橈骨頭前脫位注意同時存在鷹嘴骨折！任何時候見到橈骨頭脫位，仔細(xì)觀察尺骨；反之亦然。,占兒童肘部損傷的5%；高發(fā)年齡：8-11歲；機(jī)制：肘伸直和前臂選前位跌倒，伸手著地；大部分骨折累及骺板。

25、,橈骨頸骨折,橈骨頸和頭的骨折常很細(xì)微，需要在成像質(zhì)量非常好的片子細(xì)致讀片；獲得橈骨近端的正側(cè)位片很重要。因患兒伸直受限，所以要獲得急性腫脹時肘的標(biāo)準(zhǔn)正位片很困難。當(dāng)懷疑橈骨頸骨折時，要告知放射科技師拍橈骨近端正位片，而不是肘關(guān)節(jié)正位片。要注意觀察有無合并其他骨折，尤其是內(nèi)上髁、鷹嘴和尺骨近端的骨折。,橈骨頸骨折,橈骨近端正位片,,A.急性損傷時，因肘關(guān)節(jié)不能伸直，若將肘部支于檢查臺上，得到的將是橈骨近端的斜位片B.將前臂近

26、端放平于檢查臺上，才能得到標(biāo)準(zhǔn)的橈骨近端正位片。,John A. Herring, Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, 5th edition,O’Brien根據(jù)橈骨頭關(guān)節(jié)面相對于水平面偏移的角度，將橈骨頭和頸部骨折分為3類。該分類被證明對指導(dǎo)治療和評估預(yù)后最有價值。,Case1. 谷**，女，7歲,造影下閉合復(fù)位,在兒童肘部損傷中所占比例<5%；相對于成人少見；機(jī)制：直接暴力，屈肘位跌倒

27、并伸手著地，撕脫骨折，或應(yīng)力骨折；常合并橈骨頸骨折或橈骨小頭脫位。,鷹嘴骨折,鷹嘴骨折,不要將分離的鷹嘴次級骨化中心誤診為骨折。鷹嘴骨骺有波浪狀的略硬化的邊緣，骺板傾斜的方式一般和骨折線不類。鷹嘴骨折，常合并橈骨頸骨折和橈骨頭脫位。,鷹嘴骨折的各種形態(tài)，骨折常很細(xì)微。,肘關(guān)節(jié)骨折的診斷手段——MRI .&. 超聲,MRI優(yōu)點(diǎn)金標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)成像清晰，軟組織顯影好缺點(diǎn)需要鎮(zhèn)靜預(yù)約時間長不能術(shù)中應(yīng)用,超聲優(yōu)點(diǎn)無

28、創(chuàng)便捷，簡易缺點(diǎn)主觀標(biāo)準(zhǔn)化困難軟骨區(qū)分度較差,可精確診斷骨、軟骨、軟組織損傷，尤其適用于低齡、肘關(guān)節(jié)骨化程度低的患兒；X線片存在軟組織腫脹或脂肪墊陽性，發(fā)現(xiàn)和確診隱匿性骨折；Jakob I型肱骨外髁骨折，評估軟骨鉸鏈的完整性，以判斷是否可保守治療或經(jīng)皮穿針內(nèi)固定。,MRI在兒童肘部創(chuàng)傷中的應(yīng)用,8歲男孩，MRI發(fā)現(xiàn)的隱匿肱骨髁上骨折,2013-8-30,Case1. 沈＊＊，女，5歲,2013-8-30,Case1.

29、 沈**，女，5歲,2014-9-19,Case2. 趙＊＊，男，5歲,2014-9-19,Case2. 趙**，男，5歲,2014-9-19,,Case3. 馬**，女，3歲,2014-09-01,,2014-09-02,Case3. 馬**，女，3歲,Case3. 馬**，女，3歲,2014-09-18,,?!!!,79,2014-10-07,Case3. 馬**，女，3歲,80,2014-10-20,Case3. 馬**

30、，女，3歲,MR作為隱匿性骨折診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但5歲以下常需鎮(zhèn)靜、費(fèi)用高。 由外力作用使骨髓局部充血，毛細(xì)血管床過渡灌注而致骨髓水腫，水腫時自由水增加，一系列骨組織局部的化學(xué)成份變化導(dǎo)致了MRI馳豫時間發(fā)生變化，產(chǎn)生MR信號異常改變。T2WI及壓脂序列成高信號影，代表著骨髓細(xì)胞外液的增多，而細(xì)胞外液的增多的程度和數(shù)量又決定著水腫所致異常信號的強(qiáng)弱和范圍。脂肪抑制技術(shù)在MR應(yīng)用中可以改善組織對比和增加病變顯示機(jī)會，

31、這樣骨髓的脂肪抑制后就不會有任何信號，而隱性骨折線及骨髓水腫的異常高信號就會更加明顯的顯示出來。近年來高頻超聲的發(fā)展，通過對創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)內(nèi)積脂血癥的診斷，大大提高了對隱匿性骨折的初期診斷，其作為一種可靠、快速、無輻射的、廣泛應(yīng)用的價格低廉的技術(shù)，應(yīng)得到廣泛推崇！,核磁和超聲檢查,Max M. Berman, MD, et al. Lipohemarthrosis: A help in knee fracture diagnosis. J

32、ournal of the American College of Emergency Physicians,1972,1(3), 35–37.,關(guān)節(jié)內(nèi)滲出是創(chuàng)傷后典型表現(xiàn)。血漿或血液單獨(dú)滲出并無特異性，然而創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)內(nèi)積脂血癥 (lipohemarthrosis)，是指相應(yīng)的脂類物質(zhì)和血液的出現(xiàn)，提示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。骨折后，從髓腔或撕裂的骨膜處溢出的脂肪組織和血液同時進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。 發(fā)生關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折后，從骨髓腔或撕裂的骨膜

33、處溢出的脂肪組織和血液同時進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。由于血液密度相對較大，沉于關(guān)節(jié)液之下，而脂肪密度相對小，漂浮于關(guān)節(jié)液之上，從而形成分層現(xiàn)象，即影像學(xué)的脂肪－血液界面征（fat-blood interface sign, FBI sign）。血液中的氣體也可以釋放出來，在關(guān)節(jié)囊內(nèi)形成低密度氣泡，此即關(guān)節(jié)積氣脂血?。╬neumolipohemarthrosis)。,關(guān)節(jié)內(nèi)積脂血癥,,,,積脂血癥單液-液平面,積脂血癥雙液-液平面,積氣脂血癥多

34、液-液平面,關(guān)節(jié)積脂血癥模擬圖,Max M. Berman, MD, et al. Lipohemarthrosis: A help in knee fracture diagnosis. Journal of the American College of Emergency Physicians,1972,1(3), 35–37.,氣體 0.00129脂肪 0.900關(guān)節(jié)液 1.018血 1.050,I

35、ñaki Zuazo, et al. Acute elbow trauma in children: role of ultrasonography. Pediatr Radiol (2008) 38:982–988,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)內(nèi)積脂血癥作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的直接指標(biāo)，超聲檢查敏感性約88%，特異性約100%。診斷隱匿性骨折陽性預(yù)測率約100%，陰性預(yù)測率約86%。磁共振作為肘關(guān)節(jié)損傷診斷金標(biāo)準(zhǔn)，通過創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)內(nèi)積脂血癥診斷隱匿性骨

36、折敏感性僅為25%。,a.肘關(guān)節(jié)內(nèi)無骨折時，超聲圖像顯示均質(zhì)單一的關(guān)節(jié)腔積液,關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)骨折（骨皮質(zhì)破損）關(guān)節(jié)腔積液為多層：b.上層（粗箭頭）脂肪層，下層（虛箭頭）血液層；c.上層（細(xì)箭頭）脂肪層，中層（虛箭頭）血漿層，下層（粗箭頭）血細(xì)胞層,,,近端尺骨干骺端骨折和創(chuàng)傷性積脂血癥（真陽性結(jié)果）,,,,,,,,尺骨冠突挫傷不伴骨皮質(zhì)骨折（真陰性結(jié)果）,優(yōu)點(diǎn)價格低廉快速安全和微創(chuàng)清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)造影常見入路后

37、側(cè)入路外側(cè)入路,肘關(guān)節(jié)骨折的診療手段——關(guān)節(jié)造影技術(shù),肘關(guān)節(jié)造影后側(cè)入路,后側(cè)入路：穿刺針經(jīng)鷹嘴頂端進(jìn)入依次進(jìn)入鷹嘴窩和肘關(guān)節(jié)，不會發(fā)生造影劑滲透到周圍的軟組織，減少了對關(guān)節(jié)線的影響，適用于肱骨外上髁骨折等可改變肘關(guān)節(jié)線的創(chuàng)傷。,肘關(guān)節(jié)造影外側(cè)入路,進(jìn)針點(diǎn)(解剖標(biāo)志)： R – 橈骨頭 H – 肱骨小頭 O - 尺骨鷹嘴,常用造影劑,低滲非離子型碘帕醇（iopamidol）碘海醇（iohexol）注射

38、量/次≤ 1ml總劑量不超過2mg/kg,,診斷是什么？,F, 2yrs,患側(cè),健側(cè),診斷是什么？,F, 2yrs,肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)骺骨折??！,,術(shù) 后,A.2歲患兒的肘關(guān)節(jié)術(shù)中前后位透視肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)生長板骨折，注射造影劑前很難評估關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況；B.肘關(guān)節(jié)造影術(shù)中前后位透視見完整的肘關(guān)節(jié)線；C.肘關(guān)節(jié)造影的側(cè)位透視可見伸展型肱骨移位性骨折。,關(guān)節(jié)造影對低齡肱骨遠(yuǎn)端骨折的診斷,Orthopedics; New Findings on

39、 Orthopedics from Bronson Methodist Hospital Summarized (The Use of Arthrography in Pediatric Orthopaedic Surgery). Pediatrics Week, 2014: p. 36.,肱骨小頭未骨化的兒童如何診斷？,男，1y，摔傷致左關(guān)節(jié)腫脹，活動受限2小時,術(shù) 后,術(shù)中關(guān)節(jié)造影引導(dǎo)復(fù)位,術(shù) 后,9-18,9-29,10-

40、20,這是單純的鷹嘴骨折？？？,C.橈骨小頭半脫位，關(guān)節(jié)間隙增寬（箭頭）；D.術(shù)后，橈骨小頭復(fù)位，關(guān)節(jié)增寬間隙消失。,C,D,Lee, D., et al., Elbow arthrography in children with an ulnar fracture and occult subluxation of the radial head. Journal of Pediatric Orthopaedics B, 2011

41、. 20(4): p. 257-263.,a.患側(cè),b.健側(cè),輕度橈骨小頭前側(cè)半脫位，在側(cè)位x片上橈骨近端—肱骨小頭對線無明顯異常。,Lee, D., et al., Elbow arthrography in children with an ulnar fracture and occult subluxation of the radial head. Journal of Pediatric Orthopaedics B, 20

42、11. 20(4): p. 257-263.,c.關(guān)節(jié)造影，橈骨小頭顯影，橈骨近端—肱骨小頭對線向上偏移；d.關(guān)節(jié)造影下復(fù)位，恢復(fù)橈骨近端—肱骨小頭對線，橈骨小頭復(fù)位,Lee, D., et al., Elbow arthrography in children with an ulnar fracture and occult subluxation of the radial head. Journal of Pediatric

43、Orthopaedics B, 2011. 20(4): p. 257-263.,詢問病史，細(xì)致耐心查體。了解兒童常見肘部損傷的類型和特點(diǎn)（發(fā)病率、發(fā)病高峰年齡等）。掌握肱骨前緣線、橈肱小頭線、Baumann角。X線片是最基本的檢查，軟骨在X線片上不可見，要有“想像力”，必要時超聲、核磁檢查。造影是術(shù)中實(shí)時評估傷情和指導(dǎo)復(fù)位固定的得力工具，應(yīng)充分利用。,Pearls,不能只關(guān)注骨性結(jié)構(gòu)。軟組織腫脹脂肪墊征肱骨外髁骨折切莫漏

44、診，保守治療須緊密隨訪。兒童單純橈骨頭脫位罕見，仔細(xì)觀察尺骨骨折及弓形征，排除孟式骨折熟知骨骺出現(xiàn)順序，莫把嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)的內(nèi)上髁骨骺當(dāng)作滑車骨骺。（滑車、鷹嘴）骨骺變異要與骨折區(qū)分，必要時拍健側(cè)片對照。,Pitfalls,John A. Herring, Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, 5th edition.Imaging in pediatric skeletal trauma. K.

45、J. Johnson, E. Bache. Springer.Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease. Theodore E. Keats, Mark W. Anderson. Elsevier.JE Rabiner, et al. Ultrasound findings of the elbow posterior fat pad in childre

46、n with radial head subluxation. Critical Ultrasound Journal. 2014,6(Suppl 1):A28Rey N. Ramirez, etal. A Line Drawn Along the Radial Shaft Misses the Capitellum in 16% of Radiographs of Normal Elbows. JPO, 2014.T. PUDAS

47、, etal. Magnetic Resonance Imaging in Pediatric Elbow Fractures. ACTA RADIOLOGICA, 2005. Zaid Al-Aubaidi and Trine Torfing. The role of fat pad sign in diagnosing occult elbow fractures in the pediatric patient: a prosp

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