關(guān)節(jié)外科血栓預(yù)防及治療

1、髖、膝關(guān)節(jié)置換深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理,內(nèi) 容,DVT概述,DVT評估方法,DVT觀察要點(diǎn)，宣教內(nèi)容,DVT 的預(yù)防護(hù)理措施進(jìn)展,,,,,,定義,深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT) 是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙?？砂l(fā)生于全身各部位的靜脈，以右下肢深靜脈為多。,為什么右下肢發(fā)生肺梗塞的機(jī)率大？,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有

2、靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,,臨床表現(xiàn)（一）疼痛 是最早出現(xiàn)的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)段靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。（二）肢體腫脹 下肢腫脹是最主要的癥狀，是由于血

3、栓遠(yuǎn)端靜脈壓力增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管的過濾壓也增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流，則加重了肢體腫脹。,,（三）淺靜脈曲張 是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。,輔助檢查,(一）彩色多普勒超聲檢查：是目前診斷DVT的首選檢查，診斷準(zhǔn)確率高，可準(zhǔn)確診斷出DVT的范圍、部位、程度和血流阻力等指標(biāo)。在急性DVT的診斷方面，可取代靜脈

4、造影作為最后確診的手段。（二）靜脈造影：是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及測支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。（三）其它：CT檢查、磁共振成像檢查、放射性核素檢查亦具有優(yōu)越性。,DVT是圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，其引起的肺栓塞和栓塞后綜合征嚴(yán)重威脅患者生命。研究［1］指出，在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，亞洲人群DVT發(fā)生率為43.2%，近年來亞洲人群靜脈血栓的發(fā)病率逐漸增

5、高［2-3］ 。早期護(hù)理干預(yù)、規(guī)范的預(yù)防用藥及有效的功能鍛煉能有效的預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。目前已有多個國際相關(guān)指南建議采取前瞻性預(yù)防措施指導(dǎo)靜脈血栓栓塞高危人群［4］ 。 ［1］Piovella F,Wang CJ,Lu H,et al.Deep-vein thrombosis ratesafter major orthopedic surgery in Asia:an epidemiological study b

6、ased on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography[J].Thronb Haemost,2005,3(12):2664-2670.［2］Kesieme E,Kesieme C,Jebbin N,et al.Deep vien thrombosis:a clinical review[J].Journal of Blood Med

7、icine,2001,2;59-69.［3］Lee Ws,Kim Kl,Lee HJ,et al.The incidence of pulmonary embolism and deep vein thrombosis after knee arthroplasty in Asians Remains low:a meta-analysis[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2

8、013,471(5):1523-1532［4］Li XY,Fan J,Cheng YQ,et al.Incidence and prevention of venousthromboembolism in acutely ill hospitalized elderly Chinese[J].Chin Med J,2011,124(3):335-340,國內(nèi)外動態(tài),,深靜脈血栓（DVT）流行病學(xué),下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估表,

9、骨科大手術(shù)患者DVT的危險(xiǎn)分度,3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀,觀察要點(diǎn)—觀察是重點(diǎn),加強(qiáng)宣教 提高患者的警惕性,講解DVT的病因及后果,講解引起DVT的危險(xiǎn)因素,嚴(yán)格禁煙，多

10、飲水，大便通暢，控血糖血脂,早期活動重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫,講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知,預(yù)防DVT的措施,基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,,早期活動： ①被動運(yùn)動：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸、踝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動。尤其是左側(cè)A 人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。B 足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動： 30次/組， 6組/d

11、，,②主動運(yùn)動：臥床開始、清醒后或術(shù)后6h： A 股四頭肌等長收縮： 50 ~100次/組，根據(jù)病人情況3~4組/d或5 ~10組/d，雙下肢同做。B 主動做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分C 如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動,單擊添加署名或公司信息,由lxym148提供山寨仿ND模板,發(fā)生DVT怎么辦？,DVT的處理原則,非手術(shù)治療 手術(shù)治療,DVT的非手術(shù)療法,一般處理

12、 溶栓療法 抗凝療法 祛聚療法 擴(kuò)血管療法 裝置濾網(wǎng),DVT的非手術(shù)療法,(1)抗凝療法：適用于范圍較小的血栓，通過肝素和香豆素類抗凝劑預(yù)防血栓的繁衍和再生，促進(jìn)血栓的消融。一般用低分子肝素鈉、低分子肝素鈣，最后使用香豆素衍生物，如華法令，至病人恢復(fù)正常生活3—6個月。,DVT的非手術(shù)療法,（2）溶栓療法：常用藥物為尿激酶、重組鏈激酶，主要作用是水解血栓內(nèi)的纖維蛋白而達(dá)到溶栓目的，維持5天左右。,,經(jīng)小隱靜脈置管溶栓術(shù)治療下

13、肢深靜脈血栓形成,DVT的非手術(shù)療法,（3）祛聚療法：藥物有低分子右旋糖酐、丹參等。能擴(kuò)充血容量、稀釋血液、降低粘稠度，又能防止血小板聚集，常作為輔助療法。,DVT 的手術(shù)治療,手術(shù)治療適應(yīng)癥 1、 急性髂股靜脈血栓形成不超過7天者 2、 對已出現(xiàn)股青腫象且病期較長者 3、接受抗凝,溶栓治療時出現(xiàn)嚴(yán)重出血或過 敏休克必須停止治療者 4、抗凝,溶栓禁忌者 術(shù)后抗凝,溶栓,祛聚配合治療,防止復(fù)發(fā) 通

14、常采用股靜脈切開導(dǎo)管取栓術(shù)。,護(hù)理措施,1.心理護(hù)理2.體位及行為護(hù)理3.病情觀察4.藥物護(hù)理5.疼痛護(hù)理6.飲食護(hù)理7.皮膚護(hù)理8.功能鍛煉9.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,,護(hù)理措施,1.心理護(hù)理：講解疾病的相關(guān)知識，消除病人的恐懼與焦慮情緒。,,護(hù)理措施（2.體位及行為護(hù)理）,2.體位及行為護(hù)理：（1）體位：急性發(fā)病后10-14天內(nèi)絕對臥床休息,包括在床上大小便。抬高患肢高于心臟水平20-30厘米, 膝關(guān)節(jié)微屈,下墊寬大軟

15、墊，并注意患肢的保暖。當(dāng)肢體感覺疲勞時可更換臥位,行足部的輕微伸屈活動。10-14天后可下床活動,行足背伸屈運(yùn)動,每日數(shù)十次,每次3-5分鐘,以促進(jìn)靜脈血回流。開始起床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈回流量，阻止下肢水腫發(fā)展。行空氣波壓力儀治療，目的是促進(jìn)靜脈回流，防止新的深靜脈血栓形成。,（2）制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。并向患者及家屬做好宣教工作，做

16、好警示標(biāo)識。,護(hù)理措施（2.體位及行為護(hù)理）,（3）戒煙的必要性：吸煙患者應(yīng)戒煙，因煙草中的尼古丁可引起血管收縮，影響患肢血液循環(huán)。,護(hù)理措施（2.體位及行為護(hù)理）,護(hù)理措施,3.病情觀察：測量肢體周徑：每日定時定位測量腫脹肢體周徑，觀察療效；并嚴(yán)密觀察肢體有無股青腫、股白腫出現(xiàn)，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并行術(shù)前準(zhǔn)備。,護(hù)理措施（4.藥物護(hù)理）,4.藥物護(hù)理 治療期間，觀察病人有無牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜及血尿、便血等情況，每

17、周定時監(jiān)測凝血功能，輸液完畢，穿刺點(diǎn)按壓5-10分鐘。,護(hù)理措施,5.疼痛護(hù)理 急性期囑病人絕對臥床休息，抬高患肢高于心臟水平20—30CM，促進(jìn)靜脈血液回流，疼痛時禁止按摩、熱敷，給予心理護(hù)理，必要時使用止痛劑 。,護(hù)理措施,6.飲食護(hù)理 給予低鹽低脂、粗纖維素、富含維生素高蛋白食物。多飲水、多食維生素較高的蔬菜、瓜果：如番茄、冬瓜、西瓜、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食物都含豐富的吡嗪，使血小板降低，有利于血液的

18、稀釋，促進(jìn)血流，改變血液的粘滯度；低鹽可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫。同時清淡飲食可防刺激性食物對血管的刺激。另外選擇含纖維素多的食物、如：韭菜、芹菜、新鮮水果、豆類及粗糧等，保持大便通暢,防止腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈血液回流。,護(hù)理措施,7.皮膚護(hù)理 由于患肢血流緩慢、循環(huán)差，受壓后易引起組織的缺血缺氧，發(fā)生壓瘡。可用軟枕墊于患肢下，以防長期受壓，保持床單平整、干燥、無污染。8.功能鍛煉 鼓勵患者做膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲、背伸

19、及舒縮小腿及股四頭肌的收縮運(yùn)動。每次5分鐘，每日4～6次，促進(jìn)大腿深靜脈的回流。,護(hù)理措施,9.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（1）出血：由于術(shù)中或術(shù)后使用抗凝劑或溶栓劑，導(dǎo)致機(jī)體處于低凝狀態(tài)易引起出血。1）觀察抗凝狀況：根據(jù)抗凝藥物的作用時間觀察抗凝狀況。2）觀察出血傾向：應(yīng)用抗凝藥物最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血，因此，在抗凝治療室要嚴(yán)密觀察有無全身性出血傾向和切口滲血情況。每次用藥后都應(yīng)在專用記錄單上記錄時間、藥名、劑量、給藥途徑和凝血時間、凝血

20、酶原時間的檢查化驗(yàn)結(jié)果，并簽名.,護(hù)理措施,3）緊急處理出血：若因肝素、香豆素類藥物用量過多引起凝血時間延長或出血，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理，包括立即停用抗凝藥、遵醫(yī)囑給予硫酸魚精蛋白作為拮抗劑或靜脈注射維生素K1，必要時給予輸新鮮血。,護(hù)理措施,（2）預(yù)防栓塞1）臥床休息：急性期病人應(yīng)絕對臥床休息10-14天，床上活動時避免動作幅度過大；禁止按摩患肢，以防血栓脫落和導(dǎo)致其他部位的栓塞。（1）肺動脈栓塞：肺動脈栓塞是DVT最嚴(yán)重的并

21、發(fā)癥，發(fā)生率為20%-40%，約11%在出現(xiàn)癥狀的1小時內(nèi)死亡。病人如果出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難及咳血等癥狀，立即給予平臥，避免作咳嗽及翻身活動。報(bào)告醫(yī)生，并給以心電監(jiān)護(hù)，高濃度氧氣吸入，密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，積極配合治療。,案例分析,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,請?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容……