33類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎ppt課件

1、1,第九篇 風(fēng)濕性疾病,第一章 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,2,復(fù)習(xí)舊課,1、痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)。2、痛風(fēng)病的治療。,3,課時(shí)目標(biāo),1、了解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)。2、熟悉治療要點(diǎn)。,4,,組織教學(xué)導(dǎo)入新課講授新課鞏固練習(xí)復(fù)習(xí)預(yù)習(xí)課時(shí)評(píng)價(jià),5,概念,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性進(jìn)行性的以累及周圍關(guān)節(jié)為主的，多系統(tǒng)炎癥性自身免疫性疾病。以關(guān)節(jié)滑膜炎及對(duì)稱性、破壞性的關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕卣?。臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，功能下降，病變

2、持續(xù)，反復(fù)發(fā)作。是造成我國人群?jiǎn)适趧?dòng)力和致殘的主要病因之一。,6,病理,慢性滑膜炎侵及下層軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞。,7,【病因與發(fā)病機(jī)制】,病因尚不清楚，可能與感染、遺傳、免疫等因素有關(guān)。受寒、潮濕、勞累、外傷、精神刺激等諸多因素可能是其發(fā)病的誘因。,8,1、感染因子 很多病人在咽炎、扁桃體炎等鏈球菌感染基礎(chǔ)上發(fā)病。其它感染因素，如病毒、支原體及原蟲感染也都可出現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。但是其中的確切關(guān)系尚不能完全明確?？紤]為：（1）改變滑

3、膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)而改變其性能。（2）活化B淋巴細(xì)胞，如EB細(xì)胞。（3）活化T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞并釋放細(xì)胞因子，尤其是具有抗原性能的細(xì)菌如金黃色葡萄球菌，鏈球菌、支原體等。（4）感染因子的某些成分和人體自身抗原通過分子模擬而導(dǎo)致自身免疫性產(chǎn)生。,9,,2. 免疫：自身免疫系統(tǒng)針對(duì)自身抗原產(chǎn)生了免疫反應(yīng)造成滑膜及結(jié)締組織炎癥，是一種異常的免疫反應(yīng)。3.遺傳：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎家族中發(fā)病率較高，提示與遺傳因素有一定關(guān)聯(lián)。4. 其它

4、：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在高寒地區(qū)較溫暖地區(qū)發(fā)病率高，可能與季節(jié)氣候地理環(huán)境等有關(guān)。,10,2·發(fā)病機(jī)制,當(dāng)抗原進(jìn)人人體后首先被巨噬細(xì)胞或巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞所吞噬，經(jīng)消化、濃縮后與其細(xì)胞膜的分子（HLH-DR）結(jié)合成復(fù)合物，若此復(fù)合物被其T細(xì)胞的受體所識(shí)別，則該T輔助淋巴細(xì)胞被活化，通過其所分泌的細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子及各種介質(zhì)。不僅使淋巴細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有類風(fēng)濕因子和其他抗體，同時(shí)使關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和破壞。免疫球

5、蛋白和RF形成的免疫復(fù)合物，經(jīng)補(bǔ)體激活后可以誘發(fā)炎癥，由此可見風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是由免疫介導(dǎo)的反應(yīng)。,11,病理,基本病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜發(fā)生炎癥、滲液、細(xì)胞增殖、肉芽腫形成、軟骨及骨組織破壞，最后關(guān)節(jié)強(qiáng)直，關(guān)節(jié)功能喪失。,12,【病理】,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。血管炎可發(fā)生在患者關(guān)節(jié)外的任何組織，它累及中、小動(dòng)脈和(或)靜脈，管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。血管炎的表現(xiàn)之一是類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，常見于關(guān)

6、節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，但也見于肺。,13,,類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是其重要的關(guān)節(jié)外病變之一，結(jié)節(jié)中心是纖維素樣壞死組織和含有IgG免疫復(fù)合物的無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，周圍是呈柵狀排列的成纖維細(xì)胞，外圍浸潤(rùn)著單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，形成典型的纖維肉芽組織。多見于經(jīng)常受壓或摩擦的皮下、肌腱或骨膜上，亦可見于肺、胸膜、心包、心肌或硬腦膜等內(nèi)臟深層。,14,,類風(fēng)濕性血管炎也是RA關(guān)節(jié)外的主要病理改變，可表現(xiàn)為多種形式，如皮膚血管炎、小靜脈炎、白細(xì)胞碎裂性血管

7、炎、末端動(dòng)脈內(nèi)膜增生和纖維化等。表現(xiàn)為皮膚潰瘍、指(趾)動(dòng)脈缺血或血栓病變或雷諾現(xiàn)象，指(趾)壞疽以及急性小動(dòng)脈炎，如肺小動(dòng)脈炎、神經(jīng)鞘內(nèi)小動(dòng)脈炎、心肌或骨骼小動(dòng)脈炎等。,15,【臨床表現(xiàn)】,在成人任何年齡都可發(fā)病，80％發(fā)病于35~50歲。女性多于男性。最常以緩慢而隱匿方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有數(shù)周到數(shù)月的低熱、乏力、全身不適、納差、體重下降、手足出汗、麻木等癥狀，以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。少數(shù)則有較急劇的起病，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)

8、關(guān)節(jié)癥狀。,16,,1．關(guān)節(jié)表現(xiàn)為單一或多個(gè)關(guān)節(jié)受累，大多為手或足趾關(guān)節(jié)對(duì)稱腫痛，偶爾呈游走不定的多關(guān)節(jié)腫痛，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及足關(guān)節(jié)最為多見，其他依次為肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié)等。,17,,,18,,,19,,(1)晨僵：關(guān)節(jié)僵硬以晨問或關(guān)節(jié)休息后為明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)后可減輕，統(tǒng)稱為晨僵，是關(guān)節(jié)滑膜炎癥的征象之一。病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的僵硬，如膠粘著樣的感覺，出現(xiàn)在95％以上的患者，晨僵持續(xù)時(shí)間

9、和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，它常被作為觀察本病活動(dòng)指標(biāo)之一。,20,,21,,(2)疼痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀。關(guān)節(jié)疼痛以夜間、晨間為著；酸痛、脹痛難忍或向關(guān)節(jié)周圍放散，遇冷尤劇；急性發(fā)作期，關(guān)節(jié)普遍性腫脹，皮色微紅，如有積液可見滑膜部隆起；慢性期則多呈梭形腫脹，伴或不伴有關(guān)節(jié)肌肉萎縮；(3)關(guān)節(jié)腫脹：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，由于受累關(guān)節(jié)炎癥充血水腫或滲液，常使關(guān)節(jié)腫痛、壓痛和僵硬不適。常見的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近

10、端指間關(guān)節(jié)(可出現(xiàn)梭狀指)、膝等關(guān)節(jié)，亦多呈對(duì)稱性。,22,,(4)關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者，病情遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，從少數(shù)關(guān)節(jié)受累漸致多關(guān)節(jié)受累，由小關(guān)節(jié)漸向大關(guān)節(jié)發(fā)展；由關(guān)節(jié)滑膜逐漸侵及關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨和關(guān)節(jié)周圍組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置。關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。常見的關(guān)節(jié)畸形有梭形腫脹，掌指關(guān)節(jié)脫

11、位，指掌向尺側(cè)偏斜，近端指間關(guān)節(jié)過伸，末端指節(jié)屈曲形成鵝頸樣畸形，掌指關(guān)節(jié)腫大屈曲呈峰谷畸形，指間關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲呈“鈕孔花”樣畸形，膝關(guān)節(jié)外翻，肘、膝、踝關(guān)節(jié)纖維或骨性強(qiáng)直畸形等。,23,,,24,(5)關(guān)節(jié)功能障礙；關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。,25,,,踇外翻畸形,26,2．關(guān)節(jié)外表現(xiàn),關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為RA病情嚴(yán)重或病變活動(dòng)的征象，可單獨(dú)或在關(guān)節(jié)炎之前出現(xiàn)。 1．皮膚病變 約15％～20％的RA出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)(類風(fēng)濕

12、結(jié)節(jié))，多發(fā)于受壓或受摩擦部位，常對(duì)稱性地出現(xiàn)于肘關(guān)節(jié)鷹嘴突附近皮下，膝關(guān)節(jié)上下和四肢肌腱部。長(zhǎng)期臥床者，亦可見于頭枕部、骶部及耳廓等處。結(jié)節(jié)可移動(dòng)或固定，無痛或稍有壓痛，圓形或橢圓形，質(zhì)地堅(jiān)韌如橡皮，直徑1～3cm大小不等。多見于RF陽性患者，表示病情活動(dòng)，預(yù)后較差。,27,,,類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié),28,,2．血管炎可出現(xiàn)在患者的任何臟器，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死，發(fā)生于病情較重的患者。常見于手指(足趾)小動(dòng)脈閉塞性血管炎，發(fā)生于指甲

13、下和指(趾)墊的裂片，形如出血和壞疽。皮損可見慢性潰瘍和紫癜，小腿部和踝部尤為多見。,29,,,30,,足跟部類風(fēng)濕結(jié)節(jié),31,,2．眼部病變 約30％的病人有干燥性角膜炎，常見鞏膜或角膜周圍的深層血管充血，視物模糊；也可見鞏膜炎、虹膜炎、脈絡(luò)膜炎、角膜結(jié)膜炎等。3．肺部病變可見胸膜炎、彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化、肺結(jié)節(jié)(類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的肺部表現(xiàn))等。,32,,4．神經(jīng)系統(tǒng)病變末稍神經(jīng)損害，指、趾的遠(yuǎn)端較重，常呈手套、襪套樣分布，且有

14、麻木感，感覺減退。5．淀粉樣變性為繼發(fā)性，見于腎、脾、肝、心等臟器，可有蛋白尿、腎病綜合征、肝脾腫大等。,淀粉樣變性,33,,6．骨骼肌肉系統(tǒng)病變可出現(xiàn)肌炎、腱鞘炎、骨質(zhì)疏松等。7.其他：此外還會(huì)出現(xiàn)干燥綜合征、心包炎、脊髓受壓、周圍神經(jīng)受壓、多發(fā)性單神經(jīng)炎、貧血等表現(xiàn)。,34,【實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查】,1·血液檢查多有輕至中度貧血。鐵與鐵結(jié)合率正?；蚱汀０准?xì)胞及分類多正常?；顒?dòng)期患者血小板增高?；顒?dòng)期血沉增快，C反應(yīng)蛋白增

15、高說明本病處于活動(dòng)期。2·類風(fēng)濕因子(RF) 在臨床工作中測(cè)得的為IgM型RF，它見于約80％的患者血清，其數(shù)量與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈正比。但RF并不是RA的特異性指標(biāo)。即使RF陰性也不能排除RA，正常老年人可有5%的陽性率，其他風(fēng)濕病或感染性疾病也可出現(xiàn)陽性。,35,,3·免疫復(fù)合物和補(bǔ)體 70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，IgG升高，IgA、IgM變化微小，C3升高?？傃a(bǔ)體下降，尤其是活動(dòng)期和R

16、F陽性患者。在急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體均有升高，只有在少數(shù)有血管炎者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。,36,,4·關(guān)節(jié)滑液檢查關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多，滑液中的白細(xì)胞明顯增多，達(dá)(20～75)×109／L，且中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。5·x線檢查本項(xiàng)檢查對(duì)本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變均很重要，其中以手指及腕關(guān)節(jié)的X線片最有價(jià)值。早期患者關(guān)節(jié)無特殊異常，僅表示關(guān)節(jié)周圍腫脹，X線片中可以見到關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，晚

17、期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。,37,,結(jié)節(jié),38,【治療與預(yù)防要點(diǎn)】,RA的治療以減輕疼痛，控制病情發(fā)展，阻止發(fā)生不可逆的骨破壞為目的，盡可能保護(hù)關(guān)節(jié)功能，改善患者的生活質(zhì)量。 1·一般性治療 鼓勵(lì)患者正確面對(duì)，建立治療信心。急性發(fā)作、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者應(yīng)休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)；恢復(fù)期則可進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法等。,39,2．藥物治療,(1)非甾體抗炎藥(NsAlD)：鎮(zhèn)痛消腫，改善關(guān)節(jié)炎癥狀。常用的有

18、：阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、奈普生、氯芬那酸、美洛昔康等。新一代NSAlD增強(qiáng)抗炎作用和減少副作用，有塞來昔布、羅非昔布等。此類藥物可引起惡一12,、嘔吐，胃黏膜的糜爛出血、潰瘍穿孔，腎功能損害和血小板功能異常副作用。,40,1.水楊酸類 阿司匹林，每次0．6～1．0g，每日3～4次，小孩減半，飯后服；撲炎痛，每次1．0g，每日3次，飯后服。2·芳基乙酸類 消炎痛，每次25mg，每日2～3次，飯后或餐中

19、服用，每日最大劑量 150mg，小兒慎用或忌用；奇諾力，每次0．2g，每日1～2次，飯后服； 雙氯滅痛， 25mg／次，3次／日，飯后服。 3．芳基丙酸類 布洛芬，每次0．2～0．4g，每日3次，飯后服；萘普生，每次0．2～0．4g，每日2次，飯后服；酮洛芬每次500mg，每日3次，飯后服；芬布芬，每次0．3g，每日3次，飯后服。,41,4．苷康類炎痛喜康，每次20rag，每日1次，飯后服。 5·滅酸類

20、甲氯滅酸，每次0．25g，每日3～4次，飯后服；扶他林，每次25mg，每日2次，飯后服；奧濕克，每次1～2片，每日2次，飯后服。 以上是常用的非甾體類藥，可任選一種，長(zhǎng)期使用需個(gè)體化。其副作用以胃腸道癥狀為主，如惡心嘔吐、上腹痛、胃粘膜糜爛出血，聽力障礙(阿司匹林)，血小板功能異常，皮疹，腎功能損害，中樞神經(jīng)反應(yīng)等，應(yīng)時(shí)刻警惕。,42,慢作用抗風(fēng)濕藥：,環(huán)孢素是近年來治療本病的免疫抑制劑。其不良反應(yīng)為血肌酐和血壓上升，服藥

21、期間宜嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。 1．金制劑 金諾芬，每次3mg，每日2次。副作用：長(zhǎng)期使用本品易在體內(nèi)蓄積，且緩慢地從腎臟排泄到體外，易引發(fā)蛋白尿，故需定期復(fù)檢尿常規(guī)、腎功能。本品價(jià)格較昂貴。尚可用注射劑硫代蘋果酸金鈉，每周肌注1次，由最小劑量開始，逐漸增至每次50mg，待有效后注射間隔可延長(zhǎng)。,43,2·青霉胺 第1月每次125mg，每日1次；第2月每次250mg，每日2次；如無效再加量到每日達(dá)500～700mg，分2～

22、3次口服。如仍無效，不宜再加大劑量。若有效，待癥狀改善后減為維持劑量(每次250mg，每日1次)。該藥毒性大，起效慢，以小劑量逐漸增加為原則，并需定期檢查血、尿常規(guī)及血小板。 3·抗瘧藥氯喹，每日250mg，5次／周；羥氯喹，每日200～400mg，5次／周。兩藥長(zhǎng)期服用對(duì)視網(wǎng)膜色素層有破壞作用，需定期進(jìn)行視網(wǎng)膜檢查。,44,4·甲氨喋呤(MTX) 每次5～l0mg，肌注，或7．5～15mg，口服，1次/周。持

23、續(xù)給藥3～6個(gè)月。目前為治療RA首選藥物之一。 5·硫唑嘌呤(AzP) 每次50mg，2次／日。癥狀好轉(zhuǎn)后，漸減量，以原劑量的1／2～1／3維持3-6個(gè)月或更長(zhǎng)。 6·環(huán)磷酰胺(CTX) 每次50mg，2次／日，口服；或0．2g加入 10～20ml生理鹽水中靜脈注射，1次／周，癥狀好轉(zhuǎn)后改口服。,45,,(3)糖皮質(zhì)激素：本藥適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用抗風(fēng)濕藥尚未起

24、效的患者。臨床常使用潑尼松30～40mg／d，癥狀控制后遞減，以10mg／d維持。強(qiáng)的松，每次5～10mg，3次／日；地塞米松，每次0．75mg，2～3次／日。癥狀改善后改為維持量，強(qiáng)的松每次5mg(生理劑量)，1次／日，然后逐漸微減至停服。,46,,此類藥物雖能迅速起到止痛、消炎的作用，但不能根治本病，也不能抑制病變的發(fā)展，長(zhǎng)期服用帶來不良反應(yīng)較多，而且停藥又困難，臨床上頗為棘手。一般對(duì)嚴(yán)重頑固病例，多種藥物應(yīng)用均告無效時(shí)，或病情危急

25、，并發(fā)癥較多者，或年老體弱者，可考慮應(yīng)用。,47,,(四)其他 1．左旋咪唑，每次50mg/次，第1周每日1次，第2周每日2次，第3周每日3次。 2．轉(zhuǎn)移因子，每周2U，腋下皮內(nèi)注射，亦可肌注。 3．外科手術(shù)治療。經(jīng)長(zhǎng)期藥物治療，療效不滿意者，可采用滑膜切除術(shù)；,48,,藥物的選擇和應(yīng)用的方案要個(gè)體化。由于起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞，故應(yīng)盡早應(yīng)用包括一種或一種以上的慢作用抗風(fēng)濕藥及非甾體抗炎藥的聯(lián)合應(yīng)用。,49,