肝臟灌注異常的影像征象解讀

1、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科江登科,肝臟灌注異常的影像征象解讀,肝臟灌注異常( hepatic perfusion disorders，HPD) 是一種由各種原因引起的肝臟血流動力學(xué)的異常改變， 表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)以肝段、肝葉或亞段分布的血流灌注異常，區(qū)域內(nèi)肝細(xì)胞本身組織學(xué)上并無異常。,肝臟灌注異常,HPD 分為高灌注異常和低灌注異常，后者相對少見，表現(xiàn)為動脈期強(qiáng)化異常，門靜脈期恢復(fù)等密度。 高灌注異常常見： 指在CT、MR

2、動態(tài)增強(qiáng)掃描及肝動脈造影時(shí)表現(xiàn)為動脈期正常肝實(shí)質(zhì)一過性的楔形、三角形或類圓形強(qiáng)化或染色，門靜脈期即恢復(fù)正常，沒有占位效應(yīng)，強(qiáng)化或染色區(qū)內(nèi)可見正常血管穿行。,發(fā)生機(jī)制：,肝臟是雙重供血器官， 同時(shí)接受肝動脈及門靜脈供血，兩套供血系統(tǒng)經(jīng)肝竇、脈管等存在一些交通支，當(dāng)由于某些病理因素使局部門靜脈血流減少、肝靜脈回流障礙時(shí)，常引起異常通道形成或這部分潛在交通的開放，出現(xiàn)肝臟局部動脈血供的改變，表現(xiàn)在肝增強(qiáng)圖像上出現(xiàn)與時(shí)相不符的異常強(qiáng)化，因此HP

3、D的出現(xiàn)反映了肝血流動力學(xué)改變，提示肝內(nèi)有影響血供的病理因素的存在。,1、肝動-門脈分流2、肝內(nèi)、外血管阻塞3、炎癥充血4、腫瘤盜血5、解剖變異、迷走血管供血6、無明確原因,原因：,1、肝內(nèi)動- 門脈瘺( arterioportalshunt，APS)：APS 是引起肝內(nèi)HPD 現(xiàn)象的最主要原因。常見原因包括肝臟良、惡性腫瘤、肝臟外傷或介入治療穿刺后、肝硬化、先天畸形等。各種原因形成肝動脈和門靜脈直接交通，致使含有造影劑的動

4、脈血通過APS 進(jìn)入壓力較低的門靜脈系統(tǒng), 出現(xiàn)HPD 現(xiàn)象。,APS 以原發(fā)性肝癌及血管瘤最為多見。肝硬化時(shí)，纖維結(jié)締組織的增生及肝細(xì)胞的結(jié)節(jié)樣再生，出現(xiàn)假小葉及肝血管結(jié)構(gòu)的扭曲，引起門靜脈高壓。門脈高壓后，門脈血流灌注減少， 肝動脈血流灌注代償性增加。,4種機(jī)制導(dǎo)致形成了肝癌動靜脈瘺一是腫瘤直接侵襲肝動、靜脈主、分支及門靜脈，導(dǎo)致肝動脈與門靜脈或肝靜脈之間形成短路，肝動脈血直接經(jīng)破損的通道注入靜脈系統(tǒng)。二是吻合支廣泛存在于肝動

5、脈和門靜脈之間，正常情況下這些吻合支不開放，當(dāng)腫瘤直接壓迫或形成門靜脈癌栓時(shí)，門靜脈回流受阻，使得吻合支壓力增高而開放。三是腫瘤血管內(nèi)皮生長因子的存在，促使肝動、靜脈間新生血管網(wǎng)形成，導(dǎo)致瘺口形成。四是肝動脈與門靜脈同步分支且距離較短，當(dāng)腫瘤侵犯時(shí)易形成瘺口，這也是肝動－門靜脈瘺明顯高于肝動脈肝靜脈瘺的主要原因之一。,肝硬化、腹水、肝動—門脈瘺,肝癌患者門脈主干未顯影，右支顯影,毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：動靜脈瘺,,HHT病理特點(diǎn)：肝動-靜脈

6、，肝動-門脈，門-靜脈短路,HHT從一個(gè)小的毛細(xì)血管擴(kuò)張到短暫的肝內(nèi)異常灌注，直到巨大的融合性血管性病灶,HHT出現(xiàn)彌漫的肝竇擴(kuò)張，腹腔干、肝總-固有動脈擴(kuò)張迂曲，肝靜脈早顯，肝硬化。,2、肝內(nèi)、外血管受擠壓或阻塞門靜脈受壓、梗阻，包括門靜脈血栓、瘤栓、腫瘤直接侵犯，肝外腫瘤壓迫、肝硬化等。在原發(fā)肝癌中，肝內(nèi)、外門脈瘤栓常見，同時(shí)多伴發(fā)動— 門脈瘺，易形成HPD。門靜脈主干或其分支受壓或梗阻時(shí)，其遠(yuǎn)端門靜脈血流減少或停止，相應(yīng)支配區(qū)的

7、肝動脈血流通過肝竇、脈管及膽管周圍血管等途徑代償增加， 出現(xiàn)HPD 表現(xiàn)。 包括為下面兩種情況：,原因：,A： 肝靜脈或下腔靜脈阻塞: 常見原因包括Budd— Chiari 氏綜合征、右心衰竭、縮窄性心包等。肝靜脈回流受阻，壓力經(jīng)肝竇傳導(dǎo)到門靜脈， 門靜脈血流減少， 肝動脈代償增加， 出現(xiàn)HPD 表現(xiàn)。由于肝臟周圍帶接受門脈血供相對較少， 肝動脈代償能力強(qiáng)，Budd- Chiari 氏綜合征時(shí)， HPD 常

8、表現(xiàn)為肝臟外圍動脈期明顯強(qiáng)化， 中央?yún)^(qū)呈相對低密度改變。右心衰竭、縮窄性心包炎時(shí)， 肝臟循環(huán)減慢，動脈期或門脈期形成彌漫斑片狀異常強(qiáng)化區(qū)，平衡期逐漸變?yōu)榈让芏取?B：肝實(shí)質(zhì)受壓: 肝臟周圍的任何占位性病變( 如腹腔腫瘤，包裹性積液或積膿) ， 甚至肋骨壓迫等均可壓迫肝臟。正常時(shí)門靜脈壓力較肝動脈低，所以受壓時(shí)擠壓區(qū)內(nèi)門靜脈影響較大，血流減少。而肝動脈受擠壓影響不大，表現(xiàn)為血流代償性增多，出現(xiàn)HPD。表現(xiàn)為動脈期呈沿著外壓病變邊緣的弧形條

9、狀高密度影， 門脈期呈等或稍低密度。,肋骨壓迫，門脈期呈稍低密度，呈假腫瘤影。,門脈栓塞,門脈海綿樣變性,門脈右支,門脈左支阻塞,3 、 炎性充血常見原因?yàn)楦文撃[、急性膽囊炎、膽管炎等炎性病變。急性炎性病變常引起局部組織充血、水腫及炎性細(xì)胞浸潤，局部動脈血流量增加，同時(shí)炎癥所致的局部水腫可致門靜脈血流障礙，使門靜脈血流明顯減少或淤滯，肝動脈血流量代償性增多，引起肝動脈充血，出現(xiàn)HPD 。 表現(xiàn)為圍繞在炎性病灶周圍的動脈期一過性環(huán)

10、形、楔形明顯強(qiáng)化，門脈期或延遲期呈等密度改變。,原因：,,膽囊炎,肝膿腫,,,肝膿腫,4 、 腫瘤盜血一些富血供的腫瘤包括肝細(xì)胞癌和富血供的轉(zhuǎn)移瘤，如胰島細(xì)胞瘤、類癌、腎細(xì)胞癌的肝轉(zhuǎn)移瘤等常引起腫瘤所在肝葉、肝段的供血?jiǎng)用}增粗、血供增加，產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，對周圍肝實(shí)質(zhì)產(chǎn)生盜血作用。表現(xiàn)為動脈期在腫瘤周邊或所在的肝葉不規(guī)則的斑片狀、弧形或楔形高灌注區(qū)，門脈期或延遲期呈等密度改變。,原因：,轉(zhuǎn)移瘤,血管瘤,肝血管瘤,,5 、 迷走血管供血肝

11、臟除接受肝動脈、門靜脈供血外，常有小部分肝組織接受第三方向血供，主要指一些迷走引流靜脈，如副膽囊靜脈、迷走胃右靜脈、包膜靜脈等。該血供進(jìn)入肝竇比門靜脈速度快，從而導(dǎo)致該區(qū)肝組織出現(xiàn)HPD 。表現(xiàn)為動脈期呈類圓形、長條形、三角形或不規(guī)則形高密度，門脈期呈等或稍高密度。 常見于膽囊床、鐮狀韌帶周圍、第一肝門旁或肝包膜下等區(qū)域。,原因：,5 、 迷走血管供血,常見肝異常引流：1、膽管周圍靜脈系統(tǒng)。

12、 2、上腹壁-臍周靜脈系統(tǒng)： a：上、下Sappey靜脈（附臍靜脈）， b：Burrow靜脈,圖1：肝內(nèi)未見異常密度改變。圖2（肝裂前第3段與第4段交界肝被膜下局部明顯強(qiáng)化，略呈楔形（黑箭號），并可見引流血管（箭頭）走向下腔靜脈（星號），“病變”腹側(cè)可見供血?jiǎng)用}下端（白箭號）。圖3 “病變”呈等密度。

13、圖4[經(jīng)“病變”矢狀厚塊最大密度投影（slabMIP）]：“病變”引流血管（箭號）至下腔靜脈。圖5VR影像：“病變”（星號）供血?jiǎng)用}來自腹壁動脈的上Sappey靜脈（黑箭號）及下Sappey靜脈（白箭號）支，箭頭示引流靜脈。圖6VR影像：“病變”（星號）供血的下Sappey靜脈（箭頭）來自腹壁靜脈（黑箭號），白箭號示引流靜脈。,男，51歲，確診肺癌6月余，出現(xiàn)頸部及上肢腫脹5天，胸部CT示上縱隔淋巴結(jié)腫大，上腔靜脈梗阻。,肝臟附臍靜

14、脈供血區(qū)位于肝裂兩側(cè)，來自腹壁靜脈。在正常時(shí)，附臍靜脈供血時(shí)相晚于門靜脈，因此附臍靜脈供血區(qū)于增強(qiáng)門靜脈期呈低增強(qiáng)區(qū)，被稱為“假病灶”。上腔靜脈梗阻時(shí)，胸-腹壁靜脈出現(xiàn)自頭側(cè)向足側(cè)的側(cè)支循環(huán)；增強(qiáng)掃描時(shí)，自上肢注入的對比劑在早期即隨代償血流進(jìn)入附臍靜脈供血區(qū)，會形成動脈期明顯強(qiáng)化的“病灶”，不應(yīng)將其誤診為轉(zhuǎn)移。,膽囊靜脈直接引流入膽囊窩肝實(shí)質(zhì)1、膽囊窩周圍環(huán)形帶狀強(qiáng)化2、膽囊窩周圍灌注缺損區(qū)，是由于膽囊靜脈入肝后稀釋局部門脈所致,在

15、膽囊癌的病例中，不應(yīng)該把這種假性病變誤為是腫瘤侵犯肝臟,臍周靜脈入肝稀釋門脈,鐮旁肝假瘤,小結(jié),HPD 本質(zhì)是肝實(shí)質(zhì)雙重血供之間分配異常形成的， 本身并無太大病理意義。充分認(rèn)識HPD 表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)理, 不但可以正確評判腫瘤的體積和形態(tài)，還可以對其可能伴發(fā)的門靜脈改變及其范圍及時(shí)診斷，對一些肝臟腫瘤病變的分期提供更多的信息；特別是行肝臟腫瘤介入治療前，HPD對于是否存在APS 提供重要的參考。另外，熟悉一些迷走血供引起的HPD，可鑒別先天