2019年高血壓的危害與防治ppt課件

1、高血壓的危害與防治策略,1,什么是血壓？血流沖擊血管壁所產(chǎn)生的壓力叫 血壓。血壓包括收縮壓/舒張壓,什么是高血壓？非同日、3次靜息血壓均超過(guò)140/90mmHg即可診斷高血壓如何測(cè)量血壓：“三同一原則” 同一時(shí)間；同一狀態(tài)；同一側(cè),2,WHO/ISH血壓水平的定義和分類(mmHg),類 別 收縮壓

2、 舒張壓 理想血壓 <120 <80 正常血壓 <130 <85 正常高值 130~139 85~89 1 級(jí)高血壓(輕度 )

3、 140~159 90~99 亞組：臨界高血壓 140~149 90~94 2 級(jí)高血壓(中度) 160~179 100~109 3 級(jí)高血壓(重度) ≥180 ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140

4、 <90,3,高血壓危險(xiǎn)度分層及意義,分 層 高血壓級(jí)別 危 險(xiǎn) 因 素 10內(nèi)心腦血管事件率低 危： Ⅰ 0 30%,4,性別,年齡,環(huán)境,,高血壓的易患因素,,,,,,,遺傳,吸煙,酗酒,肥胖,精神緊張,過(guò)度攝鹽,,,胰島素抵抗,血管緊張素II異常增多,

5、高血壓,原發(fā)性高血壓病因目前尚未確定,5,高血壓的發(fā)病機(jī)制,6,血壓測(cè)定---診所血壓,,,,標(biāo)準(zhǔn)化水銀柱血壓計(jì)或電子血壓計(jì)（BHS，AAMI）袖帶適合，覆蓋上臂臂圍2/3；患者至少休息5分鐘坐位，裸露右上臂（老人，DM，應(yīng)測(cè)立位血壓）聽(tīng)診器量肘窩肱動(dòng)脈處柯氏第一音為SBP，消失音為DBP；兒童，妊娠，貧血，甲亢，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者以變音（IV相）為DBP間隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)，取2次平均值記錄，如二次讀數(shù)相差5m

6、g，則再測(cè)，取3次均值。,7,血壓測(cè)定---動(dòng)態(tài)血壓,,,,符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS，AAMI）的監(jiān)測(cè)儀正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：夜間比白晝低10%~15%24h平均<130/80mmHg白晝平均<135/85mmHg夜間平均<125/75mmHg,,8,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的價(jià)值,診斷白大衣高血壓判斷高血壓的嚴(yán)重程度（變異性和晝夜節(jié)律）指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)療效診斷發(fā)作性高血壓,9,血壓測(cè)定---家庭自測(cè)血壓,,,,優(yōu)點(diǎn)：

7、 避免白大衣效應(yīng) 提高患者治療依從性，增強(qiáng)主動(dòng)性儀器： 推薦國(guó)際認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)血壓標(biāo)準(zhǔn)： 正常高限---平均值<135/85mmHg,10,972,000,000人,200,000,000人,高血壓流行現(xiàn)狀令人堪憂,2006年ISH福岡會(huì)議,2006年衛(wèi)生部中國(guó)心血管病報(bào)告,全球高血壓患者人數(shù),我國(guó)高血壓患者人數(shù),11,全球高血壓流行趨勢(shì) (2000 to 2025),

8、Lancet. 2005;365:217–223,,12,增加腦卒中收縮壓每升高10mmHg腦卒中增加50%舒張壓每升高 5mmHg腦卒中增加46%增加冠心病收縮壓在120--139mmHg　比 < 120mmHg　者增加40%增加心力衰竭和慢性腎竭心力衰竭危險(xiǎn)性升高6倍舒張壓每降低 5mmHg　慢性腎竭危險(xiǎn)減少25%,高血壓的危害,13,腦,腦腔隙性梗死腦梗塞腦出血高血壓腦病高血壓對(duì)亞洲人群腦卒中事

9、件影響更大,,動(dòng)脈瘤,14,收縮壓與缺血性卒中,人口異質(zhì)性P = 0.001,澳洲,亞洲,+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+10 mmHg:+24%缺血卒中,+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)+10 mmHg: +53 %缺血卒中,,15,人口異質(zhì)性 P = 0.0002,澳洲,亞洲,Hazard ratio,+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35)+10 mmHg:+20%出血卒

10、中,+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76)+10 mmHg:+70%出血卒中,Mean usual SBP (mmHgl),收縮壓與出血性卒中,16,心,周圍血管阻力↑ 心肌細(xì)胞肥大 高心病兒茶酚胺↑ 心室壁肥厚 心力衰竭ATⅡ↑長(zhǎng)期高血壓脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜下沉積冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,,,,,,,,,,,17,高血壓腎臟 腎小動(dòng)脈及腎小球硬化，導(dǎo)致腎功衰。腎表面呈特征性

11、的顆粒狀,正常腎臟,腎,18,視網(wǎng)膜,視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化視網(wǎng)膜出血、滲出視乳頭水腫,,,,,19,高血壓的治療,總原則 1.非藥物與藥物治療相結(jié)合 2.長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平 3.預(yù)防/逆轉(zhuǎn)心、腦、腎等靶器官的損害 4.改善生活質(zhì)量，減少致殘和致死 治療高血壓應(yīng)堅(jiān)持“三心”：信心 決心

12、 恒心,20,降壓治療的益處,腦卒中發(fā)生率 ↓ 35%-40%心肌梗死 ↓ 20%-25%心力衰竭 ↓ 50%,,21,微小的血壓差異　顯著的心血管獲益,治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風(fēng)險(xiǎn)的差異直接相關(guān),Lancet 2003;362:1527-45,22,令人不

13、滿的治療現(xiàn)狀,中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀. 衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局, 2004年10月12日,23,我國(guó)接受治療的患者75％未達(dá)標(biāo),2006年中國(guó)心血管病報(bào)告,據(jù)2006年中國(guó)心血管病報(bào)告，推算中國(guó)目前有2億高血壓患者,24,血壓不達(dá)標(biāo)的原因,發(fā)病機(jī)制的多元性腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)鹽敏感、體液容量系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮性胰島素抵抗機(jī)體的代償機(jī)制（抗降壓能力） - 一種藥物往往只能針對(duì)其中一種機(jī)制進(jìn)行干預(yù)， 因而單藥

14、治療效果不佳 - 藥物制約：?jiǎn)嗡幹委熡行蕛H為40%-60%,25,Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23:2101–7Copyright © 2005, with permission from Lippincott, Williams and Wilkins,012345678910,首年處方后年數(shù),第1年后，持續(xù)使用抗高血壓藥物的百分率（ % ）,男性女性,

15、社區(qū)藥房記錄的回顧性、隊(duì)列研究 （ 1992－2002，N=2,325 ）,第1年后接受治療的患者中約50%在未來(lái)兩年內(nèi)終止治療,抗高血壓治療的依從性差,0,20,40,60,80,100,,39%的患者在10年中連續(xù)治療22%的患者則會(huì)間斷的治療39%的患者始終放棄治療,26,2006年世界高血壓聯(lián)盟呼吁: Treat to goal！ 降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的關(guān)鍵,27,降血壓目標(biāo),所有患者 &

16、lt;140/90糖尿病/腎病 <130/80(DM)冠心?。?30/80 mm Hg (2007年歐洲高血壓指南)*老年SBP難于140 mm Hg可適當(dāng)靈活些(尤低危者可降至150 mm Hg以下),28,非藥物治療,合理膳食 首要是限鹽（< 6g/d），補(bǔ)充鉀、鈣 戒煙，限酒 …….控制體重平衡心態(tài)適量運(yùn)動(dòng),29,藥物治療,藥物治療的適應(yīng)癥

17、1.血壓升高達(dá) 2 級(jí)以上2.合并糖尿病或有靶器官損害及并發(fā)癥3.血壓升高6月以上,非藥物療法無(wú)效者,30,常用五類降壓藥物ACEI(普利) —干咳ARB(沙坦)鈣拮抗劑：CCB(地平類)—臉紅、心悸、下肢腫利尿劑：(噻嗪類) —口干,乏力,痛風(fēng)等Beta阻滯劑：BB(洛爾類) —乏力,心率慢、哮喘等其它：α受體拮抗劑、中藥、各種復(fù)方制劑等,,,,RAS拮抗劑,31,,,,,,,AASKMAP <92,目標(biāo)BP

18、(mm Hg),平均抗高血壓藥物數(shù)量,,1,UKPDSDBP <85,ABCDDBP <75,MDRDMAP <92,HOTDBP <80,試驗(yàn),,,,2,,3,,4,,IDNT SBP/DBP 135/85,血壓控制達(dá)標(biāo)常需多種藥物聯(lián)合治療,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pres

19、sure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Ba

20、kris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,,32,聯(lián)合治療 血壓達(dá)標(biāo),優(yōu)化治療方案,降壓治療策略的發(fā)展與變遷,降壓獲益證據(jù),,,33,聯(lián)合治療的選擇,ACE抑制劑,CCB,?阻滯劑,α阻滯劑,利尿劑,ARB,34,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用：簡(jiǎn)化 優(yōu)化,Diuretics,,ACEI/ ARB,C

21、CB,,,1. 藥物聯(lián)合應(yīng)使其降壓作用協(xié)同或相加，不良反 應(yīng)相抵或至少不重疊2.降壓治療中應(yīng)避免隨意停藥和頻繁換藥兩大錯(cuò)誤,35,“個(gè)體化”治療觀念,隨著對(duì)高血壓發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制的深入了解, 針對(duì)降壓藥的藥效學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)所確立的“個(gè) 體化”治療觀念占據(jù)了優(yōu)勢(shì)1 年輕人、心率快或高腎素型者，可選用?受體阻滯劑 或ACEI2 老年人、低腎素型、鹽敏感者、有水鈉潴留傾向， 選用利尿劑或鈣通道阻滯

22、劑3 合并冠心病者，選用?受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑 4 合并糖尿病、腎功能不全時(shí)，選用ACEI或ARB及CCB,,36,正確把握降壓的速度—欲速則不達(dá),37,,“大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在 幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，這樣對(duì)遠(yuǎn)期事件的減低有益。”,中國(guó)高血壓防治指南,2007ACC/AHA 冠心病降壓治療建議,“in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evid

23、ence of myocardial ischemia, the BP should be lowered slowly”,老年人肝臟、腎臟功能減退，藥物代謝緩慢。起始應(yīng)采用半量，四周后加量，使血壓在2-3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)標(biāo),38,,興奮,抑制,降壓過(guò)快危害一：導(dǎo)致心率增加,,,心率過(guò)快是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素,姚泰主編，《生理學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001,39,降壓過(guò)快危害二：引起冠脈血供不足,冠心病及高血壓患者,,冠

24、脈血供不足,,回心血量減少,40,靜息心率每增加5bpm顯著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件發(fā)生率,Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21,Beautiful:增加心率5bpm，心血管事件顯著增加,41,正確把握降壓的力度—物極必反J曲線再探討,2009, ASH,42,INVEST:收縮壓與主要終點(diǎn)事件的關(guān)系,收縮壓(mmHg),Messerli FH,et al. Ann Intern M

25、ed. 2006 Jun 20;144(12):884-93.,,,,,,,,主要終點(diǎn)事件(%),110,110-120,120-130,130-140,140-150,150-160,＞160,,主要終點(diǎn)包括全因死亡、非致死性卒中和心梗,收縮壓與主要終點(diǎn)事件的發(fā)生呈現(xiàn)J型曲線，且在119 mmHg時(shí)事件發(fā)生率最低，拐點(diǎn)是112 mmHg,43,舒張壓與心梗事件發(fā)生的關(guān)系,,,,,,,,心梗、卒中事件(%),60,60-70,70-80

26、,80-90,90-100,100-110,＞110,舒張壓(mmHg),Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93.,舒張壓與心梗發(fā)生危險(xiǎn)呈J型曲線，但舒張壓與卒中發(fā)生危險(xiǎn)不呈現(xiàn)J型曲線,,,,,,,,,,心梗,卒中,歐洲高血壓指南將冠心病患者目標(biāo)血壓定為：130/80 mm Hg,,44,血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制,,,,50,150,器官血流,正常血壓(60-1

27、50mmHg),慢性高血壓靶器官損害血管病變老年ISH,平均動(dòng)脈壓 (mm Hg),正常血壓者M(jìn)BP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血壓病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改變,,急性腦中風(fēng),,,緩慢降壓,45,對(duì)于合并冠心病的患者而言，收縮壓和舒張壓與心血管事件之間的“J形曲線”關(guān)系還是存在的慶幸的是，J形曲線的拐點(diǎn)相對(duì)平緩，也就是說(shuō)，只有在血壓降得太低的時(shí)候，心血管

28、事件才會(huì)顯著增加。即一旦收縮壓低于110 mmHg,舒張壓低于65 mmHg，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加血壓降得太低也會(huì)輕度增加腦缺血性卒中的發(fā)生,46,高血壓急癥的診治,高血壓危象 (hypertensive crisis) 病理生理：全身小動(dòng)脈暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，周圍 血管阻力明顯升高，致血壓急驟上升（>200/130mmHg）。常迅速并發(fā)心、腦、腎等重要器官功能損傷 臨床表現(xiàn)：頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、 心悸

29、、氣急及視力模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高血壓腦病(腦水腫)、急性冠脈綜合征(心肌缺血)、急性左心衰(左室負(fù)荷過(guò)重)等 治療原則：迅速降壓 控制血壓于安全水平(160/100mmHg) 及時(shí)處理靶器官損害 藥物選擇：首選硝普鈉/硝酸甘油 iv drip 過(guò)渡到口服藥物,,,47,頑固性高血壓的治療,血壓測(cè)量錯(cuò)誤治療方案欠佳藥物干擾降壓作用高鹽、吸煙、飲酒、緊張等誘因

30、容量超載胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓 去除原因后剩下的才是真正的頑固性高血壓 調(diào)整治療方案,原因,治療,是指聯(lián)合使用包括利尿劑在內(nèi)的三種以上降壓藥仍不能達(dá)到降壓目標(biāo)者。發(fā)生率約10%,,48,繼發(fā)性高血壓的診治,占比約5%-10%常見(jiàn)病因 腎臟疾病(腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓) 內(nèi)分泌疾病(原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥等) 其它：妊娠、顱內(nèi)壓增高、主動(dòng)脈縮窄診斷線索 起

31、病年齡過(guò)低或過(guò)高 伴有特征性臨床表現(xiàn) 降壓藥物治療效果差 激進(jìn)性或惡性高血壓,49,腎實(shí)質(zhì)性高血壓 診斷：基礎(chǔ)腎臟病+腎功能損傷生化證據(jù)+腎影像學(xué)及病理組織學(xué)證據(jù)。治療：嚴(yán)格限鹽+多種藥物聯(lián)合降壓(ACEI/ARB) 透析腎血管性高血壓 診斷：血壓升高并一過(guò)性肺水腫表現(xiàn)+血管雜音+腎動(dòng)脈狹窄的影像證據(jù)。治療：介入術(shù)/外科手術(shù)/藥物原發(fā)性醛固酮增多癥 診斷：常伴血K低、口渴、多尿+血漿醛固酮

32、/腎素 + 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤的影響學(xué)證據(jù)。治療：對(duì)于增生者加用螺內(nèi)酯治療；對(duì)于腫瘤者應(yīng)手術(shù)治療嗜鉻細(xì)胞瘤 診斷：血壓大幅波動(dòng)+過(guò)度交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)+血/尿中3-甲基4-羥基苦杏仁酸(VMA) + 嗜鉻組織腫瘤的影像學(xué)證據(jù)。治療：手術(shù)切除/α和β受體阻滯劑協(xié)同治療,,,,最常見(jiàn)的幾種繼發(fā)性高血壓,50,,,,,,,降壓質(zhì)量,降壓的持久性,降壓的平穩(wěn)性,控制動(dòng)脈系統(tǒng)血壓,降壓效果,高血壓的療效主要來(lái)自于降壓本身高質(zhì)量降壓達(dá)標(biāo)是