隊(duì)列研究——臨床

1、隊(duì)列研究Cohort Study,,隊(duì)列研究的主要內(nèi)容,第一節(jié) 概述第二節(jié) 研究設(shè)計(jì)與實(shí)施第三節(jié) 資料的整理與分析第四節(jié) 常見偏倚及其控制第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)與局限性,第一節(jié) 概述——概念,隊(duì)列研究（cohort study） 將某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分為亞組，追蹤觀察一定的時(shí)間，比較兩組或各組發(fā)病率或死亡率的差異，以檢驗(yàn)該因素與某疾病有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小的一種觀察性研究方法。,暴露 exp

2、osure 是流行病學(xué)的常用術(shù)語，有時(shí)也叫做研究變量。暴露是指研究對(duì)象接觸過某種待研究的物質(zhì)、具備某種待研究的狀態(tài)或特征。,第一節(jié) 概述——概念,第一節(jié) 概述——概念,隊(duì)列cohort：原意是指古羅馬軍團(tuán)中的一個(gè)分隊(duì)，流行病學(xué)中隊(duì)列一詞常常用于表述在一定時(shí)期有共同經(jīng)歷或者具有共同狀態(tài)的一組人群,第一節(jié) 概述——概念,隊(duì)列分類（根據(jù)進(jìn)出隊(duì)列的時(shí)間）： 固定隊(duì)列 fixed cohort 動(dòng)態(tài)人群 dyna

3、mic population,第一節(jié) 概述——概念,固定隊(duì)列 fixed cohort 指人群都在某一固定時(shí)間或一個(gè)短時(shí)期內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列，之后對(duì)他們進(jìn)行隨訪觀察，直至觀察期終止，成員沒有因?yàn)榻Y(jié)局事件以外的其它原因退出，也不再加入新的成員，即在觀察期內(nèi)保持隊(duì)列的相對(duì)固定。,第一節(jié) 概述——概念,動(dòng)態(tài)隊(duì)列 dynamic cohort 即在某隊(duì)列確定之后，原有隊(duì)列可以不斷退出，新的觀察對(duì)象可以隨時(shí)加入,1.3 前言

4、隊(duì)列,固定隊(duì)列 Fixed Cohort,,,,,,研究開始,研究結(jié)束,出現(xiàn)結(jié)局,未出現(xiàn)結(jié)局,動(dòng)態(tài)隊(duì)列 Dynamic Cohort,,,,,,,,出現(xiàn)結(jié)局,失訪,第一節(jié) 概述——基本原理,在一個(gè)特定人群中選擇所需的研究對(duì)象，根據(jù)目前或過去某個(gè)時(shí)期是否暴露于某個(gè)待研究的危險(xiǎn)因素，或其不同的暴露水平而將研究對(duì)象分成不同的組，如暴露組和非暴露組，高劑量暴露組和低劑量暴露組等，隨訪觀察一段時(shí)間，檢查并登記各組人群待研究的預(yù)期結(jié)局的發(fā)生情況

5、（如疾病、死亡或其健康狀況），比較各組結(jié)局的發(fā)生率，從而評(píng)價(jià)和檢驗(yàn)危險(xiǎn)因素與結(jié)局的關(guān)系。如果暴露組結(jié)局的發(fā)生率明顯高于非暴露組，則可推測(cè)暴露與結(jié)局之間可能存在因果關(guān)系。,2.2 隊(duì)列研究原理,,,,,代表性樣本,,,Yes a,No b,Yes c,No d,,,暴露組,非暴露組,,,時(shí)間順序,,,,,是否暴露某個(gè)危險(xiǎn)因子,,結(jié)局（疾病）,隊(duì)列研究原理的結(jié)構(gòu)模式圖,目標(biāo)人群 未患某研究 疾病,,發(fā)病率,a/(a+b),c/

6、(c+d),,第一節(jié) 概述——特點(diǎn),1、在時(shí)序上是有前向后的2、屬于觀察性研究3、研究對(duì)象按暴露與否進(jìn)行分組4、從“因”到“果”的研究,第一節(jié) 概述——目的,檢驗(yàn)病因假設(shè) 評(píng)價(jià)預(yù)防效果 研究疾病自然史,第一節(jié) 概述——分類,前瞻性隊(duì)列研究Prospective Cohort Study 歷史性隊(duì)列研究Historical (Retrospective、nonconcurrent ) Cohort Study雙向性隊(duì)列研究a

7、mbispective cohort study,前瞻隊(duì)列研究,研究隊(duì)列的確定是現(xiàn)在(concurrent)根據(jù)研究對(duì)象現(xiàn)在暴露分組需要隨訪(follow-up)結(jié)局在將來某時(shí)刻出現(xiàn),是隊(duì)列研究的基本形式，研究對(duì)象的分組是根據(jù)對(duì)象現(xiàn)時(shí)的暴露狀況而定，此時(shí)研究的結(jié)局還沒有出現(xiàn)，需要前瞻觀察一段時(shí)間才能得到。,前瞻隊(duì)列研究?jī)?yōu)缺點(diǎn),時(shí)間順序增強(qiáng)病因推斷可信度直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信能獲得發(fā)病率,優(yōu)點(diǎn),所需樣本量大，花費(fèi)大，時(shí)

8、間長(zhǎng)影響可行性,缺點(diǎn),前瞻隊(duì)列研究應(yīng)用條件,明確的檢驗(yàn)假設(shè)所研究疾病的發(fā)生率較高,一般不低于5‰明確規(guī)定暴露因素和結(jié)局變量可靠的測(cè)量手段足夠的觀察人群和暴露情況能完成隨訪的人群足夠的人、財(cái)、物力,歷史性隊(duì)列研究概述,根據(jù)研究開始時(shí)研究者掌握的有關(guān)研究對(duì)象在過去某時(shí)刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研究開始時(shí)結(jié)局已出現(xiàn),歷史性隊(duì)列研究?jī)?yōu)缺點(diǎn),短期內(nèi)完成資料的收集和分析時(shí)間順序仍是由因到果省時(shí)、省力、出結(jié)果快,由于影

9、響暴露與結(jié)局的混雜因素難以控制，從而影響暴露組與非暴露組的可比性，需要足夠完整可靠的過去某段時(shí)間有關(guān)研究對(duì)象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料,雙向性隊(duì)列研究概述,研究隊(duì)列的確定是過去根據(jù)研究對(duì)象過去某時(shí)刻的暴露情況分組需要隨訪結(jié)局可能已出現(xiàn),也稱混合型隊(duì)列研究，即在歷史性隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上，繼續(xù)前瞻性觀察一段時(shí)間，將歷史性隊(duì)列研究與前瞻性隊(duì)列研究結(jié)合起來。,隊(duì)列研究分類示意圖,,,,,時(shí)間順序,過去,現(xiàn)在,將來,,,,,歷史性隊(duì)列

10、,雙向性隊(duì)列,前瞻性隊(duì)列,回顧性收集已有的歷史資料,回顧性收集已有的歷史資料,繼續(xù)前瞻性收集資料,前瞻性收集資料,如何選擇三類型,如有足夠數(shù)量完整可靠的歷史記錄和檔案資料，可選擇歷史性隊(duì)列研究。如果有足夠的人、財(cái)、物力來支持長(zhǎng)期工作，并且所選觀察人群相當(dāng)穩(wěn)定，可長(zhǎng)期隨訪，獲得完整可靠的資料時(shí)，可選用前瞻性隊(duì)列研究。當(dāng)基本具備進(jìn)行歷史性隊(duì)列研究的條件下，首先選用歷史隊(duì)列，如果從暴露到現(xiàn)在的觀察時(shí)間還不能滿足研究的要求，還需繼續(xù)前瞻性觀察一

11、段時(shí)間的時(shí)候，則選用雙向性隊(duì)列研究。,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,一 確定研究因素二 確定研究結(jié)局三 確定研究現(xiàn)場(chǎng)和研究人群四 確定隊(duì)列大小五 資料收集與隨訪六 質(zhì)量控制,1 確定研究因素,主要暴露因素 在描述性研究和病例對(duì)照研究的 基礎(chǔ)上確定,可能影響結(jié)局暴露因素 混雜因素 人口學(xué)特征等,暴露測(cè)量,性質(zhì) 定性(quality) 定量(quantity)方法 訪談 實(shí)驗(yàn)室檢查 查閱記錄,第二

12、節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,2 確定研究結(jié)局,結(jié)局是研究隊(duì)列中預(yù)期結(jié)果事件,結(jié)局不僅限于發(fā)病或死亡，還有某些血清指標(biāo)、分子標(biāo)志的變化、定性或定量、生命質(zhì)量指標(biāo)、……結(jié)局變量的測(cè)定：應(yīng)給出明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常采用國際或國內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)局，并在研究的全過程嚴(yán)格遵守。當(dāng)個(gè)一研究對(duì)象出現(xiàn)了結(jié)局便停止對(duì)其進(jìn)行觀察，如果某個(gè)對(duì)象死于其他疾病，應(yīng)視為失訪，而不應(yīng)認(rèn)為達(dá)到了觀察終點(diǎn)。應(yīng)注意記錄與結(jié)局相關(guān)的事件，如以發(fā)病為結(jié)局的觀察中，應(yīng)注意記錄疾病的不同類型

13、、不同臨床表現(xiàn)等，供詳細(xì)分析之用。,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,2 確定研究結(jié)局,一次研究可有多個(gè)結(jié)局,,吸煙,,,慢性支氣管炎,冠心病,肺癌,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,3 確定研究現(xiàn)場(chǎng)和人群,有足夠符合條件的研究對(duì)象領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持醫(yī)療條件較好，交通較便利發(fā)病率較高有代表性,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,3 確定研究人群,從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性的人群未患所研究疾病 分為暴露人群和非暴露人群,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,3 研究人群的選擇（暴露）,

14、職業(yè)人群 (occupational exposure)特殊暴露人群一般（社區(qū)）人群(general population)有組織的人群團(tuán)體,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,3 研究人群的選擇（暴露）,職業(yè)人群 如果要研究某種可疑的職業(yè)暴露因素與疾病或健康的關(guān)系，必須選擇相關(guān)職業(yè)人群作為暴露組特點(diǎn)：暴露資料與疾病的歷史記錄較為全面、真實(shí)、可靠。 常用于歷史性隊(duì)列研究。 如：慢性苯中毒特殊暴露人群 是

15、研究某些罕見的特殊暴露的唯一選擇。 如：原子彈爆炸區(qū)域的人群等。 對(duì)于上述兩類暴露的危險(xiǎn)作用多半不是一開始就認(rèn)識(shí)到的，一但認(rèn)識(shí)了，大多數(shù)采取了防護(hù)措施以減少暴露，所以一般不易或不允許進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研，而常使用歷史性隊(duì)列研究。,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,3 研究人群的選擇（暴露）,一般人群 按照行政區(qū)域或者自然環(huán)境選擇暴露于某因素的人群作為暴露組。特點(diǎn)：代表性較好，但所需樣本量較大，工作量大。選擇一般人群作為暴

16、露組要考慮：1）所研究的暴露因素與疾病在人群中較常見。2）是為了觀察一般人群的發(fā)病情況。3）為了觀察環(huán)境因素與疾病或健康的關(guān)系。資料來源：醫(yī)療或者人壽保險(xiǎn)資料,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,3 研究人群的選擇（暴露）,有組織的人群團(tuán)體如某一機(jī)關(guān)、團(tuán)體或?qū)W校的成員，某學(xué)會(huì)會(huì)員等。利用他們的組織系統(tǒng)，便于隨訪資料的收集，他們的職業(yè)和經(jīng)歷往往是相同的，可增加其可比性。,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,3 研究人群的選擇（對(duì)照）,基本要求 盡可

17、能保證其與暴露組的可比性，即對(duì)照人群除未暴露于所研究的因素外，其他各種影響因素或人群特征等盡可能地與暴露組相同，即具有可比性。,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,3 研究人群的選擇（對(duì)照）,內(nèi)對(duì)照(internal control) ——一群研究對(duì)象內(nèi)部先選定一組研究人群，將其中暴露于所研究因素的人群作為暴露組，其余非暴露者即為對(duì)照組。 有兩種情況：①根據(jù)是否暴露于某一因素而將對(duì)象分為暴露組和非暴露組（對(duì)照組）?；颌趯⒀芯繉?duì)象中某項(xiàng)暴露

18、和測(cè)量指標(biāo)分成不同水平，以最低水平的人群作為對(duì)照組。由于內(nèi)對(duì)照和暴露組處在同一性質(zhì)的人群范圍當(dāng)中，故可以更好的避免其它因素造成的偏倚。,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,3 研究人群的選擇（對(duì)照）,外對(duì)照(external control) 一群研究對(duì)象外部如果暴露組的選擇屬特殊暴露人群，對(duì)照組只能選擇外對(duì)照，即盡可能的選擇可比性高的另一個(gè)地區(qū)或人群為對(duì)照組?？?cè)丝趯?duì)照(total population control) 整個(gè)地區(qū)現(xiàn)成的發(fā)

19、病或死亡資料多重對(duì)照(multiple controls) 兩種或以上的形式,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,4 確定樣本大小,計(jì)算樣本量應(yīng)考慮的問題：抽樣方法暴露組與對(duì)照組的比例失訪率 （一般10%）,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,非暴露人群或全人群中所研究疾病的發(fā)病率p0暴露人群與對(duì)照人群疾病發(fā)病率之差P1-P0第一類錯(cuò)誤概率α把握度(power) 1-β,4 確定樣本大小,影響樣本量的因素,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,4 確定樣本大小,公

20、式,,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,5 資料的收集與隨訪,基線資料的收集 隨訪（follow up）,按照研究設(shè)計(jì)方案完整地收集與暴露有關(guān)、與結(jié)局有關(guān)、與混雜作用有關(guān)的因素信息。觀察與收集資料時(shí)不僅限于單一的規(guī)定變量的收集，還應(yīng)收集不同水平的暴露和多種結(jié)局的發(fā)生情況。,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,5 資料的收集與隨訪,基線資料的收集基線資料：指在研究開始有關(guān)研究對(duì)象與暴露因素的資料。1）研究對(duì)象的選擇及相關(guān)資料的收集 在隊(duì)列研究開始時(shí)，應(yīng)對(duì)

21、所選擇的研究對(duì)象進(jìn)行檢查，剔除不合格者，對(duì)于已有患有所研究疾病者必須排除；同時(shí)應(yīng)詳細(xì)調(diào)查和記錄研究對(duì)象的人口學(xué)特征、飲食起居等生活習(xí)慣、生活方式、居住環(huán)境和條件、既往病史與其他疾病的現(xiàn)患史、家庭情況及家庭成員患病史等，以備將來分析之用。,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,5 資料的收集與隨訪,基線資料的收集2）暴露的確定及暴露因素的收集 應(yīng)按已制定的統(tǒng)一而規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，同時(shí)也應(yīng)詳細(xì)記錄暴露程度和暴露方式。（如吸煙） 定量收集暴露因素，

22、有利于了解暴露因素的致病機(jī)理，增強(qiáng)對(duì)疾病因果關(guān)系判斷的可信度。,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,5 資料的收集與隨訪,獲取基線資料的方式1 查閱醫(yī)院、工廠、單位及個(gè)人健康保險(xiǎn)的記 錄表或檔案2 訪問研究對(duì)象或其他能夠提供信息的人3 對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查4 環(huán)境調(diào)查與檢測(cè),第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,5 資料的收集與隨訪,隨訪,1 隨訪對(duì)象及方法對(duì)暴露組和對(duì)照組都應(yīng)采用相同的方法同等地進(jìn)行隨訪，并堅(jiān)持追蹤到觀察終止期。對(duì)于

23、失訪者進(jìn)行補(bǔ)訪。未能追訪到的，應(yīng)盡量了解原因，以便進(jìn)行失訪原因的分析。調(diào)查所有對(duì)象的結(jié)局情況并始終如一地根據(jù)規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)加以診斷。,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,5 資料的收集與隨訪,隨訪,2 隨訪內(nèi)容有關(guān)暴露的信息，確定暴露組與非暴露組的人數(shù)，特別是在隨訪過程中某些非暴露者變?yōu)楸┞墩叩那闆r，同時(shí)應(yīng)收集暴露等級(jí)的信息；有關(guān)結(jié)局的信息，按照設(shè)計(jì)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)確定結(jié)局的有無以及與結(jié)局相關(guān)的一些資料，如果以某疾病作為觀察結(jié)局時(shí)，可以同時(shí)收集相關(guān)的

24、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)等材料；有關(guān)與暴露和疾病相關(guān)的可能產(chǎn)生混雜作用的信息，以備分析之用。,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,5 資料的收集與隨訪,隨訪,3 隨訪開始時(shí)間及隨訪期限隨訪開始時(shí)應(yīng)在了解了疾病的誘導(dǎo)期和潛伏期并作出了病因假設(shè)的基礎(chǔ)上確定。理論上隨訪應(yīng)在疾病的最短誘導(dǎo)期和潛伏期之后進(jìn)行，而不要在暴露一發(fā)生就開始隨訪。隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短取決于暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度以及疾病的潛伏期，暴露因素作用越強(qiáng)，隨訪時(shí)間越短；疾病潛伏期越長(zhǎng)，隨訪時(shí)間越長(zhǎng)。,第二節(jié)

25、 設(shè)計(jì)與實(shí)施,5 資料的收集與隨訪,隨訪,4 隨訪的間隔如果觀察時(shí)間較短，在觀察終止時(shí)一次收集資料即可；如果觀察時(shí)間較長(zhǎng)，則需多次隨訪，其隨訪間隔與次數(shù)將視研究結(jié)局的變化速度、研究的人力、物力等條件而定。如果所研究的疾病轉(zhuǎn)歸好，不留有殘疾或死亡，且觀察指標(biāo)易于消失，應(yīng)適當(dāng)縮短隨訪間隔。,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,5 資料的收集與隨訪,隨訪,5 觀察終點(diǎn)（end-point）研究對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果，達(dá)到了這個(gè)觀察終點(diǎn)，就不再對(duì)該研究對(duì)

26、象繼續(xù)隨訪。根據(jù)研究的要求不同，觀察終點(diǎn)不同，可以是疾病或死亡，也可以是某些指標(biāo)的變化。對(duì)觀察終點(diǎn)結(jié)果的判斷應(yīng)在設(shè)計(jì)中提出明確的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定明確的判斷方法，這種規(guī)定自始自終不能變。,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,5 資料的收集與隨訪,隨訪,6 隨訪者根據(jù)隨訪內(nèi)容的不同，調(diào)查員可以是普通的詢問調(diào)查者、技術(shù)員、臨床醫(yī)生等，但調(diào)查員必須認(rèn)真進(jìn)行培訓(xùn)。研究者可以參加隨訪，但最好是不親自參與。,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,6 質(zhì)量控制,調(diào)查員的選擇調(diào)查員培

27、訓(xùn)制定調(diào)查手冊(cè)監(jiān)督,第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施,第三節(jié) 資料的整理和分析,步驟1）資料正確性和完整性檢查； 2）描述性分析: 包括: 研究對(duì)象的組成及人口學(xué)特征；隨訪時(shí) 間、經(jīng)過、失訪情況及結(jié)局發(fā)生情況；兩組的 可比性及資料的可靠性（偏倚情況）等； 3）推斷性分析： 暴露與結(jié)局的聯(lián)系和聯(lián)系強(qiáng)度分析。,第三節(jié) 資料的整理和分析,資料整理表 率的計(jì)算 率的顯著性檢驗(yàn) 效應(yīng)估計(jì),推斷性分析步驟,

28、1 資料的整理表,暴露組發(fā)病率=a/(a+b)=a/n1對(duì)照組發(fā)病率=c/(c+d)=c/n0,2 率的計(jì)算,1）累積發(fā)病率(cumulative incidence rate, CI),適用于研究對(duì)象數(shù)量多、人口比較穩(wěn)定、資料整齊的情況。（固定隊(duì)列）用固定人口數(shù)作分母，觀察期間發(fā)生的新病例做分子,2 率的計(jì)算,2) 發(fā)病密度 (incidence density),又稱人時(shí)發(fā)病率。適用于動(dòng)態(tài)人群，分子為隨訪期間發(fā)病人數(shù)，分母是觀察

29、的人時(shí)數(shù)。 以觀察人時(shí)為單位計(jì)算的發(fā)病率帶有瞬時(shí)頻率性質(zhì)，稱為發(fā)病密度,2 率的計(jì)算,人時(shí)計(jì)算,,,,,,以個(gè)人為單位計(jì)算暴露人年（精確法）： 適用于樣本不太大時(shí)。 用近似法計(jì)算暴露人年: 適用于大樣本。該法計(jì)算簡(jiǎn)單，但精確性較差。 人年數(shù) = 平均人口數(shù) × 觀察年數(shù) 用壽命表法計(jì)算暴露人年：其精確性介于精確法和近似法之間,2 率的計(jì)算,3) 標(biāo)化比適用于研究對(duì)象數(shù)量較少，結(jié)局發(fā)生率較低的情況。（在職業(yè)病流行

30、病學(xué)研究中常用） 標(biāo)化死亡比（ standardized mortality ratio SMR ） 指被研究人群實(shí)際死亡人數(shù)與以全人口死亡率計(jì)算的預(yù)期死亡人數(shù)之比。,SMR > 1 危險(xiǎn)因素; SMR < 1 保護(hù)因素; SMR = 1 無聯(lián)系,3 率差異的顯著性檢驗(yàn),當(dāng)樣本量較大，樣本率的頻數(shù)分布近似正態(tài)分布，可用μ檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。 如果率比較低，樣本較小時(shí)，樣本率的頻數(shù)分布不符合正態(tài)分布，可用直

31、接概率法、二項(xiàng)分布或泊松分布檢驗(yàn)。 SMR或SPMR的檢驗(yàn)可用卡方檢驗(yàn),4 聯(lián)系強(qiáng)度（效應(yīng)）的估計(jì),相對(duì)危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度百分比人群歸因危險(xiǎn)度人群歸因危險(xiǎn)度百分比劑量反應(yīng)關(guān)系,4 聯(lián)系強(qiáng)度（效應(yīng)）的估計(jì) —— 4.1相對(duì)危險(xiǎn)度,1 相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR） 也稱危險(xiǎn)比（risk ratio）或率比（rate ratio），是反映暴露與發(fā)病/死亡聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo)，為暴露組與

32、非暴露組的發(fā)病率或死亡率之比，說明暴露組發(fā)病/死亡危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。,Ie：暴露組率Io：非暴露組率,4 聯(lián)系強(qiáng)度（效應(yīng)）的估計(jì) —— 4.1相對(duì)危險(xiǎn)度,意義：RR>1 危險(xiǎn)因素，RR越大，聯(lián)系強(qiáng)度越強(qiáng)； RR<1 保護(hù)因素；RR越小，聯(lián)系強(qiáng)度越強(qiáng)； RR=1 研究因素與疾病無聯(lián)系,lnRR的95%CI,RR95%CI,反自然對(duì)數(shù)即為RR95%CI,Woolf法,4 聯(lián)系強(qiáng)度（效

33、應(yīng)）的估計(jì) —— 4.1相對(duì)危險(xiǎn)度,是指暴露組的發(fā)病率或死亡率（Ie）與非暴露組發(fā)病率或死亡率（I0）之差，表示暴露者中完全由某暴露因素所致的發(fā)病率或死亡率。,attributable risk （AR）（率差）,4 聯(lián)系強(qiáng)度（效應(yīng)）的估計(jì) —— 4.2 歸因危險(xiǎn)度,4 聯(lián)系強(qiáng)度（效應(yīng)）的估計(jì) ——4.2 歸因危險(xiǎn)度,RR與

34、AR含義不同RR 說明暴露者與非暴露者比較增加相應(yīng)疾 病危險(xiǎn)的倍數(shù)，具有病因?qū)W意義。 AR 則一般是對(duì)人群而言，說明暴露人群與 非暴露人群比較所增加的疾病發(fā)生數(shù) 量，如果暴露因素消除，就可減少這個(gè) 數(shù)量的疾病發(fā)生，具有疾病預(yù)防和公共 衛(wèi)生學(xué)上的意義。,意義RR 吸煙對(duì)肺癌的病因?qū)W意義較大AR 戒煙對(duì)心血管疾病的預(yù)防作用較大， 即公共衛(wèi)生意義較大,RR與AR的區(qū)別

35、,（1/10萬人年）,4 聯(lián)系強(qiáng)度（效應(yīng)）的估計(jì) ——4.2 歸因危險(xiǎn)度,也就是說：是指暴露人群中單純由于暴露所引起的發(fā)病人數(shù)占總發(fā)病人數(shù)的百分比,4 聯(lián)系強(qiáng)度（效應(yīng)）的估計(jì) ——4.3 歸因危險(xiǎn)度百分比(AR%),,又稱病因分值（etiologic fraction, EF），是指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。,舉例：吸煙者中的發(fā)病率=0.57‰，非吸煙者

36、中的發(fā)病率=0.07‰，那么AR%=0.50/0.57 = 88%。表明吸煙者中88%的發(fā)病是由于吸煙引起的。,4 聯(lián)系強(qiáng)度（效應(yīng)）的估計(jì) ——4.3 歸因危險(xiǎn)度百分比(AR%),population attributable risk PAR,PAR= It－I0,It：總?cè)巳喊l(fā)生率Io：非暴露組發(fā)生率,4 聯(lián)系強(qiáng)度（效應(yīng)）的估計(jì) —— 4.4 人群歸因危險(xiǎn)度PAR,指總?cè)巳褐邪l(fā)病率或死亡率中歸因于暴露的部分；表示人

37、群中由于暴露于某因素所致的發(fā)病率或死亡率。,4 聯(lián)系強(qiáng)度（效應(yīng)）的估計(jì)——4.5人群歸因危險(xiǎn)度百分比PAR %,Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤?population attributable risk proportion PAR%,也叫人群病因分值（PEF ），指總?cè)巳喊l(fā)病率或死亡率中歸因于暴露的部分占總?cè)巳喊l(fā)?。ɑ蛩劳觯┑陌俜直?。它反映實(shí)際人群中單純由于暴露因素所致的發(fā)病占人群中發(fā)病總數(shù)的百分比,舉例： 例如有關(guān)吸煙與心血管疾病的一個(gè)

38、前瞻性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸煙者的RR=1.7，而人群吸煙者的比例為55%，那么PAR=27.8%。這表明人群中27.8%的心血管疾病患者是由于吸煙所致，如果完全控制吸煙之后，人群中的心血管疾病發(fā)病將下降27.8%。,4.4 聯(lián)系強(qiáng)度（效應(yīng)）的估計(jì)——4.5人群歸因危險(xiǎn)度百分比PAR %,4 聯(lián)系強(qiáng)度（效應(yīng)）的估計(jì),RR、AR、AR%、PAR、PAR%RR、AR、AR% 說明暴露的生物學(xué)效應(yīng)，即暴露 的致病作用大

39、小。 PAR、PAR% 說明暴露的社會(huì)效應(yīng)，即暴露對(duì) 人群的危害程度，以及消除這個(gè) 因素后可能使人群發(fā)病率或死亡 率減少的程度。（既與RR和AR有 關(guān)，又與人群中暴露者的比例有 關(guān)）,分析方法列出不同暴露水平下的發(fā)病率以最低暴露水平組為對(duì)照，計(jì)算各暴露水平的RR和RD必要時(shí)，應(yīng)對(duì)率的變化作率的趨勢(shì)性檢驗(yàn),4

40、 聯(lián)系強(qiáng)度（效應(yīng)）的估計(jì) ——4.6 劑量反應(yīng)關(guān)系,結(jié)果,隨著血清膽固醇水平的升高，其患冠心病的RR增大，說明存在劑量效應(yīng)關(guān)系,40-59歲男子按基線血清膽固醇水平分組的冠心病6年發(fā)生情況,4 聯(lián)系強(qiáng)度（效應(yīng)）的估計(jì) ——4.6劑量反應(yīng)關(guān)系,,第四節(jié) 偏倚及其控制,選擇偏倚失訪偏倚信息偏倚混雜偏倚,1 偏倚及其控制 選擇,選擇偏倚selection bias 研究人群

41、在一些重要因素方面與一般人群或待研究的總體人群存在的差異，即研究人群（樣本）不是目標(biāo)人群（總體）的一個(gè)無偏的代表，將會(huì)引起選擇偏倚。,1 偏倚及其控制 選擇,選擇偏倚selection bias 原因:選擇對(duì)象的方法不當(dāng)最初選定參加研究的對(duì)象中有人拒絕參加歷史性隊(duì)列研究中部分檔案丟失或記錄不全志愿者隊(duì)列研究開始時(shí)未能發(fā)現(xiàn)早期病人等,控制:預(yù)防為主，抽樣方法正確，嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)選擇對(duì)象,2 偏倚及其控制 失訪,失訪偏倚(lost

42、 of follow-up ) 研究對(duì)象因遷移、外出、死于非終點(diǎn)疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊(duì)列所引起的偏倚,2 偏倚及其控制 失訪,設(shè)計(jì)時(shí) 選擇便于隨訪的人群、 在計(jì)算的研究樣本的基礎(chǔ)上擴(kuò)大10% 實(shí)施時(shí) 加強(qiáng)對(duì)隨訪員的管理、制定隨訪計(jì)劃和監(jiān)測(cè)措施、期中分析 整理資料時(shí) 對(duì)于有缺項(xiàng)或漏項(xiàng)的對(duì)象進(jìn)行補(bǔ)查,3 偏倚及其控制 信息,信息偏倚information bias 在獲取暴露、結(jié)局或其他信息時(shí)所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差,3

43、偏倚及其控制 信息,疾病、暴露標(biāo)準(zhǔn)不明確檢驗(yàn)儀器不精確、檢驗(yàn)技術(shù)不熟詢問技巧不佳記錄錯(cuò)誤，造假等,產(chǎn)生原因,3 偏倚及其控制 信息,控制提高臨床診斷技術(shù)、明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)選擇精確穩(wěn)定的測(cè)量方法事前調(diào)準(zhǔn)儀器嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程同等對(duì)待每個(gè)研究對(duì)象培訓(xùn)調(diào)查員，提高技巧，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),4 偏倚及其控制 混雜,混雜偏倚：confounding bias,與研究因素和結(jié)局均有聯(lián)系的第三因素在暴露組與對(duì)照組的分布不均衡，混淆了研究因素和結(jié)果間的

44、真實(shí)聯(lián)系,4 偏倚及其控制 混雜,研究設(shè)計(jì)階段：限制研究對(duì)象，匹配分析階段：分層分析、標(biāo)準(zhǔn)化或多因素分析,控制,直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率 直接估計(jì)危險(xiǎn)度 符合時(shí)間順序，驗(yàn)證病因的能力較強(qiáng) 獲得一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系 收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚 可研究疾病的自然史,第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)與局限性 優(yōu)點(diǎn),第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)與局限性 缺點(diǎn),不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究 易發(fā)生失訪偏倚 耗時(shí)，耗人力、物力、