腎臟病實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判讀ppt課件

1、腎臟病實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果簡(jiǎn)易判讀,1,腎臟疾病,目前世界上患腎病的人口已超過5億，慢性腎病已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問題 2015年7月《中華內(nèi)科雜志》，《中國(guó)慢性腎臟病患病率的橫斷面調(diào)查》顯示我國(guó)慢性腎臟病的患病率為10.8%美國(guó)成人流行病學(xué)調(diào)查資料顯示2004 CKD 的患病率為13.1%我國(guó)CKD流行病學(xué)調(diào)查 北京成人CKD患病率為9.4% 上海成人CKD患病率為11.8% 廣州成人CKD患病率為10.1%,

2、2,腎臟損傷，各專業(yè)的臨床醫(yī)師都應(yīng)該掌握腎臟病常用的化驗(yàn)檢查目的、意義慢性腎臟?。–KD）是危害人類健康的重要疾病早期診斷意義重大由于早期臨床癥狀不明顯，腎臟損傷的各種靈敏、特異檢查方法意義大,3,腎臟病實(shí)驗(yàn)室檢查,1.尿常規(guī) 尿白細(xì)胞 尿潛血 尿蛋白（尿微量白蛋白）2.腎功（肌酐、尿素氮、胱抑素C）3.腎臟超聲----主要參照王海燕主編《腎臟病臨床概覽》，北京大學(xué)

3、醫(yī)學(xué)出版社2010.01出版,4,我院尿常規(guī)結(jié)果,,5,尿標(biāo)本采集,采集時(shí)間：晨尿標(biāo)本：比較濃縮、偏酸性，有形成分不易破壞，減少活動(dòng)對(duì)尿蛋白的影響，最適合尿常規(guī)檢查。隨機(jī)采集標(biāo)本：適于門診、急診患者；空腹尿標(biāo)本：適于尿糖、尿膽原檢查。12或24小時(shí)尿標(biāo)本：適于各種定量檢查?！⒁猓毫裟蚯?2小時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如賽跑、足球比賽。女性避免月經(jīng)期留尿。,6,尿標(biāo)本采集,送檢時(shí)間：尿液排出后盡可能在30~60分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查，以免有形成

4、分溶解、細(xì)菌污染。,7,尿常規(guī)—一般性狀檢查,①尿液顏色：正常為黃色、清亮 云霧狀：正常：磷酸鹽 異常：白細(xì)胞、細(xì)菌 紅色：有紅細(xì)胞：血尿 無紅細(xì)胞：血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿②比重：正常：1.003-1.030，評(píng)估腎臟濃縮或稀釋功能-----腎小管功能③pH值：正常5-7，偏酸性

5、 進(jìn)食大量肉食pH＜5，進(jìn)食素食pH＞7.④滲透壓,8,白色渾濁尿,膿尿、菌尿結(jié)晶尿：草酸鹽、磷酸鹽、尿酸、半胱氨酸等結(jié)晶。乳糜尿：見于絲蟲病、腹腔腫瘤或局部創(chuàng)傷導(dǎo)致淋巴回流受阻，特點(diǎn)：尿呈牛奶樣，蘇丹III染色可見脂肪滴,9,尿常規(guī)—尿液生化檢查,尿蛋白： 正常成人尿蛋白上限150-200mg/d。 白蛋白上限30mg/d 尿微量白蛋白： 微量白蛋白尿：尿

6、白蛋白排泄率20-200ug/min 或 白蛋白量30-300mg/d。尿糖：尿酮體：除酮酸外，劇烈運(yùn)動(dòng)、饑餓、應(yīng)激狀態(tài)，因脂肪動(dòng)員增加，肝臟酮體生成增加，可出現(xiàn)尿酮體陽性。尿氨基酸：,10,尿微量白蛋白,健康人的尿白蛋白一般小于20mg/L，大于30 mg/L時(shí)就提示異常，由于常規(guī)方法測(cè)尿白蛋白的靈敏度為200～300 mg/L。當(dāng)尿白蛋白的濃度＞300 mg/L時(shí)呈

7、陽性，稱為臨床蛋白尿。當(dāng)尿白蛋白的量介于20～200 mg/L時(shí)，常規(guī)方法測(cè)尿蛋白呈陰性，稱為微量白蛋白尿。生理情況下，尿中少量蛋白組成：50%來自血液（如α2微球蛋白、脂蛋白、酶類和肽類），50%來自尿路（如IgA、尿激酶、糖蛋白）,11,,,需要進(jìn)行白蛋白尿檢查的人群,美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指南建議：1型DM病史>5年2型DM一經(jīng)確診，即應(yīng)檢查、每年復(fù)查K/DOQI 指南：對(duì)CKD高危人群進(jìn)行MAU檢查 糖尿病患者 (每年

8、一次)高血壓患者有腎臟病家族史自身免疫病某些藥物使用史過去或家族史中有心臟病發(fā)生的,12,尿蛋白定性中尿蛋白含量粗略估計(jì),尿蛋白定性 估計(jì)尿蛋白含量 - ＜0.1g/L ± 0.1-0.2g/L +

9、 0.2g/L-1.0g/L ++ 1.0-2.0g/L +++ 2.0-4.0g/L ++++ ＞4.0g/L,13,尿蛋白分類,1.據(jù)尿蛋白量：腎病水平（大量蛋白尿3.5g/d）、非腎病水平2.據(jù)尿蛋白性質(zhì)：生理性、病理性 生理性：見

10、于發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)，診斷時(shí)需特別慎重，需長(zhǎng)期隨訪。直立性蛋白尿，多見于青少年，超過30歲很少見，可見于左腎靜脈受壓和早期的腎臟器質(zhì)性病變。 病理性：3.是否存在大分子蛋白：選擇性、非選擇性4.蛋白尿的形成機(jī)制：腎小球性、腎小管性（＜2g/d）、溢出性（MM、橫紋肌溶解、血管內(nèi)溶血）、組織性（腎盂腎炎、尿路腫瘤）。,14,關(guān)于選擇性蛋白尿與非選擇性蛋白尿,蛋白尿的選擇指數(shù)（selectivity index，SI），用以描述

11、腎小球?qū)Ω叻肿恿康鞍淄ㄍ感缘淖兓?，通常用高分子量蛋白（如IgG、IgM）與低中分子蛋白（如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）的清除比率來表示。SI＝（尿高分子量蛋白/血漿高分子量蛋白）×（血漿白蛋白/尿白蛋白）。選擇性蛋白尿：SI＜0.10非選擇性蛋白尿：SI＞0.50因選擇性試驗(yàn)本身比較麻煩、昂貴，限制了該性檢查方法的臨床常規(guī)應(yīng)用。,15,關(guān)于腎小球性蛋白尿,腎小球性蛋白尿，腎小球疾病。特點(diǎn)：腎病水平蛋白尿（＞3.5g/d）較常見

12、，成分以白蛋白等中大分子為主。再據(jù)中大分子蛋白的程度，分選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。非選擇性蛋白尿的程度與腎小球疾病患者的腎間質(zhì)病變程度、長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)。,16,關(guān)于腎小管性蛋白尿,腎小管病變腎小管重吸收蛋白的能力下降，小分子蛋白沒有被重吸收，而出現(xiàn)的蛋白尿。尿蛋白量一般＜2g/d。,17,溢出性蛋白尿,是指血循環(huán)中存在大量的可以從正常的腎小球?yàn)V過的小分子蛋白，超過腎小管的重吸收極限，從而出現(xiàn)的蛋白尿。見于：多發(fā)性骨髓瘤（MM

13、）→輕鏈尿 橫紋肌溶解→肌紅蛋白尿 血管內(nèi)溶血→血紅蛋白尿,18,組織性蛋白尿,腎組織破壞及分泌所產(chǎn)生的蛋白尿尿蛋白定量＜0.5g/d，很少＞1g/d見于腎盂腎炎、尿路腫瘤等疾病,19,尿蛋白診斷思路,1.判斷是否為真性蛋白尿 尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物、月經(jīng)白帶等，常規(guī)尿蛋白定性可陽性，但多有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、扁平上皮細(xì)胞，無管型。 尿

14、液長(zhǎng)時(shí)間放置或冷卻，析出鹽類結(jié)晶，誤認(rèn)為尿蛋白。 混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物，尿蛋白陽性，可有下尿路或前列腺疾病表現(xiàn)。2.判斷為功能性還是病理性3.確定產(chǎn)生尿蛋白疾病,20,蛋白尿流程,,,基本旁路,敏感旁路,,試紙條,,尿總蛋白,,尿白蛋白,,尿白蛋白/尿總蛋白,,? U + ? U,評(píng)估,,尿 ?1M,,尿液肌酐,,尿白蛋白/尿肌酐,尿白蛋白/尿總蛋白 300 mg/l,尿白蛋白 > 300

15、mg/l,,,,,,,IgG U,,,尿白蛋白 > 100 mg/g 肌酐 和 紅細(xì)胞陽性,,,,尿總蛋白 < 100 mg/l 和紅細(xì)胞 = 0 和白細(xì)胞 = 0 和總蛋白 = 0 和葡萄糖 = 0,只在需要時(shí)進(jìn)行檢測(cè),,篩選,鑒別,排除腎臟因素,21,腎性蛋白尿,腎小球疾?。?慢性腎小球腎炎：伴有血尿、高血壓、水腫。（腎炎四大癥） 急性腎小球腎炎：常有上感病史，A組乙型溶血

16、性鏈球菌 腎病綜合征：大量蛋白尿（≥3.5g/d）、低蛋白血癥（≤30g/L），（水腫、高脂血癥） 繼發(fā)性：狼瘡、糖尿病、乙肝、紫癜、系統(tǒng)性血管炎、肺出血腎炎綜合征、淀粉樣變及腫瘤血液病、HIV相關(guān)、流行性出血熱腎損害等。腎小管疾病：腎小動(dòng)脈硬化性腎?。ǜ哐獕耗I?。┑饶蚵犯腥舅幬飳?dǎo)致的腎小管-間質(zhì)疾病放射性腎病MM（多發(fā)性骨髓瘤）等。,22,腎病綜合征,表現(xiàn)：并發(fā)癥：蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、急性腎衰竭

17、、血栓及栓塞（常見于膜性腎病，ALB＜20g/L）、感染診斷：需排除繼發(fā)因素（繼發(fā)性腎小球疾?。I穿刺確定病理類型，判斷有無并發(fā)癥治療，原發(fā)性腎病綜合征，包括一般治療、病因治療、對(duì)癥治療、并發(fā)癥治療,23,腎病綜合征的分類和常見病因,24,腎病綜合征（NS）對(duì)因治療,激素為主要治療藥物，NS激素治療原則： “起始量足，減量要慢，維持要長(zhǎng)”,一般總療程為1年到1年半，至少2年。其他免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、驍悉（嗎替麥考酚酯）

18、、他克莫司（FK506）、環(huán)孢素A（CsA）、來氟米特等,25,常用免疫抑制劑副作用,環(huán)磷酰胺，烷化劑：與劑量相關(guān)，胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、骨髓抑制、膀胱毒性（出血性膀胱炎）、性腺抑制、致癌（移行上皮癌）風(fēng)險(xiǎn)、脫發(fā)。驍悉，青霉中提取：劑量依賴性，胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便秘、消化不良），罕見出血性胃炎和胰腺炎、感染、腎功能不全等。他克莫司、環(huán)孢素，二者屬于親免素結(jié)合劑：腎毒性、神經(jīng)毒性、高血壓。來氟米特，異唑的衍生物：腹瀉、腹

19、痛、惡心、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹、感染及肝酶上升。,26,高血壓腎損害,良性腎小動(dòng)脈硬化癥（benign arteriolar nephroscerosis）惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥（malignant arteriolar nephrosclerosis）：惡性高血壓導(dǎo)致的腎臟小動(dòng)脈、腎小球及腎小管-間質(zhì)的病變，病情兇險(xiǎn)。,27,良性腎小動(dòng)脈硬化癥,高血壓持續(xù)5-10年出現(xiàn)腎臟病理改變，10-15年可出現(xiàn)臨床癥狀：夜尿增多（夜尿量超過24

20、小時(shí)總尿量1/2或超過750ml）（原因：腎小管缺血導(dǎo)致腎臟濃縮功能減退）尿蛋白：多為輕中度，24小時(shí)尿蛋白定量一般不超過1.5-2g/L。鑒別：慢性腎炎，必要時(shí)行腎活檢,28,尿常規(guī)—尿沉渣有形成分分析,標(biāo)本要求：清潔、中段、晨尿，2小時(shí)內(nèi)送檢檢測(cè)方法：干化學(xué)法：特異性不高，只用于篩查。 尿潛血陽性，可能為細(xì)菌產(chǎn)生的氧化物質(zhì) 尿白細(xì)胞陽性，可能為細(xì)菌尿、白帶污染干化學(xué)法測(cè)定陽性結(jié)果，均需鏡檢確認(rèn)紅細(xì)胞或白細(xì)胞

21、。,29,尿常規(guī)—尿沉渣有形成分,主要為細(xì)胞、管型、結(jié)晶、細(xì)菌和其他物質(zhì)細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞）紅細(xì)胞：正常＜3個(gè)/HP ≥3個(gè)/HP為鏡下血尿，需進(jìn)一步查尿紅細(xì)胞位相（或稱為“尿紅細(xì)胞形態(tài)”、“相差顯微鏡檢查”），以區(qū)分腎小球源性（形態(tài)多樣性，大于75%）、非腎小球源性（正常形態(tài)）。我院尿紅細(xì)胞信息中，可體現(xiàn)為：均一性或非均一性。均一性為非腎小球源性。,,,,,,,30,我院尿常規(guī),如果有尿紅細(xì)胞，

22、一般提示為均一性或非均一性,,31,尿常規(guī)----尿潛血,尿潛血+：血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿(反應(yīng)目標(biāo)--亞鐵血紅素)尿紅細(xì)胞+：血尿紅色尿、褐色尿：血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、膽色素、食物和藥物、卟bu啉病,,32,血尿診斷思路：,血尿的定義肉眼血尿：每升尿液中有血液1ml鏡下血尿：高倍視野＞3個(gè)RBC①紅色尿，查尿常規(guī)紅細(xì)胞陽性，診斷為血尿；②需排除月經(jīng)污染尿液導(dǎo)致的假性血尿；③區(qū)分腎小球源性、非腎小球源性（看尿紅

23、細(xì)胞信息：均一性，為非腎小球源性）非腎小球源性血尿，見于全身性疾?。喝缈鼓幬镞^量、血液病， 泌尿系疾?。航Y(jié)石、腫瘤、尿路感染、多囊腎、血管畸形等。無痛性血尿：絕大多數(shù)的腎小球源性血尿（如IgA腎?。?、泌尿系腫瘤。,33,血尿工作流程,,,AlbU/CreaU >100 mg/g Crea,評(píng)估,紅細(xì)胞陰性,Al

24、bU/CreaU <100 mg/g Crea,紅細(xì)胞陽性,,試紙條,,TPU,,Alb U,變形紅細(xì)胞(顯微鏡),,?1M U,,Crea U,,,,,篩選,鑒別,34,尿常規(guī)—尿沉渣有形成分,白細(xì)胞：正常＜5個(gè)/HP 計(jì)數(shù)＜20萬個(gè)/h白細(xì)胞升高：泌尿系感染、生殖道分泌物污染、急性間質(zhì)性腎炎等。檢查時(shí)注意不要混淆有核細(xì)胞：白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞。,35,白細(xì)胞尿流程,,評(píng)估,,細(xì)菌(

25、顯微鏡),白細(xì)胞陽性 或 亞硝酸鹽陽性,白細(xì)胞陰性 和亞硝酸鹽陰性,,真菌(顯微鏡),,尿液培養(yǎng),,,,篩選,鑒別,,尿路感染？,,其他因素？,36,尿常規(guī)—尿沉渣有形成分,微生物 細(xì)菌、霉菌：最常見于污染 細(xì)菌+白細(xì)胞：并存，提示感染 長(zhǎng)期應(yīng)用激素或抗生素，易發(fā)生霉菌感染,37,非特異的尿異常,少許紅細(xì)胞或白細(xì)胞,38,血腎功,肌酐尿素氮胱抑素C尿酸,39,我院腎功能結(jié)果,男性

26、（急查結(jié)果）女性,40,,男性 女性Bun 2.1~7.5 2.1~7.5 肌酐 33~133 33~106尿酸 149~416 89~357胱抑素C 0~1.16 0~1.16,41,血腎功—血清肌酐（Scr）,肌酐為肌肉組織

27、中肌酸的代謝終產(chǎn)物，每天分解量相對(duì)恒定，在血液中不與蛋白結(jié)合，可自由通過腎小球，臨床最常用間接反映腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)。利用血清肌酐反映GFR會(huì)受一些因素影響，如肌肉容積變化。不同年齡、性別的個(gè)體肌肉容積變化，導(dǎo)致肌酐生成差異，肌病、營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致肌酐生成減少；經(jīng)飲食攝入的外源性肌酐。腎功能下降，腎小管排泌的肌酐占腎臟肌酐清除的比例增加判斷腎功能的指標(biāo)---腎小球?yàn)V過率（GFR） GFR：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)（每分鐘） 兩腎生成的原

28、尿量（ml/min）只有GFR下降至正常1/3時(shí)，血肌酐才升高。,42,基于血肌酐的公式,Cockcroft公式：Ccr：內(nèi)生肌酐清除率Ccr＝（140-年齡）×體重（kg）/（72×肌酐（mg/dl））×0.85（女）肌酐 換算公式：1mg/dl=88.4umol/LGFR：腎小球?yàn)V過率,43,44,肌酐升高診治思路,提示腎功能不全區(qū)分急性or慢性慢性，慢性腎臟?。–KD）：①3個(gè)月腎病病史

29、，②腎臟超聲提示雙腎彌漫性病變、腎皮質(zhì)變薄、皮髓質(zhì)分界不清等，③可有貧血。急性，急性因素：①腎后性：梗阻性；②腎前性：血容量不足、有效循環(huán)血容量減少、循環(huán)功能不全等；③腎性：腎小管、腎小球、腎間質(zhì)、腎血管等。,45,慢性腎臟病分期,CKD分期 GFR （ml/min） 1 ≥90 2

30、 60~89 3 30~59 4 15~29 5 ＜15--------1999年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）K/DOQI專家組提出。慢性腎臟?。–KD）定義，是指腎臟損害或GFR低于60ml/min持續(xù)至少3個(gè)月。腎臟損害是指腎臟病理學(xué)

31、檢查異常，或腎損害的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（如血、尿或影像學(xué)）異常。,46,導(dǎo)致CKD的危險(xiǎn)因素,各種疾病可導(dǎo)致腎臟疾病 糖尿病 高血壓 肥胖及代謝綜合癥 各種病原體感染 系統(tǒng)性疾病，包括自身免疫病 藥物濫用或不規(guī)范用藥 生活方式,47,慢性腎功能不全的輕中重度之分,輕度：51-70 ml/min中度：31-50 ml/min重度：＜31 ml/min藥品說明書中，有關(guān)輕中重度腎損害的區(qū)分。,48,慢性腎衰竭--

32、---腎臟生理功能,腎臟生理功能：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)最重要器官 1.通過生成尿液，排泄體內(nèi)的代謝產(chǎn)物(廢物,毒素,藥物等) 2.調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡（腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收和排泌) 3.內(nèi)分泌功能： 產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素→貧血 活性維生素D（1α羥化酶）→鈣磷代謝紊亂 血管活性物質(zhì)（如腎素（腎小球入球小動(dòng)脈的球旁細(xì)胞合成分泌）、前列腺素、緩激肽等）→腎性高

33、血壓等。 滅活胃泌素、胰島素。 其他激素的靶器官：如醛固酮、抗利尿激素等。,49,慢性腎衰竭----臨床表現(xiàn),水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（水腫、高鉀血癥、代謝性酸中毒等）貧血（原因：毒素、EPO不足、缺鐵、壽命縮短等） ※腎性貧血：除外其他貧血原因，血肌酐≥176umol/L的CKD患者合并的貧血，貧血程度與腎損害程度正相關(guān)。鈣磷代謝紊亂→繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨病尿毒癥毒素蓄積→消化系統(tǒng)

34、（納差、惡心、嘔吐）、血液系統(tǒng)（出血傾向、貧血）、神經(jīng)系統(tǒng)（尿毒癥腦病、周圍神經(jīng)病變）、尿毒癥肺、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（高血壓、冠心病、心衰等）等。,50,慢性腎臟病分期和貧血的關(guān)系,分期 描述 GFR 貧血發(fā)生率 ml/min/1.73m2 Hb＜12

35、 1 腎損害，GFR正?；蛏?≥90 2 腎損害，GFR輕度下降 60~89 26.7％ 3 GFR中度下降 30~59 41.6% 4 GFR重度下降 15~29 53.6% 5

36、 腎衰竭 ＜15或透析 75.5%,McClellan, 2004,51,慢性腎衰竭飲食,在保證熱量供應(yīng)前提下，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6-0.8g/ (kg·d)。優(yōu)質(zhì)蛋白（瘦肉、蛋、奶、魚肉） 大豆亦屬于優(yōu)質(zhì)蛋白，但因?yàn)橹参锏鞍讜?huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，所以多數(shù)腎病專家不建議腎病患者食用豆類及其制品。1份蛋白（9g） ：1兩肉，1個(gè)雞蛋，1袋奶

37、,52,腎病食品交換份,蛋白含量,,53,急性腎損傷,定義－ 病程在3個(gè)月以內(nèi)血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能異常標(biāo)準(zhǔn)－48小時(shí)內(nèi)血肌酐上升 25umol/L 或較原先水平增高50%；和/或尿量減少（ 0.5ml/kg/hr ? 6小時(shí)，可排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）,54,血腎功—血尿素氮（Bun）,血尿素氮為人體蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物。其生成量主要取決于飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白質(zhì)分解代謝及肝功能狀況。當(dāng)GFR下降

38、至正常1/2以上時(shí)，血中尿素氮濃度才升高。高蛋白飲食、消化道出血、感染、有效血容量不足及充血性心力衰竭等因素可使其升高。低蛋白飲食、大量飲水、慢性肝病均可導(dǎo)致血中尿素氮濃度下降。,55,,尿素氮換算 1mmol/L=2.82mg/dl正常范圍：3.2-7.1mmo/L （9-20mg/dl）,56,血中BUN升高意義,1.器質(zhì)性腎損害--急慢性腎衰竭2.腎前性

39、少尿--BUN/Cr（mg/dl）＞10:1，為腎前性氮質(zhì)血癥，多見于嚴(yán)重脫水、大量腹水、心功能衰竭、肝腎綜合征等→血容量不足、腎血流量減少灌注不足導(dǎo)致少尿。3.蛋白質(zhì)分解或攝入過多--高熱、消化道大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、甲亢、高蛋白飲食。4.尿毒癥透析充分性指標(biāo)--------------------------------《診斷學(xué)》,57,血腎功-胱抑素C,在所有有核細(xì)胞中恒定持續(xù)表達(dá)，機(jī)體產(chǎn)生量恒定，不受炎癥、肌肉容積、性別影響。

40、腎臟是清除胱抑素C的唯一臟器，可經(jīng)腎小球自由濾過，在近曲小管被重吸收并降解，不被腎小管排泌。胱抑素C濃度主要由GFR決定，是較理想的評(píng)價(jià)GFR的內(nèi)源性物質(zhì)，特別是腎功能受損的早期，比血清肌酐能更敏感地反映GFR的下降。,58,單鏈蛋白，分子量為13 KD。由有核細(xì)胞產(chǎn)生，與性別、個(gè)體大小及飲食 無關(guān)。完全被腎小球?yàn)V過，腎小管吸收降解。不再進(jìn)入血循環(huán)。 血漿Cystant

41、in C濃度 --- 腎小球?yàn)V過率敏感標(biāo)志。,胱抑素C---半胱氨酸蛋白酶抑制物 C 　Cystantin C,59,GFR 評(píng)估的公式,Cystatin C 公式肌酐清除率用于成人的Cockgroft Gault公式用于小于14歲兒童的 Schwartz 公式:,74.835GFR est = ???? CysC 1.333,S Crea x Urine Vol / 24hCreaCl =

42、 ???????? ?? U Crea x 1440,(140-age) x weightGFRest = ??????? (if female: x 0.85) 72 x S Crea,0.55 x lengthGFRest = ????? S Crea,60,血尿酸UA,為核蛋白和核酸中嘌呤的代謝產(chǎn)物。主要由肝臟生成。人體每日產(chǎn)生的尿酸2/3由腎臟排泄，剩余1/3由小腸排泄入腸道，由大腸桿菌酶解分解。

43、尿酸可自由通過腎小球，亦可經(jīng)腎小管排泌，約90%由腎小管重吸收回血液。正常值：男148.7~416.4umol/L（2.5~7.0mg/dl） 女 89.2~356.9umol/L（1.5~6mg/dl）（387）尿酸換算公式：1mg/dl＝60umol/L血尿酸測(cè)定，需要空腹8小時(shí)以上，一般要求晚上12點(diǎn)以后禁食。血尿酸升高： 主要見于：痛風(fēng)、腎臟疾病、白血病等------

44、《診斷學(xué)》,61,血尿酸UA,健康男性血尿酸水平為女性的1.2倍，女性在絕經(jīng)后血尿酸水平接近男性，可能與雌激素影響尿酸排泄有關(guān)。血液系統(tǒng)惡性腫瘤接受細(xì)胞毒藥物治療時(shí)，血尿酸鈉鹽可高達(dá)2380~5355umol/L的超飽和濃度，可能是由于形成了較穩(wěn)定的尿酸鹽溶液或血漿中促尿酸溶解的物質(zhì)增加所致。,62,,人體尿酸80%來自細(xì)胞核蛋白，攝入的動(dòng)物性或其他富含嘌呤的食物分解代謝所產(chǎn)生的占20%。一般認(rèn)為男性血尿酸水平＞416.5umol/

45、L，女性＞386.75umol/L，可診斷為高尿酸血癥。,63,高尿酸血癥----病因,1.尿酸產(chǎn)生過多： ①嘌呤攝入過多（嚴(yán)格的無嘌呤飲食，可減少15%~20%血尿酸水平），但內(nèi)源性嘌呤仍為血尿酸的主要來源。 ②內(nèi)源性嘌呤產(chǎn)生過多：主要為嘌呤代謝相關(guān)酶的異常增多，導(dǎo)致嘌呤合成過多。大量乳酸和酮酸與尿酸競(jìng)爭(zhēng)性排泄。 ③嘌呤代謝增加：如慢性溶血性貧血、橫紋肌溶解、紅細(xì)胞增多、放療或化療。過度運(yùn)動(dòng)

46、、癲癇狀態(tài)、心梗、吸煙、急性呼衰，ATP加速降解。2.尿酸清除減少---腎臟（腎小球、腎小管）,64,高尿酸血癥----表現(xiàn),痛風(fēng)腎結(jié)石無癥狀高尿酸血癥,65,高尿酸血癥----治療,輕度高尿酸血癥：420~600umol/L，是否給予積極治療仍有爭(zhēng)議。主張盡量首先應(yīng)用非藥物療法將血尿酸控制在正常范圍內(nèi)。如多喝水，避免高嘌呤飲食。高嘌呤食物：動(dòng)物內(nèi)臟、貝類、沙丁魚、啤酒、菠菜、豆腐。,66,高尿酸血癥----治療,慢性高尿酸

47、血癥：＞600umol/L（女性） ＞780umol/L（男性） →→→降尿酸治療,67,降尿酸藥物---3類,①抑制尿酸產(chǎn)生------別嘌醇為治療高尿酸血癥首選藥物腎功能正常，初始0.1g/d，逐漸加量至0.3~0.4g/d，最大劑量0.8g/d。的0.3g/d對(duì)85%的患者均有效。②促進(jìn)尿酸排泄藥物----苯溴馬隆、丙磺舒、磺吡酮、碘苯呋酮、氯沙坦苯溴馬隆---可

48、完全一致URAT-1對(duì)尿酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，為迄今為止最強(qiáng)效的利尿酸藥物。注意：一定要保持足夠的尿量和使尿液堿化，防治尿酸結(jié)晶和結(jié)石形成。（腫瘤治療使用細(xì)胞毒藥物或組織大量溶解引起的急性高尿酸血癥，不宜應(yīng)用足量的促尿酸排泄藥物，以防大量尿酸在腎臟由于過度飽和析出結(jié)晶而導(dǎo)致急性腎衰。）③尿酸酶類藥物----天然的尿酸酶，Uricozyme 基因重組技術(shù)制備的尿酸酶，Rasburicas

49、e,68,其他治療方法,另有血液透析治療（用于腫瘤使用細(xì)胞毒藥物導(dǎo)致的急性高尿酸血癥，或腎衰引起的高尿酸血癥）促進(jìn)腸道排尿酸藥物：如活性炭類,69,腎臟病實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判讀,腎臟超聲,70,腎臟超聲,為目前臨床應(yīng)用最普遍的無創(chuàng)性腎臟影像學(xué)檢查。①可明確提供腎臟的大小，腎臟包膜的形態(tài)，腎實(shí)質(zhì)（皮質(zhì)）的厚度及回聲的強(qiáng)弱，可對(duì)臨床鑒別急性/慢性腎衰提供巨大幫助。②對(duì)腎盂積水非常敏感，可了解是否存在腎后梗阻性因素導(dǎo)致急性腎衰竭。腎臟結(jié)石（

50、2~3mm的結(jié)石可檢出）③腎臟囊腫性疾病。④腎臟彩超：主要用來觀察腎臟大血管情況及 了解腎內(nèi)小動(dòng)脈的阻力情況。 有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生可根據(jù)腎動(dòng)脈血流情況做出腎動(dòng)脈狹窄部位和程度的診斷，可作為腎動(dòng)脈狹窄無創(chuàng)性檢查的首選方法。,71,腎臟超聲正常值,腎臟大小 長(zhǎng)徑10~12cm 寬5~6cm 厚3~5cm一般為11×6×3cm腎臟皮質(zhì)厚度0.5-1.5cm

51、腎臟大小個(gè)體差異較大，當(dāng)腎臟過分巨大或過分縮小時(shí)才有診斷意義。一側(cè)腎臟重量100-140 g（150-200g）,72,慢性腎衰竭超聲表現(xiàn)：,雙腎萎縮，皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)超聲診斷：雙腎彌漫性病變,73,腎臟囊腫,遺傳性多囊腎：常染色體顯性、常染色體隱性其他囊腫性腎臟?。?單純性腎囊腫 獲得性囊腫性腎臟病 腎髓質(zhì)囊腫性疾病 囊腫性腎發(fā)育不良

52、其他如：結(jié)節(jié)樣硬化、Hippel-Lindau綜合征、腎盂旁囊腫（腎盂憩室）,74,常染色體顯性多囊腎?。ˋDPKD）,超聲診斷：30歲以下：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)至少有3個(gè)囊腫30歲—59歲：雙側(cè)腎臟至少各有2個(gè)囊腫60歲以上：雙側(cè)腎臟至少各有4個(gè)囊腫如果同時(shí)患有肝囊腫等ADPKD表現(xiàn)，腎臟診斷標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬。,75,單純性腎囊腫,不是先天性或遺傳性水腫病，而是后天形成的，為成年人腎臟最常見的一種結(jié)構(gòu)異常。發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增多。一般無

53、癥狀，常為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般認(rèn)為單純腎囊腫并不影響腎功能，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，每半年或1年隨訪一次。若囊腫直徑較大，超過5cm或產(chǎn)生周圍組織壓迫癥狀、引起尿路梗阻，則需行囊液抽吸術(shù)等治療。,76,腎髓質(zhì)囊腫性疾病,---髓質(zhì)海綿腎靜脈腎盂造影（IVP），可確切診斷。因髓質(zhì)海綿腎囊腫一般較小，B超難以顯示清楚，加之不大。本身不能根治。治療主要是針對(duì)并發(fā)癥，如尿路感染、結(jié)石、腎小管酸中毒。---少年性腎消耗病-髓質(zhì)囊腫病,77,獲得性腎囊