類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理pptppt課件

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理,1,教 學(xué) 目 標(biāo),【掌握】1．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)；2．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診斷和護(hù)理措施；3．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的健康指導(dǎo)?！臼煜ぁ?．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的概念、病因；2．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷和治療要點(diǎn)?！玖私狻?．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制與病理改變；2．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室檢查,2,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,RA是一常見的以關(guān)節(jié)組織的慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。

2、關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn),3,,,流行病學(xué),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族在多數(shù)人群中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國(guó)的發(fā)病率為0.32-0.36%RA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在35-50歲女性與男性患本病的比例為2-3:1,4,,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因 由抗原介導(dǎo), 多因素參與的自身免疫病,RA,5,發(fā) 病 機(jī) 制,,Ag,,,巨噬細(xì)胞,,Th細(xì)胞活化,,,T細(xì)胞,,B細(xì)胞,細(xì)胞因子：IL-1

3、、 IL-6、TNF 繼續(xù)分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干擾素等,免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白,,,,,關(guān)節(jié)的滑膜炎 血管炎,,,,6,,,病理,關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：是基本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤(rùn)性，滑膜下有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸

4、潤(rùn)性生長(zhǎng)，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙血管炎 可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn),7,,關(guān)節(jié)表現(xiàn),晨僵(morning stiffness)痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙,8,,,晨 僵,概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺。出現(xiàn)在95％以上的患者；持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一；主觀性較強(qiáng)；,9,關(guān)節(jié)痛

5、與壓痛,關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位: 手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著,10,關(guān)節(jié)腫,原因：對(duì)稱性形狀：梭形,關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚,11,RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn),1、小關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對(duì)稱性 早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性

6、 ≥6周，因病程而異4、晨僵 >1小時(shí),12,,13,14,關(guān)節(jié)畸形,尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形,原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣,15,功能障礙,關(guān)節(jié)痛和結(jié)構(gòu)障礙，分四級(jí)：,Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作,Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作， 但對(duì)參

7、加其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。,Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作， 或參加其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。,Ⅳ級(jí)：日常生活的自理受限和參加工作的能力受限。,16,17,18,19,20,21,22,特殊受累關(guān)節(jié),頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié),23,RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn),1、全身表現(xiàn) 發(fā)熱、乏力、體重下降2、皮下結(jié)節(jié)3、血管炎 皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累

8、 心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng),24,類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodule),是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下大小不一、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布提示本病的活動(dòng)與類風(fēng)濕因子相關(guān),25,26,27,28,類風(fēng)濕血管炎,典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬?皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等 侵犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變 心臟受累－心包炎，冠狀動(dòng)脈炎

9、 神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎,29,30,31,32,33,34,35,其他,干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)貧血：小細(xì)胞低色素性 原因：疾病本身、非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血。 弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害,36,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血常規(guī)血沉(ESR)C反應(yīng)蛋白(CRP)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體類風(fēng)濕因子(RF)關(guān)節(jié)滑液

10、關(guān)節(jié)X線檢查,37,,,血常規(guī),可有輕至中度貧血活動(dòng)期患者可有血小板增高白細(xì)胞數(shù)及分類多正常,38,血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動(dòng)性的指標(biāo)，無(wú)特異性C反應(yīng)蛋白：與疾病活動(dòng)性有關(guān)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：70％患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物急性期和活動(dòng)期血清補(bǔ)體增高,39,影像學(xué)檢查,X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)CT：對(duì)骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT ：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對(duì)

11、滑膜炎診斷有幫助,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,RA活動(dòng)性判斷,晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白,54,治療目的,減輕或消除患者的癥狀控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能,55,治療措施,一般性治療:休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法

12、藥物治療外科手術(shù)治療,56,藥物治療,非甾體抗炎藥 （NSAIDs）緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥,57,NSAIDs化學(xué)分類,酸性 —— 羧酸 —— 水楊酸 (阿司匹林) 丙酸 (酮洛芬、布洛芬) 乙酸 (雙氯芬酸)

13、 吡喃羧酸(依托度酸) 鄰氨基苯甲酸(依托芬那酯) 烯醇酸 — 美洛昔康 磺酰苯胺—尼美舒利非酸性 — 萘基烷酮 —萘丁美酮昔布類 — 塞來(lái)昔布 羅非昔布,,58,NSAIDs用藥原則,小劑量止痛退熱、大劑量抗炎

14、不并用≥2種抗炎藥 2-4周無(wú)效換另類藥品 活動(dòng)性潰瘍禁用 心血管肝腎病慎用 個(gè)體化原則,59,慢作用抗風(fēng)濕藥 DMARDS,,柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周羥氯喹（HCQ） 0.4/日愛若華（Lef） 10-20mg/日青霉胺（Pen） 0.

15、5-0.75/日金諾芬（瑞得） 6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA） 50-100mg/日帕夫林 1.8 g/日,起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進(jìn)展,60,糖皮質(zhì)激素,,,,抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀，但不能根治疾病,僅限于活動(dòng)期，或不能用非甾體抗炎藥,癥狀控制后要迅速減量,61,植物藥,雷公藤 青藤堿 白芍

16、總甙（帕夫林）,62,外科手術(shù)治療,滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù),63,注　意,經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。,64,護(hù)理診斷,有廢用綜合癥的危險(xiǎn)： 與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān) 疼痛 與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān) 自理缺陷

17、 與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān) 功能障礙性悲哀 與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān),65,護(hù)理措施,飲食：足量蛋白質(zhì)、維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物 忌：辛辣、刺激性食物休息與體位： 急性活動(dòng)期有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，應(yīng)臥床休息，但不宜絕對(duì)臥床。過(guò)度休息和限制活動(dòng)，反而易導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用、肌肉萎縮，影響關(guān)節(jié)功能。觀察：關(guān)節(jié)疼痛的部位性質(zhì)、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵 關(guān)節(jié)外

18、的表現(xiàn)心理護(hù)理,66,護(hù)理措施,關(guān)節(jié)護(hù)理晨僵護(hù)理 ： 起床后行溫水浴 活動(dòng)關(guān)節(jié)。 夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度。 預(yù)防關(guān)節(jié)廢用：勤督促、勤協(xié)助 1、癥狀基本控制后，鼓勵(lì)病人及早下床活動(dòng) 2、由被動(dòng)向主動(dòng)，病人能承受，避免長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng) 3、可作肢體屈伸、散步、手抓握提舉活動(dòng)。 4、配合理療、按摩,,67,護(hù)理措施,用藥護(hù)理1．慢作用抗風(fēng)濕藥

19、 起效時(shí)間長(zhǎng)，有控制病情進(jìn)展的可能，同時(shí)又有抗炎作用，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用。 用藥期間可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、骨髓抑制等不良反應(yīng)，應(yīng)注意病人血象的變化。,68,2.腎上腺糖皮質(zhì)激素 抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀，但不能根本控制疾病，停藥后易復(fù)發(fā)。 長(zhǎng)期用藥可造成停藥困難的依賴性，不良反應(yīng)較多，所以僅限于活動(dòng)期有嚴(yán)重全身癥狀、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能被非甾體抗炎藥所控制的病人，或慢

20、作用藥尚未起效的病人。 病人不能自行增減劑量或停藥，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減量。 密切觀察藥物的療效及副作用.,69,護(hù)理措施,干燥綜合征的護(hù)理口腔護(hù)理：評(píng)估口腔粘膜形態(tài) 保持口腔清潔 忌煙酒，避免使用引起口腔干燥的藥物眼部護(hù)理：注意眼部衛(wèi)生，勿用手揉眼 每日用溫?zé)崦頋穹笱?次/小時(shí) 室內(nèi)光線易暗淡，避免陽(yáng)光直接照