【資料下載】肝內(nèi)膽管結石行保留oddi括約肌的膽管狹窄整形術96例中長期隨訪報告(1)

1、臨床論著肝內(nèi)膽管結石行保留Oddi括約肌的膽管狹窄整形術96例中長期隨訪報告凌曉鋒徐智3王港王立新侯純升修典榮張同琳周孝思(北京大學第三醫(yī)院普通外科北京100191)【摘要】目的總結我院肝內(nèi)膽管結石病行保留Oddi括約肌的膽管狹窄整形術(Oddisphincter2preservedcholangioplastywithhepatico2subcutaneousstomaOSPCHS)96例中長期隨訪結果。方法回顧我院1994年6月～2

2、006年12月肝內(nèi)膽管結石病行OSPCHS后隨訪達3年以上96例的臨床資料報道OSPCHS術后膽管炎和與肝內(nèi)膽管結石相關性腹痛復發(fā)病例的微創(chuàng)治療結果及轉(zhuǎn)歸。結果96例中完全無癥狀的64例。癥狀復發(fā)32例其中有與肝內(nèi)膽管結石相關的腹痛13例有膽管炎復發(fā)19例膽管炎復發(fā)率為19.8%(1996)。32例平均隨訪時間為8.1年(3～13.5年)。復發(fā)的原因包括殘余膽道狹窄(5例)和殘余結石(1例)新結石的產(chǎn)生(18例)新的良性膽道狹窄和結石(

3、5例)以及肝門部膽管癌的發(fā)生(3例)。除3例拒絕進一步治療外16例經(jīng)過切開皮下盲襻膽道鏡治療后繼續(xù)隨訪3.2年無癥狀10例有膽道狹窄合并結石(包括殘余狹窄和新的狹窄)的仍然有膽管炎或腹痛癥狀3例因罹患肝門部膽管癌死亡。結論OSPCHS術后結石和膽管炎復發(fā)的病例通過皮下盲襻切開膽道鏡取石等治療避免了再次開放的大手術。OSPCHS是治療病變非局限化的肝內(nèi)膽管結石病的最佳選擇處理膽道狹窄仍然是預防結石和膽管炎復發(fā)的關鍵。【關鍵詞】肝內(nèi)膽管結石

4、病癥狀復發(fā)微創(chuàng)治療中圖分類號:R657.4文獻標識:A文章編號:10096604(2010)02011604Mid2Long2termOutcomesofOddiSphincter2preservedCholangioplastywithHepatico2subcutaneousStoma(OSPCHS)fHepatolithiasis:Reptof96CasesLingXiaofengXuZhiWangGangetal.Departm

5、entofGeneralSurgeryPekingUniversityThirdHospitalBeijing100191China【Abstract】ObjectiveTosummarizethemid2long2termoutcomesofpatientswithhepatolithiasisafterreceivingOddisphincter2preservedcholangioplastywithhepatico2subcut

6、aneousstoma(OSPCHS)inourhospital.MethodsWereviewed96casesofhepatolithiasiswhounderwentOSPCHSinourhospitalfromApril1993toDecember2006withmethan3yearsfollow2upwerereviewed.Theoutcomesoftherecurrentcaseswhoacceptedminimalin

7、vasivetreatmentwererecdedatthesametime.ResultsAmongthe96cases64patientshavebeenasymptomaticsincetheOSPCHSoperation.Therest32patientshadrecurrentsymptoms19ofthem(19.8%)sufferedfromrecurrentcholangitis13hadabdominalpainass

8、ociatedwithhepatolithiasis.Theaveragefollow2uptimewas8.1years(3to13.5years).Therecurrentcausesincludedremnantbiliarystricture(5cases)stone(1case)newly2fmedstone(18cases)newly2fmedstricturestone(5cases)hilarcholangiocarci

9、noma(3cases).Threeoftherecurrentpatientsrefusedfurthertreatmenttheother16patientstreatedbycholangioscopythroughthehepatico2subcutaneousstomahavebeenasymptomaticfameanof3.2yearssincethen.Tenpatientswithremnantnewly2fmedst

10、ricturesstillhavesymptomsofcholangitisabdominalpain.Threepatientsdiedfromhilarcholangiocarcinoma.ConclusionsBycholangioscopyviathehepatico2subcutaneousstomaopenmajsurgerycanbeavoidedfrecurrenthepatolithiasiscasesafterOSP

11、CHS.OSPCHSistheoptimaloptionfthetreatmentofhepatolithiasiswithnon2localizedhepatobiliarylesions.Managementofbiliarystrictureisthedeterminantfthepreventionofstonecholangitisrecurrence.【KeyWds】HepatolithiasisRecurrenceMini

12、mallyinvasivetreatment肝內(nèi)膽管結石病的治療一直是膽道外科的難點和熱點之一。目前還沒有一種術式能夠治療所有的肝內(nèi)膽管結石病。肝切除是有效的治療手段之一[1～3]有效地切除包含結石、狹窄膽管的病肝和保留Oddi括約肌的完整性均是其優(yōu)越性。但它只適用于病變局限于某一肝段或葉分布的病例對于50%左右的病例結石分布于兩肝特別是對于彌漫分布的病例無能為力對于合并膽汁性肝硬化肝功能受到嚴重損害的病例也不宜采用。對于結石先產(chǎn)生于某

13、一肝段或葉行肝切除若干年后在另一肝段或葉再發(fā)結石或狹窄患者則不得不再次接受較大的手術治療。我院經(jīng)過半個多世紀的探索證實保611中國微創(chuàng)外科雜志2010年2月第10卷第2期ChinJMinInvSurgFebruary2010Vol.10.No.23通訊作者Email:xuzhi123456@sohu.com?19942012ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsre

14、served.圖132例肝內(nèi)膽管結石OSPCHS術后癥狀復發(fā)病例的轉(zhuǎn)歸注:1.OSPCHS:Oddisphincterpreservedcholangioplastywithhepatico2subcutaneousstoma2.括號內(nèi)的時間為末次治療后的隨訪時間狀。②10例復發(fā)原因為膽道狹窄(包括殘余狹窄5例和新狹窄5例)其中僅1例在膽道鏡治療后1年無癥狀其余9例仍然有間斷性腹痛或膽管炎發(fā)作新發(fā)生膽總管腺瘤1例病人因年老體弱拒絕進一步

15、手術治療。2例因膽總管下端出現(xiàn)新的狹窄目前行介入支架治療(同上述)尚在隨訪之中。③3例在OSPCHS術后分別隨訪6.2年9.9年和10.6年發(fā)生肝門部膽管癌均已到晚期深度黃疸腹水高熱惡液質(zhì)死亡。3討論肝內(nèi)膽管結石的成因仍然不十分清楚膽道狹窄是重要原因之一。膽道狹窄不矯正其上游仍然會有結石產(chǎn)生。正如本組有10例膽道狹窄(包括殘余狹窄5例和新出現(xiàn)的狹窄5例)治療效果不理想。OSPCHS對于三級膽管以上狹窄無法實施矯正這是本術式的局限性因此強

16、調(diào)施行OSPCHS時聯(lián)合運用肝切除的手段盡最大努力減少殘余膽道狹窄。和其他術式一樣OSPCHS也無法預防術后新的膽道狹窄產(chǎn)生這些狹窄也是術后膽管炎和結石復發(fā)的原因之一。針對新的狹窄可在膽道鏡下使用擴張器擴張但其遠期療效尚不肯定。膽道鏡不能探及的分布于邊緣的狹窄可能還需行再次部分肝切除手術來解決。本研究結果表明肝內(nèi)膽管結石的復發(fā)不一定都伴有膽道狹窄。有些膽管壁并無狹窄肉眼觀察無異常但是經(jīng)手術取凈結石后仍然有新結石的產(chǎn)生。我們或許還得回到繼

17、續(xù)探索肝內(nèi)膽管結石成因的研究上來。肝內(nèi)膽管膽汁中非結合膽紅素和鈣離子濃度升高膽汁酸鹽濃度下降糖蛋白濃度升高膽道的細菌感染β葡萄糖醛酸苷酶活性升高等因素均可導致膽色素結石的形成[3]。本組發(fā)生肝門部膽管癌3例。楊毅軍等[10]指出肝內(nèi)膽管結石病的膽管癌發(fā)生率在0.36%～10%其原因不清反復發(fā)作的膽管炎是重要因素之一結石長期刺激膽管壁引起膽道反復感染膽管狹窄膽汁淤積從而誘發(fā)膽管黏膜上皮的不典型增生最終導致惡變。肝內(nèi)膽管結石病人也有可能是惡

18、性腫瘤的高危人群[11]目前無證據(jù)表明OSPCHS會增加膽管癌的發(fā)生率。皮下盲襻切開后延遲愈合或不愈合是OSPCHS復發(fā)病例切開皮下盲襻的主要并發(fā)癥。其首要任務是尋找膽道下游是否還有梗阻因素存在如殘余結石、再發(fā)結石或膽道狹窄等。排除這些梗阻因素后大多數(shù)皮下盲襻傷口可以自愈。其次如果形成了慢性竇道可以考慮竇道切除清除盲襻的瘢痕組織和外翻過多的空腸或膽囊的黏膜并行全層縫合外加漿肌層縫合關閉盲襻這些方法往往有效。某些罕見特殊的感染和腫瘤也會使

19、傷口不愈合術前需要做相關檢查進一步除外。OSPCHS大大降低了肝內(nèi)膽管結石病術后膽管炎的復發(fā)率本組復發(fā)率為19.8%與國內(nèi)其他醫(yī)院報道的相近[1213]。肝切除的病例病變局限于某811中國微創(chuàng)外科雜志2010年2月第10卷第2期ChinJMinInvSurgFebruary2010Vol.10.No.2?19942012ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsrese