兒童急診的評估、識別與簡單

1、兒童急診的評估、識別及簡單處理,董鴻捌,PICUcare for the critically-ill children,Love & Support,患兒，男，3歲，“排水樣便2天、咳嗽1天”前來就診，等待就診過程中突然出現(xiàn)呼吸急促、神志不清，家屬抱進(jìn)診室。作為當(dāng)班急診醫(yī)生，如何檢查和處理？,病例：,內(nèi)容,一般評估（評估三角）初級評估二級評估,一般評估（評估三角）,通過看和聽，幾秒鐘內(nèi)完成,整體情況,張力：四肢運(yùn)動良好

2、/松軟/沒有運(yùn)動反應(yīng)：對父母或刺激有反應(yīng)/無反應(yīng)可安慰：舒適/激惹/痛苦注意/凝視：自主睜眼/閉眼語言/哭鬧：正常/異常或沒有,呼吸做功,呼吸頻率：增快或減慢呼吸運(yùn)動：有無鼻煽、點頭樣呼吸、胸廓凹陷氣道聲音：喘鳴或者鼾音,循環(huán),一般評估分類,危及生命 開始生命支持未危及生命 繼續(xù)下一步評估,,,初級評估,A-氣道B-呼吸C-循環(huán)D-意識和運(yùn)動障礙E-暴露部分,A

3、-氣道,觀察胸廓和腹部運(yùn)動聽呼吸音和氣體運(yùn)動感覺鼻腔和口腔氣體運(yùn)動,A-氣道,B-呼吸,呼吸頻率呼吸做功氣體運(yùn)動異常呼吸音血氧飽和度測定,呼吸頻率（次/分鐘）,任何年齡的兒童，呼吸頻率大于60次/分都是異常的,呼吸做功,鼻翼煽動胸廓凹陷點頭呼吸或反常呼吸,氣體運(yùn)動,觀察胸壁運(yùn)動聽診器聽診呼吸音,異常氣道和呼吸音,血氧飽和度,C-循環(huán),C-循環(huán)：心率（次/分鐘）,需快速評估和可能需心肺支持的情況,≤2歲的兒童：HR＜80

4、bpm或者＞180bpm,＞ 2歲的兒童：HR＜60bpm或者＞160bpm,C-循環(huán)：脈搏,中央和外周脈搏的觸摸,,C-循環(huán)：毛細(xì)血管充盈時間,正常毛正常毛細(xì)血管再充盈時間為溫暖環(huán)境下＜2秒細(xì)血管再充盈時間為溫暖環(huán)境下＜2秒,,,C-循環(huán)：膚色和皮溫,蒼白,皮膚血流量減少（寒冷、壓力、休克引起）紅細(xì)胞數(shù)量減少（貧血）皮膚色素沉著減少蒼白并不意味著疾病，可見于缺乏光照或遺傳,紫紺-易見于粘膜和甲床,外周性紫紺—手足中央性紫

5、紺—見于粘膜（口唇和口內(nèi)粘膜）出現(xiàn)中央性紫紺要給予干預(yù)，供氧或機(jī)械通氣，注意排除青紫先心,皮膚花紋,皮膚色素變異休克血氧飽和度下降正常小嬰兒也可能出現(xiàn)皮膚花紋,C-循環(huán)：血壓（mmHg）,不同年齡兒童的血壓底限,C-循環(huán)：尿量,嬰幼兒：正常尿量每小時1.5-2ml/kg兒童、年長兒：正常尿量每小時1ml/kg,D-意識和運(yùn)動障礙,AVPU兒童反應(yīng)模式瞳孔對光反射血糖,AVPU兒童反應(yīng)模式,意識狀態(tài)：A – 清醒(Aw

6、ake)V – 對聲音有反應(yīng)(Response to Voice)P – 對疼痛有反應(yīng)(Response to Pain)U – 無反應(yīng)(Unresponse),改良的Glasgow昏迷評分法,改良的Glasgow昏迷評分法,正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。　　輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷3分到8分。,Glasgow評分小于8分是氣管插管的絕對指針，氣管插管之前，禁止轉(zhuǎn)

7、運(yùn)。,瞳孔對光反射,瞳孔大小瞳孔是否對稱瞳孔見光收縮（對光收縮時速度和收縮時大?。?血糖,處于昏迷、休克、呼吸衰竭的患兒均應(yīng)測血糖,低血糖的診斷：早產(chǎn)新生兒、足月新生兒：小于45mg/dL （2.5mmol/L）嬰兒、兒童、青春期少年：小于60mg/dL（3.33mmol/L）,兒科急診醫(yī)學(xué)（第3版）較大嬰兒和兒童空腹血糖小于2.8mmol/L診斷低血糖。,E-暴露部分,仔細(xì)評估患兒的面部、軀干、手臂和腿部。在這部分的檢查

8、中，尋找損傷和外傷的證據(jù)，如出血、燒傷等。,,注意： 在您的評估過程中，無論何時發(fā)現(xiàn)有危及生命的表現(xiàn)，應(yīng)立即停止評估，立即開始基礎(chǔ)生命支持，并維持患兒的氣道通暢、呼吸和循環(huán)。,,分類,呼吸問題嚴(yán)重度分類,呼吸窘迫 呼吸衰竭 呼吸頻率快 呼吸頻率慢甚至?xí)和Ｗ龉υ黾?做功減少

9、 呼吸暫停通氣良好 通氣差甚至消失心動過速 心動過緩蒼白 紫紺焦慮、煩躁 嗜睡甚至無反應(yīng),呼吸問題分類：,上氣道梗阻：喘鳴（典型為吸氣

10、相），聲嘶，犬吠樣咳嗽下氣道梗阻：呼氣相延長，喘鳴音（典型為呼氣相）肺組織疾?。荷胍?，濕性羅音，呼吸音降低呼吸驅(qū)動異常：正常呼吸音，呼吸節(jié)律改變，鼾音,呼吸急癥的一般處理,氣道支持（體位、吸引、手法、口咽氣道）必要時氣管插管供氧（鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩、球囊面罩加壓）監(jiān)測反復(fù)評估,休克嚴(yán)重程度,休克的類型,低血容量性分布性心源性梗阻性,低血容量性休克,分布性休克,膿毒性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克（如顱腦外傷、脊髓外傷

11、）,分布性休克表現(xiàn),暖休克的鑒別依靠血氣分析中乳酸值升高,膿毒性休克的表現(xiàn)：,發(fā)熱或不太常見的低體溫意識狀態(tài)改變（意識模糊）白細(xì)胞數(shù)升高或降低膿毒性休克的患兒也可能出現(xiàn)瘀斑瘀點。,過敏性休克,焦慮或易激惹惡心、嘔吐蕁麻疹面部、唇、舌腫脹呼吸窘迫伴有喘息、哮鳴音或兩者都有低血壓心跳增快,神經(jīng)源性休克,神經(jīng)源性休克通常是由于頸椎（頸部）外傷導(dǎo)致的，也可能是顱腦外傷或第6胸椎以上的脊髓損傷導(dǎo)致的。創(chuàng)傷損傷了機(jī)體支配血管和心臟

12、的神經(jīng)血管壁平滑肌突然失去了神經(jīng)系統(tǒng)的控制，導(dǎo)致血管壁擴(kuò)張。,神經(jīng)源性休克,低血壓伴舒張壓降低心率正?；蛐穆蕼p慢,心源性休克,,心源性休克的患兒通常呼吸增快，伴有呼吸作功增加。而低血容量性休克的患兒通常只是呼吸增快，而沒有呼吸作功的增加。,梗阻性休克,梗阻性休克是由于血循環(huán)中出現(xiàn)阻塞而導(dǎo)致血容量下降造成的。隨著疾病進(jìn)展，呼吸作功增加、發(fā)紺和循環(huán)差的表現(xiàn)逐漸明顯。梗阻性休克的治療由于病因不同而不同。,休克的處理,體位：低血壓患兒

13、應(yīng)平臥后將雙足抬高于身體水平，確保呼吸順暢氧療：休克患兒都應(yīng)給予濕化的高流量/高濃度氧氣建立血管通路：代償性休克如條件許可，應(yīng)盡快開放外周靜脈通路；處在低血壓狀態(tài)的患兒，則應(yīng)盡快開放骨內(nèi)通路。靜脈液體療法：監(jiān)測調(diào)整反復(fù)評估,休克的處理-靜脈液體療法：,,注意： 1、考慮膿毒性休克時，在1小時內(nèi)給予抗生素治療，第一小時內(nèi)可擴(kuò)容60ml/kg，可使用5%白蛋白或者低右等膠體，盡快予以血管活性藥物 2、心源性休克在擴(kuò)容1

14、0-15ml/kg后，盡早予以血管活性藥物,休克的處理-監(jiān)測調(diào)整,血氣分析中氧飽和度心率外周搏動毛細(xì)血管再充盈時間膚色及皮溫血壓尿量意識狀態(tài),休克的處理-反復(fù)再評估,目的：評估每次推注液體后患兒的反應(yīng)確定接下來所需液體的量評估靜脈補(bǔ)液后呼吸作功的程度或其他預(yù)示肺內(nèi)液體增多的征象患兒情況逐漸好轉(zhuǎn)的征象包括：呼吸頻率降低（趨向正常）心率降低（趨向正常而不是心動過緩）外周搏動增強(qiáng)毛細(xì)血管再充盈及皮膚溫度恢復(fù)血壓