軟性輸尿管鏡術(shù)中國(guó)專家共識(shí)ppt課件

1、2016軟性輸尿管鏡術(shù)中國(guó)專家共識(shí),1,泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病。中國(guó)成年人尿石癥的患病率為6.5％，而且復(fù)發(fā)率高，5年復(fù)發(fā)率可達(dá)50％，嚴(yán)重地威脅著病人的健康。 由于軟性輸尿管鏡術(shù)操作復(fù)雜、手法精細(xì)、學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，加之軟鏡價(jià)格昂貴，操作不當(dāng)極易損壞鏡體。因此，在臨床上較易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。有關(guān)軟性輸尿管鏡術(shù)的適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備與患者的評(píng)估、手術(shù)操作的技巧和注意事項(xiàng)、術(shù)后療效的評(píng)定與隨訪、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)

2、防和處理方面，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。,流行病學(xué),2,一、軟性輸尿管鏡技術(shù)的適應(yīng)癥二、術(shù)前準(zhǔn)備與患者的評(píng)估 三、手術(shù)操作的技巧和注意事項(xiàng)四、術(shù)后療效的評(píng)定與隨訪 五、相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理,3,軟性輸尿管鏡術(shù)的適應(yīng)證,1.軟鏡鈥激光碎石術(shù)：①軟鏡下鈥激光碎石術(shù)用于治療≤2 cm的腎結(jié)石，也可用于輸尿管上段結(jié)石的治療；②對(duì)PCN術(shù)后殘余結(jié)石可采用軟鏡鈥激光碎石術(shù)，軟鏡可聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石；③對(duì)于腎結(jié)石直徑>2 c

3、m的病例，軟鏡鈥激光碎石術(shù)可作為一種替代治療，推薦分期手術(shù)；④對(duì)于雙腎<1．5 cm結(jié)石，同期雙側(cè)行軟鏡手術(shù)是安全的，且并發(fā)癥少。,4,2.上尿路來(lái)源血尿的鏡檢及治療：①不明原因的上尿路來(lái)源血尿；②影像學(xué)上的充盈缺損；③尿道膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)上尿路血尿同時(shí)尿細(xì)胞學(xué)檢查異常；④不明原因的輸尿管或漏斗部狹窄。 可觀察到上尿路有無(wú)腫瘤及腫瘤形態(tài)、大小、部位，并能夠直接活檢。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的上尿路尿路上皮癌如單發(fā)、表淺

4、、<1．0 cm的腫瘤可行軟鏡下鈥激光腫瘤融蝕術(shù)。,軟性輸尿管鏡術(shù)的適應(yīng)證,5,3．軟鏡鈥激光內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫：①有明確臨床癥狀，對(duì)集合系統(tǒng)形成壓迫，形成局限性腎積水；②鄰近集合系統(tǒng)(與腎盂、漏斗部或腎盞壁鄰近)；③囊腫位置位于腎竇內(nèi)或呈內(nèi)生性生長(zhǎng)，其他手術(shù)方式不易接近禁忌證為術(shù)前不能排除惡變的腎囊腫以及腎囊腫合并出血。,軟性輸尿管鏡術(shù)的適應(yīng)證,6,軟性輸尿管鏡術(shù)的適應(yīng)證,4．軟鏡在輸尿管狹窄治療中的應(yīng)用：①

5、對(duì)于狹窄長(zhǎng)度≤0.5cm，利用軟鏡置入導(dǎo)絲或者用鈥激光對(duì)狹窄部位做初步切開(kāi)便于插入氣囊導(dǎo)管行氣囊擴(kuò)張；②經(jīng)皮腎通道軟鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療復(fù)雜輸尿管下段狹窄。5．軟鏡鈥激光碎石術(shù)在特殊病例中的應(yīng)用：①腎盞憩室結(jié)石、馬蹄腎腎結(jié)石、異位腎合并結(jié)石、多囊腎合并結(jié)石、孤立腎較大的腎結(jié)石的治療；②尿流改道術(shù)后輸尿管結(jié)石的治療； ③小兒上尿路結(jié)石的治療。,7,術(shù)前準(zhǔn)備與患者評(píng)估,1、術(shù)前常規(guī)檢查：①實(shí)驗(yàn)室檢查：·血常規(guī)、尿常規(guī)

6、、肝腎功能、血電解質(zhì)、尿細(xì)菌培養(yǎng)、降鈣素原、內(nèi)毒素等，②影像學(xué)檢查：·泌尿系超聲、 KUB和IVU、腹部非增強(qiáng)CT掃描(NCCT)等。,8,術(shù)前準(zhǔn)備與患者評(píng)估,2、患者評(píng)估：①尿路感染 敏感的抗生素治療 → 尿培養(yǎng)為陰性； 尿培養(yǎng)陰性 → 手術(shù)當(dāng)天廣譜抗生素； 尿培養(yǎng)陰性、尿常規(guī)中白細(xì)胞異常者 → 可行軟鏡； 術(shù)前發(fā)熱 → 體溫降至正常2周后再手術(shù)。②術(shù)前服用抗凝劑 → 建議術(shù)

7、前停藥。,9,術(shù)前準(zhǔn)備與患者評(píng)估,③結(jié)石CT值 當(dāng)結(jié)石CT值>1000 HU時(shí)，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯延長(zhǎng)。不能作為影響清石率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。④患者的腎盂腎下盞漏斗夾角（IPA） 當(dāng)IPA>30°時(shí)，軟鏡鈥激光碎石術(shù)清石率為92．5％；當(dāng)IPA≤30°時(shí)，軟鏡鈥激光碎石術(shù)清石率為38．5％。術(shù)前有效溝通，強(qiáng)調(diào)軟鏡碎石術(shù)后需配合藥物及體外物理振動(dòng)排石機(jī)排石。,10,軟性輸尿管鏡術(shù)的適應(yīng)證,3．術(shù)前

8、雙J管置入： 術(shù)前不預(yù)先留置雙J管，輸尿管通道鞘（UAS）放置失敗率可達(dá)9.8％～22.0％。術(shù)前留置雙J管2周以上，能夠明顯減少并發(fā)癥、提高成功率。,11,手術(shù)操作的技巧和注意事項(xiàng),1、麻醉與體位： 全身麻醉或者硬膜外麻醉。全麻可以控制呼吸，控制腎臟運(yùn)動(dòng)，提高手術(shù)效率和安全性。 體位常采用截石位，雙鏡聯(lián)合則選擇相應(yīng)的體位。2、膀胱和輸尿管鏡檢： 軟鏡操作前均須行膀胱及輸尿管鏡檢查。3、置放導(dǎo)絲：

9、 一般置放工作導(dǎo)絲，不常規(guī)留安全導(dǎo)絲。解剖異常(盆腔異位腎、尿路狹窄等)、伴隨梗阻的輸尿管結(jié)石，推薦留置安全導(dǎo)絲。,12,手術(shù)操作的技巧和注意事項(xiàng),4．放置UAS： 建議常規(guī)放置UAS。并發(fā)癥：輸尿管或集合系統(tǒng)穿孔損傷。輸尿管直徑纖細(xì)，如結(jié)石體積較小或僅行軟鏡鏡檢，也可以裸鏡上鏡。 UAS的放置有兩種方式：X線監(jiān)視下置鞘及徒手置鞘。推薦在X線監(jiān)視下放置UAS。對(duì)輸尿管較窄無(wú)法置人UAS者，應(yīng)留置輸尿管支架管2周以上

10、被動(dòng)擴(kuò)張，或者行球囊主動(dòng)擴(kuò)張?jiān)偈中g(shù)。,13,手術(shù)操作的技巧和注意事項(xiàng),5、術(shù)中灌注：① 吊袋灌注：通過(guò)將灌注液懸掛1m以上高度，依靠液 體重力灌注液體；②恒壓灌注泵灌注：調(diào)節(jié)恒壓灌注泵的流量和壓力，保持恒定的液體流量灌注；③手推注射器灌注：采用注射器連接延長(zhǎng)管進(jìn)行手工灌注。 目前臨床上較多采用的是恒壓灌注泵灌注和手推注 射器灌注，控制腎盂內(nèi)壓。,14,手術(shù)操作的技巧和注意事項(xiàng),6、碎石方法及注意事項(xiàng)：碎石是手段，無(wú)石是目

11、的!①質(zhì)硬、體積較小的結(jié)石：高能、低頻、短脈寬，結(jié)石碎塊化，套石籃取出結(jié)石；②質(zhì)軟的結(jié)石：低能、高頻、長(zhǎng)脈寬，結(jié)石粉末化。③采用頭低腳高截石位，下盞結(jié)石，用套石籃移位后再行碎石。④對(duì)于孤立腎和大體積結(jié)石的患者，推薦套石籃取出結(jié)石，必要時(shí)分次手術(shù)。,15,手術(shù)操作的技巧和注意事項(xiàng),7、囊腫內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)： 關(guān)鍵是術(shù)中囊腫的定位?！暗{(lán)色”改變；可根據(jù)術(shù)前橫斷面CT圖像和術(shù)中超聲定位尋找囊腫。 囊腫“開(kāi)窗”面積應(yīng)盡可能

12、大。 術(shù)畢應(yīng)將雙J管一端置入囊內(nèi)。,16,手術(shù)操作的技巧和注意事項(xiàng),8、軟性輸尿管鏡鏡檢術(shù)：“零干擾”技術(shù)。①輸尿管硬鏡直視下將導(dǎo)絲軟頭盤(pán)曲于腎盂，防止因置入導(dǎo)絲引發(fā)血尿。②控制UAS置入的深度。③若輸尿管直徑較細(xì)，可以嘗試裸鏡上鏡鏡檢，以避免被動(dòng)擴(kuò)張后雙J管對(duì)腎盂壁的刺激，干擾診斷?？梢栽赬線監(jiān)視下檢查各個(gè)腎盞防止漏診。,17,術(shù)后療效的評(píng)定與隨訪,1、碎石術(shù)療效的評(píng)定與隨訪： 推薦以直徑≤4mm結(jié)石為臨

13、床無(wú)意義的殘留結(jié)石。 影像學(xué)檢查方法以腹平片(KUB)為主，必要時(shí)行腹部非增強(qiáng)CT (NCCT)。 推薦術(shù)后8～12周計(jì)算結(jié)石的清除率。 2、腎囊腫內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)療效評(píng)定與復(fù)查： 術(shù)后1、6、12及24個(gè)月進(jìn)行，手段：B超或CT平掃。,18,術(shù)后療效的評(píng)定與隨訪,3、上尿路尿路上皮癌治療后療效評(píng)定與復(fù)查： 術(shù)后復(fù)發(fā)率較高 (29％～68％)。 EAU推薦為術(shù)后3個(gè)月行膀胱鏡和尿脫落

14、細(xì)胞學(xué)檢查，隨后每年都需要行膀胱鏡、尿脫落細(xì)胞以及 CT的嚴(yán)密復(fù)查。 但也有專家提出，術(shù)后6～8周行二次軟鏡檢查，是評(píng)估第一次手術(shù)療效以及發(fā)現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)病灶的最佳方法。,19,相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理,1、手術(shù)時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生： 手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生概率增加。 灌注沖洗的時(shí)間控制在1h以內(nèi)可以顯著降低發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率。 軟鏡碎石手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)(>90 min)與結(jié)石體積(≥550 mm3)

15、、術(shù)前未使用支架管、結(jié)石CT值 ≥1000 HU、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的欠缺（＜50例）等相關(guān)。 建議軟鏡碎石術(shù)的手術(shù)時(shí)間控制在<90 min。,20,相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理,2、術(shù)后感染：最常見(jiàn)的并發(fā)癥①圍手術(shù)期尿路感染的治療是預(yù)防的關(guān)鍵；術(shù)前使用抗生素至關(guān)重要；②結(jié)石感染合并明顯梗阻：先置入輸尿管支架管或者腎造瘺管引流，待感染控制后再二期手術(shù)治療結(jié)石，術(shù)后再給予足量的敏感抗生素；,21,相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理,③術(shù)中應(yīng)遵循

16、“見(jiàn)膿就?！钡脑瓌t：發(fā)現(xiàn)膿性絮狀物應(yīng)立即停止手術(shù)，同時(shí)置內(nèi)支架管引流；④術(shù)中使用大口徑軟鏡輸送鞘，有助于降低腎盂內(nèi)壓力；⑤術(shù)中灌注的原則：在維持視野清晰的前提下，盡量保持低壓，低流量灌注。,22,相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理,⑥即便術(shù)前尿培養(yǎng)無(wú)菌或術(shù)前進(jìn)行預(yù)防性抗生素應(yīng)用，術(shù)后仍有可能發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征；術(shù)中行結(jié)石碎塊細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，對(duì)于術(shù)后選擇敏感抗生素，進(jìn)行有效抗感染治療非常重要；⑦對(duì)于負(fù)荷大的大結(jié)石或鳥(niǎo)糞石，可分期手術(shù)

17、。建議手術(shù)時(shí)間<90 min；⑧保持術(shù)后尿路引流通暢。,23,相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理,3、輸尿管損傷：主要為UAS所致，發(fā)生率最高可達(dá)46．5％。分為5級(jí)：0級(jí)：黏膜出血點(diǎn)；1級(jí)：黏膜損傷；2級(jí)：肌層損傷但外膜尚存；3級(jí)：穿孔；4級(jí)：撕脫； 輸尿管肌層損傷的發(fā)生率為13.3％。軟鏡術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率僅1.4%,輕度損傷,嚴(yán)重?fù)p傷,24,相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理,一旦出現(xiàn)輸尿管損傷，術(shù)后應(yīng)及時(shí)留置雙J管。①