六章球菌

1、第六章 球菌,球菌引起化膿性感染，故又稱化膿性球菌。本章介紹臨床最常見的兼性厭氧球菌、即葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬、奈瑟菌屬和布蘭漢菌屬。,第一節(jié) 葡萄球菌屬,一、分 類 重要菌種有金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌， 頭狀葡萄球菌，人葡萄球菌和腐生葡萄球菌。 人體分離的葡萄球菌還有溶血葡萄球菌、沃氏 葡萄球菌、模仿葡萄球菌、里昂葡萄球菌、施 氏葡萄球菌、巴氏葡萄球菌、耳葡萄球菌、孔

2、 氏葡萄球菌、木糖葡萄球菌、解糖葡萄球菌、 山羊葡萄球菌、普氏葡萄球菌和中間葡萄球菌。,二、臨床意義,凝固酶陽性葡萄球菌是重要致病菌，以急性 化膿性感染為特征，感染還可擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移。 常見的感染有癤癰、切口創(chuàng)傷等局部感染和 骨髓炎等全身性感染。致病性與侵襲性酶類 (如血漿凝固酶)和多種毒素有關(guān)。某些菌株 還能產(chǎn)生腸毒素引起食物中毒；產(chǎn)生剝脫毒 素可引起人類燙傷樣皮膚綜合征；產(chǎn)生毒性 休克綜合征毒

3、素引起毒性休克綜合征(TSS)。,凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚粘膜 正常菌群，是醫(yī)院感染的主要病原菌， 其中表皮葡萄球菌引起人工瓣膜性心 內(nèi)膜炎、靜脈導(dǎo)管感染、腹膜透析性 腹膜炎、血管移植物感染和人工關(guān)節(jié) 感染等；腐生葡萄球菌則是女性尿路 感染的重要病原菌，成為重要的條件 致病菌和免疫受損患者的感染菌。,感染的發(fā)生常和細(xì)菌產(chǎn)生夾膜多糖或糖萼有關(guān)，它能增強(qiáng)細(xì)菌與生物性瓣膜、導(dǎo)管等物質(zhì)表面的粘附或在其表面形成

4、一層生物膜而保護(hù)細(xì)菌對(duì)抗殺菌物質(zhì)作用。葡萄球菌的耐藥性已演變?yōu)獒t(yī)院感染和臨床治療的棘手問題。,三、微生物特性,直徑0.5～1.5μm、革蘭陽性球菌， 排列呈葡萄串樣，無鞭毛和芽胞。 能形成莢膜。,兼性厭氧菌，營養(yǎng)要求不高，最適生長溫度35℃～37℃，最適 pH7.4～7.6。普通培養(yǎng)基上形成2～3mm呈金黃色、白色、檸檬色等不透明圓形凸起菌落，血瓊脂平板上有透明溶血環(huán)。能在10％～15％NaCl瓊脂中生長，接

5、種于高鹽瓊脂平板上，有利于菌種檢出。,抵抗力最強(qiáng)，耐干燥，對(duì)多種抗生素和消毒劑不敏感。生化反應(yīng)活潑、能分解多種糖類和蛋白質(zhì)，觸酶陽性。G+Cmol％為30～39，攜帶青霉素酶和乙?；D(zhuǎn)移酶的質(zhì)粒，能通過轉(zhuǎn)導(dǎo)轉(zhuǎn)移耐藥性。,四、微生物檢驗(yàn),（一） 采取標(biāo)本應(yīng)避免正常菌群污染。 （二） 直接顯微鏡檢查 無菌體液如腦脊液和關(guān)節(jié)穿刺液涂片革 蘭染色，查見細(xì)菌具有重要臨床價(jià)值； 其他體液標(biāo)

6、本如同時(shí)伴有炎性細(xì)胞也 具有參考價(jià)值，可向臨床初步報(bào)告“查 見屬革蘭陽性葡萄球菌”。,其他體液標(biāo)本如同時(shí)伴有炎性細(xì)胞也具有參考價(jià)值，可向臨床初步報(bào)告“查見屬革蘭陽性葡萄球菌”。,（三）分離培養(yǎng)與鑒定 臨床標(biāo)本可接種血平板，污 染標(biāo)本接種在選擇平板上，如甘 露醇高鹽平板，血液標(biāo)本則用肉 湯增菌培養(yǎng)基。,孵育過夜平板上可見直徑約為2-3mm，呈金黃色、白色或檸檬色的光滑、不透明、凸起圓

7、形菌落，有時(shí)可見β-溶血環(huán)，挑取菌落作鑒定試驗(yàn)。,鑒定病原性葡萄球菌的方法,1．凝固酶試驗(yàn) 試驗(yàn)所用的血漿為 EDTA抗凝兔血漿。金黃色葡萄球 菌、中間型葡萄球菌呈現(xiàn)陽性反 應(yīng)。,(1)玻片凝固酶試驗(yàn)：金黃色葡萄 球菌表面有結(jié)合的凝固酶(聚集 因子)，與血漿中的纖維蛋白原 交聯(lián)使菌體快速凝聚。,(2)試管凝固酶試驗(yàn)：細(xì)菌分泌到 菌體外的凝固酶被血漿中的協(xié) 同因子激活形成復(fù)合物，再使

8、 纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。,2.耐熱核酸酶試驗(yàn) 大多數(shù)金 黃色葡萄球菌、施氏葡萄球 菌、中間葡萄球菌、豬葡萄 球菌能產(chǎn)生耐熱核酸酶。,將待測菌的過夜肉湯培養(yǎng)物置沸水浴15min后，滴加于含甲苯胺藍(lán)核酸瓊脂上已打好的直徑為2～5mm小孔內(nèi)，置35％孵育，1h后觀察結(jié)果，繞孔周圍藍(lán)色瓊脂轉(zhuǎn)變?yōu)榉奂t環(huán)為陽性。,大多數(shù)的表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌、施氏葡萄球菌、中間葡萄球菌和豬葡萄球菌為陽性。,３．磷酸酶試驗(yàn),

9、將待測菌種點(diǎn)種在加有硝基酚磷酸鹽的pH5.6～6.8MH瓊脂上，孵育18～24h，菌落周圍出現(xiàn)黃色為陽性。,溶血葡萄球菌、里昂葡萄球菌、 施氏葡萄球菌和中間葡萄球菌為 試驗(yàn)陽性。 將孵育24h斜面培養(yǎng)物接種在含 吡咯烷酮-β萘基酰胺肉湯中,35℃ 孵育2h，加入試劑后2分鐘內(nèi)呈現(xiàn) 深紫紅色為陽性。,４．吡咯烷酮芳基酰胺酶試驗(yàn),(四)藥物敏感性試驗(yàn),葡萄球菌屬細(xì)菌藥敏試驗(yàn)選擇抗生素： A組(常規(guī)首選

10、藥物)為苯唑西林、青 霉素； B組(臨床使用主要藥物)阿齊霉素、 克林霉素、甲氨芐啶／磺胺甲嗯唑、 萬古霉素；,C組(對(duì)A組耐受、過敏或無反應(yīng)者)用環(huán)丙沙星、慶大霉素、氯霉素；U組(尿道中分離細(xì)菌)用諾氟沙星、呋喃妥因。,耐甲氧西林葡萄球菌,通過藥敏試驗(yàn)可篩選出耐甲氧西林葡萄球菌(methecillin resistant Staphylococcus，MRS)，它是攜帶mec A基因、編碼低親和力青霉素結(jié)合

11、蛋白導(dǎo)致耐甲氧西林、所有頭孢菌素、碳青霉烯類、青霉素類+青霉素酶抑制劑抗生素的葡萄球菌，該菌是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌，感染多發(fā)生于免疫缺陷患者、老弱患者及手術(shù)、燒傷后的患者、極易導(dǎo)致感染暴發(fā)流行，治療困難、病死率高。,(六)檢驗(yàn)結(jié)果分析與報(bào)告,葡萄球菌是臨床上常見的細(xì)菌，經(jīng)涂片染色鏡檢觀察革蘭陽性球菌和典型菌落形態(tài)，若觸酶試驗(yàn)陽性者，應(yīng)先用凝固酶試驗(yàn)檢查，將其分成凝固酶陽性和凝固酶陰性細(xì)菌。,前者大多為金黃色葡萄球菌，

12、應(yīng)及時(shí)快速鑒定和進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，盡快報(bào)告臨床。后者大多是從輸液導(dǎo)管、人工植入組織中分離出的細(xì)菌，應(yīng)視為病原菌，須鑒定到菌種。,對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌，可先用呋喃唑酮紙片（100μg/片)，桿菌肽紙片(0.04u／片)作藥敏試驗(yàn)和氧化酶試驗(yàn)，以此與微球菌屬細(xì)菌鑒別，微球菌對(duì)桿菌肽敏感而對(duì)呋喃唑酮耐藥、氧化酶試驗(yàn)陽性，與葡萄球菌屬正好相反。,若藥物敏感性試驗(yàn)是甲氧西林耐藥的菌株，則報(bào)告該菌株耐所有青霉素、頭孢菌素、碳青霉

13、烯類和β-內(nèi)酰胺藥β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗生素，同時(shí)對(duì)氨基糖苷類，大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類抗生素也耐藥。,第二節(jié) 鏈球菌屬,一、分 類 分類發(fā)生變化，D群鏈球菌獨(dú)立為腸球菌屬, N群鏈球菌為乳球菌屬。鑒定仍用傳統(tǒng)的分類方法，分為： 1.具有A、C、G抗原群β溶血性鏈球菌。 包括: ①菌落直徑大于0.5mm A群的化膿 性鏈球菌,C群、G群的馬鏈球菌和似馬鏈

14、 球菌；②菌落直徑小于0.5mm 具A、C、 G抗原，稱米勒鏈球菌，主要包括咽喉炎 鏈球菌、中間型鏈球菌和星座鏈球菌3種。 還有溶血和不溶血的細(xì)菌。,2. 具有B抗原群β溶血性鏈球菌又稱 無乳菌。3.α溶血或草綠色溶血包括肺炎鏈球 菌和草綠色鏈球菌群。4. 不溶血D群抗原鏈球菌稱牛鏈球菌。,二、臨床意義,化膿性鏈球菌是致病力最強(qiáng)的鏈球菌,能產(chǎn)生多種毒素、M蛋白、脂磷壁酸和鏈激酶、鏈道酶

15、、透明質(zhì)酸酶等致病因子，可引起咽炎、呼吸道感染、丹毒、心內(nèi)膜炎和腦膜炎等，產(chǎn)毒株還可引起猩紅熱。該群細(xì)菌可致變態(tài)反應(yīng)性疾病如急性腎小球腎炎，風(fēng)濕熱等。,無乳鏈球菌是新生兒腦膜炎的常見菌，該菌定居于婦女生殖道，故感染多發(fā)于出生后24h，以肺炎為主。晚發(fā)型為產(chǎn)后7天至3月,以腦膜炎和菌血癥為主。 B群鏈球菌對(duì)成人侵襲力較弱，主要有腎盂腎炎、子宮內(nèi)膜炎;糖尿病泌尿生殖道功能失調(diào)，腫瘤和免疫功能低下者易受B群鏈球

16、菌感染。,C、G群β溶血性鏈球菌可引起上述相似的感染。米勒鏈球菌是口腔、上呼吸道、消化道、泌尿生殖道正常菌群，引起手術(shù)和創(chuàng)傷等內(nèi)源性感染。,肺炎鏈球菌是大葉性肺炎、支氣管炎的病原菌，還可引起中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜菌血癥。莢膜的侵襲力起重要作用，溶血素、神經(jīng)胺酸酶也是其主要致病物質(zhì)。,草綠色鏈球菌是人體正常菌群，從血液中分離出該菌常被認(rèn)為是污染的細(xì)菌。然而它可引起瓣膜異?；颊叩膩喖毙约?xì)菌性心內(nèi)膜炎。血液鏈球菌、

17、溫和鏈球菌、格氏鏈球菌、口腔鏈球菌、中間型鏈球菌、常分離自深部膿腫、尤其是肝和腦膿腫。,三、微生物特征 直徑小于2μm的革蘭陽性球菌，呈鏈狀排 列，無芽胞和動(dòng)力，形成莢膜。肺炎鏈球菌 呈矛尖狀，寬端相對(duì)尖端向外。 兼性厭氧菌，肺炎鏈球菌和草綠色鏈球菌 某些菌種需要CO2：促進(jìn)其生長。營養(yǎng)要求 高，須在培養(yǎng)基中加入血液、血清。最適生 長溫度35～37

18、℃，pH7.4～7.6，血平板上形 成灰白色，透明表面光滑的小菌落，環(huán)繞菌 落形成α、β、γ三種特征性溶血現(xiàn)象，液 體培養(yǎng)形成絮狀和顆粒沉淀。,發(fā)酵葡萄糖和多種糖，不產(chǎn)氣，乳酸為代謝終末產(chǎn)物，觸酶陰性。鏈球菌基因DNA中G+C mol％為31～34。抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要有多糖抗原和蛋白抗原，前者位于細(xì)胞壁以此可將鏈球菌分類為A、D、C、D、F、G等13群。 本菌屬對(duì)干燥和消毒劑敏感，

19、除肺炎鏈球菌外，較少引起細(xì)菌耐藥性。,四、微生物檢驗(yàn) 1. 主要采咽拭標(biāo)本、痰液、膿汁和血液 等標(biāo)本，采集后在2h內(nèi)送驗(yàn)，對(duì)B群 溶血鏈球菌的檢查，第35～37周妊娠 婦女的陰道分泌物，置于含多粘菌素 (10μg／m1)和萘啶酸(15μg g／m1) 選擇性培養(yǎng)肉湯中孵育18～24h，再 作分離培養(yǎng)。,2. 直接顯微鏡

20、檢查標(biāo)本涂片革蘭染色 鏡檢，見鏈狀排列革蘭陽性球菌有 助于無正常菌群污染標(biāo)本，莢膜腫 脹試驗(yàn)用于檢查肺炎鏈球菌。3. 直接檢測抗原咽拭標(biāo)本的A群和陰 道標(biāo)本的D群鏈球菌可用抗原檢測， 先將標(biāo)本放于含亞硝酸液中孵育片 刻，用ELISA方法檢測。標(biāo)本含菌 數(shù)少可出現(xiàn)假陰性。,4. 分離培養(yǎng)與鑒定 用血平板培養(yǎng)有助于識(shí)別溶血特性和 進(jìn)一步鑒定。初代分離需用5％CO

21、２環(huán) 境, 35℃—37℃孵育24h, 觀察菌落性狀： β溶血的A、C、G群菌落較大，直徑大 于0.5mm，而米勒鏈球菌則小于0.5mm。 B群鏈球菌菌較大，溶血環(huán)較A、C、G 群模糊，α溶血菌落呈草綠色，肺炎鏈 球菌因莢膜多糖使菌落呈粘性。牛型鏈 球菌則為無溶血環(huán)呈灰色。,鏈球菌屬鑒定方法 1. β-溶血鏈球菌鑒定 (1) Lancefield群特異性抗原鑒定：B群

22、 為無乳鏈球菌，F(xiàn)群為米勒鏈球菌。 (2) PYR試驗(yàn)：化膿性鏈球菌產(chǎn)生的吡 咯烷酮芳基酰胺酶水解吡咯烷酮B- 萘基酰胺，加入 N、N-二甲氧基肉 桂醛試劑后產(chǎn)生桃紅色。,(3) 桿菌肽敏感試驗(yàn)：可作為篩選試驗(yàn)。 0.04U桿菌肽藥敏紙片貼在待測菌的 血平板上，35℃孵育過液后，觀察 抑菌環(huán),化膿性鏈球菌敏感為陽性。(4) VP試驗(yàn)：挑

23、取平板上孵育過夜菌落 置于2ml VP肉湯中，孵育6h后加入 VP試劑，搖勻30秒，出現(xiàn)桃紅色者 為陽性。,(5) CAMP試驗(yàn)：無乳鏈球菌能產(chǎn)生 CAMP因子促進(jìn)金葡菌溶血能力， 可作為初步鑒定試驗(yàn)。先將金葡 菌(ATCC25923)沿直徑劃線接種， 再沿垂直方向接種無乳鏈球菌， 兩線不得相接，間隔約3～4mm。 35℃孵育過夜，劃

24、線交界處出現(xiàn) 箭頭狀溶血為陽性。,2. 非β－溶血鏈球菌鑒定 (1) optochin試驗(yàn)：含5μｇoptochin 紙片貼于涂布有待測菌的平板上, 35℃孵育過夜，抑菌圈大于14mm 即為敏感。肺炎鏈球菌敏感。,(2) 膽汁溶菌試驗(yàn)：將O．5ml的麥?zhǔn)蠞?度細(xì)菌懸液和等量的2％去氧膽鹽置 于試管內(nèi)，35℃孵育2小時(shí)后, 菌液

25、 變清為陽性。肺炎鏈球菌為陽性。(3) 膽汁七葉苷試驗(yàn)：將待測菌落接種 于膽汁七葉苷斜面，35℃孵育48小 時(shí)，斜面黑色為陽性。牛鏈球菌試 驗(yàn)陽性。,3．草綠色鏈球菌鑒定,(五) 抗鏈球菌溶血素O試驗(yàn) 常用于風(fēng)濕熱的輔助診斷，活 動(dòng)性風(fēng)濕熱患者的抗體效價(jià)一般 超過400單位。,(六) 藥物敏感性試驗(yàn) A組為紅霉素、青霉素、甲氨芐啶／

26、磺 胺甲嗯唑等； B組為頭孢吡肟、頭孢噻肟、氧氟沙星、 培南類等； C組為阿莫西林、頭孢呋辛、氯霉素、 利福平等。青霉素是抗鏈球菌的首選藥 物，此外頭孢菌素、紅霉素、萬古霉素 也是治療鏈球菌感染的藥物。,有報(bào)道A群鏈球菌紅霉素耐藥株和牛鏈球菌萬古霉素耐藥株，耐青霉素的肺炎鏈球菌和草綠色鏈球菌。 若來源于血和腦脊液，對(duì)該菌株應(yīng)

27、檢測對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟和美洛培南的MIC以判斷敏感、中介或耐藥。,(七) 檢驗(yàn)結(jié)果分析與報(bào)告 β-溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌 系毒力強(qiáng)的致病菌，均應(yīng)及時(shí)報(bào) 告，及時(shí)使用抗生素以減少發(fā)生 并發(fā)癥。,C、G群大菌落β-溶血性鏈球菌是咽喉炎病原體，而米勒鏈球菌群是正常菌群，但在膿腫或傷口中分離的應(yīng)視為致病菌而非污染菌。 牛鏈球菌生物型1和心內(nèi)膜炎及胃腸道癌癥有關(guān)

28、。,第三節(jié) 腸球菌屬,一、分 類 腸球菌屬歸類鏈球菌科，但種系 分類法證實(shí)糞腸球菌和屎腸球菌 不同于鏈球菌屬的細(xì)菌，將其命 名為腸球菌屬。有19種腸球菌， 分成5群，臨床分離的腸球菌多屬 于2群。,二、臨床意義 腸球菌所致感染最多見于尿路感 染，多與尿路器械操作、留置導(dǎo)尿、 尿路結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，是重要的

29、醫(yī)院 感染病原菌。腹腔和盆腔創(chuàng)傷時(shí)也 常見腸球菌感染。近年來用抗生素 而出現(xiàn)的耐藥性，使腸球菌感染率 不斷上升。,腸球菌引起的菌血癥常發(fā)生于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患的老年人、長期住院的免疫功能低下患者。偶爾可見呼吸道或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腸球菌感染，在臨床診斷前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估分離菌的臨床意義。,三、微生物特性,革蘭陽性球菌、卵圓形、鏈狀排列。無芽胞和莢膜，個(gè)別菌種有稀疏鞭毛。 兼性厭氧菌，最適生長溫度3

30、5℃；大多數(shù)菌株在10℃～45℃均能生長。在含6.5％NaCl肉湯中能生長，在40％膽汁培養(yǎng)基中能分解七葉苷，多數(shù)菌種具有吡咯烷酮芳基酰胺酶，能水解吡咯烷酮-β-萘基酰胺(PYR)，不含細(xì)胞色素氧化酶和觸酶。糞腸球菌培養(yǎng)于血培養(yǎng)基中，可合成細(xì)胞色素或觸酶。含D群鏈球菌D抗原。G+Cmol％為37～45。,四、微生物檢驗(yàn) 1. 常規(guī)采集血、尿、創(chuàng)傷標(biāo)本和 其他拭子，標(biāo)本于1小時(shí)內(nèi)接

31、 種完畢。 2. 直接涂片染色鏡檢可見成短鏈 排列, 卵圓形革蘭陽性球菌。,3. 接種于含血平板，若含革蘭陰性桿菌可 選用選擇鑒別培養(yǎng)基，常用疊氮膽汁七 葉苷瓊脂，可抑制革蘭陰性菌生長，而 腸球菌分解七葉苷為黑色菌落； 35℃～ 37℃孵育24h后，形成灰白不透明、表面 光滑、直徑0.5～1ｍｍ大小的圓形菌落，血平板上為α溶血或不溶血。,細(xì)菌鑒定

32、方法,(五) 藥物敏感試驗(yàn) A組為青霉素或氨芐青霉素， B組為萬古霉素； C組為四環(huán)素類和紅霉素、氯霉素、 利福平； U組為環(huán)丙沙星、諾氟沙星等。,腸球菌的耐藥性對(duì)一般劑量或中劑量氨基糖苷類耐藥和對(duì)萬古霉素低度耐藥。臨床上聯(lián)合使用青霉素G、氨芐青霉素與氨基糖苷類抗生素成為治療腸球菌首選方法。,對(duì)重癥感染患者分離的腸球菌應(yīng)鑒定到種，由于醫(yī)院內(nèi)感染腸球菌呈上升趨勢，故對(duì)腸球菌分型

33、的流行病學(xué)調(diào)查顯得越來越重要，傳統(tǒng)的分型可用生物分型、抗生素耐藥譜、噬菌體、細(xì)菌素等分型方法，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，較為先進(jìn)的分子生物學(xué)方法分型，尤其是在耐藥株暴發(fā)流行時(shí)，顯示其重要價(jià)值。,(六) 檢驗(yàn)結(jié)果分析與報(bào)告,第四節(jié)奈瑟菌屬和布蘭漢菌屬,一、分 類　　奈瑟菌科包括奈瑟菌屬、卡他布蘭漢菌屬、莫拉菌屬、金氏菌屬和不動(dòng)桿菌屬。奈瑟菌屬包括淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌及卡他布蘭漢菌。,二、臨床意義 1. 淋病奈瑟菌

34、 淋病奈瑟菌是性病病原菌，臨床 表現(xiàn)為：①淋??；②盆腔炎；③口 咽部和肛門直腸??；④淋菌性結(jié)膜 炎；⑤播散性淋病。 淋病奈瑟菌致病物質(zhì)包括菌毛、 外膜蛋白、IgA蛋白酶、脂多糖和 鐵調(diào)節(jié)蛋白。,2. 腦膜炎奈瑟菌 腦膜炎奈瑟菌是流行性腦脊髓膜炎 病原體,通過呼

35、吸道感染后多數(shù)為隱性 感染或表現(xiàn)為上呼吸道癥狀，少數(shù)可 發(fā)展為敗血癥，進(jìn)而形成化膿性腦膜 炎。3.卡他布蘭漢菌 卡他布蘭漢菌是導(dǎo)致中耳炎，鼻竇 炎，慢性阻塞性肺炎的病原體。,三、微生物特性 為革蘭陰性雙腎樣，坦面相鄰的雙球 菌, 直徑約為0.6～1.5μm，無動(dòng)力無芽 胞, 某些菌種形成莢膜，孵育24h后在培 養(yǎng)基上發(fā)生自溶。需要豐

36、富營養(yǎng)，對(duì)脂 肪酸敏感, 在培養(yǎng)基中需加入淀粉。,需氧生長，CO2和濕度刺激奈瑟菌生長，最適生長溫度為35℃～37℃。氧化酶陽性，觸酶陽性，對(duì)糖分解能力、硝酸鹽還原能力和DNA合成酶不同，常作為鑒別依據(jù)。抵抗力弱，對(duì)化學(xué)消毒劑敏感。Ｇ+Ｃmol％奈瑟菌屬為46～54，布蘭漢菌屬為40～48。,四、微生物檢驗(yàn) 1. 采集腦脊液、血液、瘀點(diǎn)穿刺液等標(biāo) 本后, 立即送檢，或用血平板床

37、邊接種 后立即孵育。 2. 直接鏡檢 涂片固定革蘭染色，顯微鏡 觀察可見革蘭陰性雙球菌和胞內(nèi)含球 菌的多形核白細(xì)胞，有助于男性淋病 早期診斷。女性宮頸拭子標(biāo)本涂片可 見胞內(nèi)、胞外大量革蘭陰性雙球菌, 由 于女性陰道有正常菌群寄居，故必須 由培養(yǎng)結(jié)果得以證實(shí)方可報(bào)告。,腦

38、脊液或皮膚瘀點(diǎn)滲出液涂片所見革陰 性雙球菌和白細(xì)胞內(nèi)的革蘭陰性雙球菌， 有助于流行性腦脊髓膜炎早期診斷。3. 抗原檢測和核酸檢測 利用ELISA檢測淋 病奈瑟菌抗原，該法在檢測男性尿道分 泌物標(biāo)本和涂片染色具有相同的敏感度 和特異度，但在宮頸和直腸拭子中，由 于奈瑟菌屬存在共同抗原，其特異性較 革蘭染色涂片鏡檢低。 4. 分離培養(yǎng)與鑒定。,奈瑟菌屬鑒定 1. 推測性鑒定

39、 G-雙球菌和氧化酶試驗(yàn)陽性是兩個(gè)推測 性鑒定指標(biāo)。區(qū)分G-雙球菌和G-球桿菌方 法是將待檢菌接種于巧克力平板上, 貼10U 的青霉素紙片，35℃孵育18—24小時(shí)，挑 取紙片邊緣生長的菌落，涂片 染色觀察， 若菌體延長成長索狀則為G-球桿菌，而G- 雙球菌則仍保持雙球菌形態(tài)，某些菌體出 現(xiàn)腫脹。,2. 確證性鑒定 利用生化反應(yīng)，如腦膜炎奈瑟菌、

40、 淋病奈瑟菌葡萄糖試驗(yàn)產(chǎn)酸，而卡 他布蘭漢奈瑟菌為陰性；腦膜炎奈 瑟菌麥芽糖試驗(yàn)產(chǎn)酸，而淋病奈瑟 菌為陰性。,(五) 藥物敏感性試驗(yàn) 藥物敏感試驗(yàn)選擇藥物為青霉素、頭 孢菌素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星和壯觀霉素。 治療首選藥物為青霉素。 近年來，由于淋病奈瑟菌耐藥質(zhì)粒轉(zhuǎn) 移，由其介導(dǎo)的耐青霉素酶的淋病奈瑟 菌臨床上多見，該菌表現(xiàn)對(duì)青

41、霉素和四 環(huán)素耐藥，對(duì)壯觀霉素和三代頭孢菌素、 喹諾酮類敏感，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)驗(yàn)室的藥敏 試驗(yàn)結(jié)果，以有助于合理用藥。,對(duì)引起的下呼吸道感染卡他布蘭漢菌，既往對(duì)青霉素敏感，近年來報(bào)告耐藥菌株日漸增多，可用廣譜青霉素與青霉素酶抑制劑的合劑進(jìn)行治療。,(六) 檢驗(yàn)結(jié)果分析與報(bào)告 淋病的早期和正確診斷，具有醫(yī) 學(xué)和社會(huì)的重要意義，診斷報(bào)告必 須慎重，對(duì)各種實(shí)驗(yàn)室

42、診斷試驗(yàn)需 掌握其敏感性和特異性的程度，必 須綜合分析各種試驗(yàn)的結(jié)果，最后 的確證還依賴于分離培養(yǎng)和鑒定。,腦膜炎奈瑟菌的快速診斷能為治療提供時(shí)機(jī)，故瘀點(diǎn)及腦脊液的染色，涂片鏡檢是快速簡便方法。,第七章 腸桿菌科,第一節(jié) 概述 腸桿菌科包括24個(gè)與醫(yī)學(xué)有關(guān)的菌屬, G+Cmol％39-59。1. 四類引起人類腹瀉和腸道感染的細(xì)菌：埃 希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬

43、、耶爾森菌 屬。2. 八種與醫(yī)院感染有關(guān)的條件致病菌：枸櫞 酸桿菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、多源 菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬、普羅威登 菌屬和摩根菌屬；,3. 其中鼠疫耶爾森菌、傷寒沙門菌對(duì) 人致病性較強(qiáng)。此外，許多細(xì)菌既 是正常菌群，也是條件致病菌。在 機(jī)體抵抗力下降，寄居部位的改變 或菌群失調(diào)時(shí)能引起機(jī)會(huì)感染。,二、臨床意義 占臨床分離菌總數(shù)的50

44、％和Ｇ-總數(shù)的 80％, 將近50％的敗血癥70％以上的泌尿 道感染和大量的腸道感染是由腸桿菌科 細(xì)菌引起的。 1. 人類腸道外感染 除志賀菌較少引起腸外 感染，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn) 酸克雷伯菌、奇異變形桿菌、產(chǎn)氣腸桿 菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌等均可引 起泌尿道、呼吸道、傷口和中樞神經(jīng)系 統(tǒng)的感染;,且往往為醫(yī)院

45、感染。鼠疫耶爾森菌可 引起烈性傳染病鼠疫。2. 人類腸道感染 埃希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬和耶 爾森菌屬。主要引起各種急、慢性腸 道感染、食物中毒、旅行者腹瀉及腸 熱癥等。,三、共同特性 (1) 1. 形態(tài)結(jié)構(gòu) Ｇ-桿狀或球桿狀、無芽孢、多數(shù)有鞭 毛，能運(yùn)動(dòng)。致病性菌株有菌毛。 2. 抗原成分 ⑴Ｏ抗原是細(xì)胞壁成分脂

46、多糖。以核 心多糖為中心的三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)是脂類 A, 為內(nèi)毒素的毒性成分。外側(cè)是由重復(fù) 的特異多糖，決定Ｏ抗原的特異性。,⑵ H抗原是不耐熱的蛋白質(zhì)抗原，氨基酸 序列和空間構(gòu)型決定H抗原的特異性。⑶ 表面抗原是包繞在Ｏ抗原外側(cè)的多糖抗 原，由多糖結(jié)構(gòu)決定抗原特異性。大腸 埃希菌稱K抗原、傷寒沙門菌稱Vi抗原 和志賀菌稱B抗原等。 O抗

47、原和H抗原是腸桿菌科血清學(xué)分 群和分型的依據(jù)。表面抗原存在時(shí)可阻 斷。抗原與相應(yīng)抗體之間的反應(yīng)，加熱 處理能消除表面抗原的阻斷作用。,共同特性 (2) 3. 變異性 ⑴ S-R變異是初次分離的細(xì)菌，菌體 抗原上都有特異性多糖鏈，菌落為光滑 型。在人工培養(yǎng)基中反復(fù)傳代時(shí)，細(xì)胞 壁上特異性多糖鏈消失而核心多糖仍保

48、 留，菌落變?yōu)榇植谛汀?⑵H-O變異是有鞭毛的細(xì)菌, 失去鞭 毛，動(dòng)力也隨之消失，稱H-O變異, 有 時(shí)見于新分離的菌株中。,4. 培養(yǎng)和生化特性 營養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基上生長 良好；兼性厭氧，主要生化特性包括發(fā) 酵葡萄糖(產(chǎn)酸或產(chǎn)酸產(chǎn)氣)，觸酶陽性, 氧化酶陰性，可將硝酸鹽還原至亞硝酸 鹽。5. 抵抗力

49、 抵抗力不強(qiáng)，加熱60℃30min即被殺 死，不耐干燥，對(duì)一般化學(xué)消毒劑均敏 感。對(duì)低溫有耐受力。能耐膽鹽，能抵 抗染料的抑菌作用。,四、微生物檢驗(yàn) 1. 標(biāo)本采集 ① 腸外標(biāo)本:采自不同的感染部位如血液 、體液、呼吸道、傷口、尿液及其他各 種標(biāo)本。 ② 腸道標(biāo)本:疾病早期留取新鮮糞便，挑

50、 取粘液膿血部分進(jìn)行培養(yǎng)。應(yīng)在2h內(nèi)進(jìn) 行，以利志賀菌等檢出。如不能及時(shí)培 養(yǎng)應(yīng)冷藏待檢。 2. 直接鏡檢 Ｇ-桿菌，形態(tài)及染色性無鑒別 意義。,3．分離培養(yǎng)鑒定 (1) 腸外標(biāo)本:采自無菌部位的標(biāo)本用血 瓊脂，血培養(yǎng)時(shí)可用肉湯增菌。其他 標(biāo)本中含有雜菌，需用選擇性培養(yǎng)基

51、 以增加分離率，常用伊紅美藍(lán)(EMB) 瓊脂，因?yàn)镋MB能促進(jìn)腸桿菌科細(xì) 菌生長并抑制其他Ｇ-菌。,(2) 腸道標(biāo)本：常用的選擇鑒別培養(yǎng)基(如EMB)和針對(duì)沙門菌和志賀菌的強(qiáng)選擇鑒別培養(yǎng)基，(如SS瓊脂)。如疑耶爾森菌感染可用耶爾森菌選擇瓊脂(CIN)。,腸桿菌科細(xì)菌鑒定1) 常規(guī)生化鑒定:為實(shí)驗(yàn)室最常用的方 法。各菌屬(種)主要生化特性有助 于鑒定細(xì)菌。2

52、) 鑒定試劑盒:選用標(biāo)準(zhǔn)化和商品化的 微生物鑒定試劑盒，特點(diǎn)是質(zhì)量可 靠穩(wěn)定鑒定能力強(qiáng)，并與編碼技術(shù) 結(jié)合，可用儀器讀取結(jié)果，實(shí)現(xiàn)自 動(dòng)化，并提高了工作效率。,3) 血清學(xué)鑒定：用特異性抗血清進(jìn) 行血清學(xué)分型鑒定后才能作出最 終報(bào)告。4) 分子生物學(xué)鑒定：可鑒定至科、 屬 、種、血清型和腸毒素基因 等。甚 至可區(qū)分致病菌株和非 致病菌株。,耐藥性問題日趨嚴(yán)

53、重。粘質(zhì)沙雷菌對(duì)青霉素G等抗生素天然耐藥，而大多數(shù)是形成的獲得性耐藥。有染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶或AmpC酶而產(chǎn)生的耐藥性。已出現(xiàn)了耐多種抗菌藥物的多重耐藥菌株，因此必須根據(jù)抗菌藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素，并作好耐藥性監(jiān)控工作。同時(shí)細(xì)菌的耐藥譜還可成為醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查中的標(biāo)志。,(五) 抗菌藥物敏感試驗(yàn),一、分 類 埃希菌屬包括5個(gè)種： ① 大腸埃希菌是腸道中G-桿菌的主要

54、 成員， 常引起腸內(nèi)外的感染，是腹 瀉和泌尿道感染的主要病原菌。 ② 蟑螂埃希菌偶而檢出并有潛在的致 病性。,第二節(jié) 埃希菌屬,③ 弗格森埃希菌； ④ 赫爾曼埃希菌；⑤ 傷口埃希菌。 最近還發(fā)現(xiàn)稱為不脫胺／凝聚埃 希菌 G+Cmol％為 48～52。,二、臨床意義 ⑴ 1. 致病因素 ⑴ 侵襲力

55、 K抗原能抗吞噬，并有抵抗抗體和 補(bǔ)體的作用。菌毛能幫助細(xì)菌粘附于 粘膜表面稱定殖因子，能使細(xì)菌定殖 產(chǎn)生毒素而引起相應(yīng)的癥狀，直接侵 犯粘膜引起炎癥。,⑵ 內(nèi)毒素 具有發(fā)熱、休克、DIC等病理作用。⑶ 腸毒素 產(chǎn)生不耐熱和耐熱腸毒素兩種腸 毒素：均可使腸道細(xì)胞中cAMP 的水平

56、升高，引起腸液大量分泌 而導(dǎo)致腹瀉。,二、臨床意義 ⑵ 2. 所致疾病 ⑴ 腸道外感染 是臨床分離的G-桿菌中最常見的 菌種，可引起泌尿系等各種類型的感染。 引起泌尿系感染的菌株以血清型01、 2、6為多見，本菌還可引起菌血癥、 膽囊炎、肺炎及新生兒腦膜炎等。 常 見于腹腔內(nèi)膿腫、腸穿孔繼發(fā)腹膜炎、 腸道手術(shù)后繼發(fā)感染或

57、大面積灼傷創(chuàng)面 感染。,有時(shí)與類桿菌、糞腸球菌混合感染。產(chǎn) 生的膿液粘稠，有糞臭味。該菌對(duì)一般 抗生素敏感，易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，而導(dǎo)致對(duì)第三代頭孢菌素耐藥。⑵ 腸道內(nèi)感染 其中有些菌株能引起輕微腹瀉至霍亂 樣嚴(yán)重腹瀉，并能引起致死性并發(fā)癥如 溶血性尿毒綜合征。,(1) 腸毒素型大腸埃希菌(ETEC)： 引起兒童腹瀉和旅行者腹瀉，類似輕型 霍亂樣

58、腹瀉。該菌產(chǎn)生耐熱腸毒素(ST) 和不耐熱腸毒素(LT)。(2) 腸致病性大腸埃希菌(EPEC)： 引起嬰幼兒腸道感染, 血清型是055、 0111等, 是嬰兒腹瀉的重要病原菌。(3) 腸侵襲型大腸埃希菌(EIEC)： 類似于志賀菌，侵犯腸粘膜細(xì)胞，引起 菌痢樣癥狀，出現(xiàn)膿血粘液便。,引起腸道感染的大腸埃希菌,(4) 腸出血型大腸埃希菌(EHEC)，多為食 源性感染，通

59、過糞-口途徑傳播。致病 因子是菌毛和Vero毒素，血清型是0157 ：H7，可引起出血性結(jié)腸炎，有2％～ 7％發(fā)展成溶血性尿毒綜合征，出現(xiàn)溶 血性貧血，血小板減少性紫癜和急性腎 衰竭，死亡率為3％～10％。(5) 腸凝聚型大腸埃希菌(EaggEC)：代表 一群不產(chǎn)生LT或ST，不能用O：H血清 分型，可粘附于Hep-2細(xì)胞的菌株。與 世界各地

60、慢性腹瀉有關(guān)。,三、微生物特性 1. 形態(tài)結(jié)構(gòu) G-直短桿狀， 大小為1.0～1.5μm， 多數(shù)有鞭毛能運(yùn)動(dòng)， 引起腸外感染的菌株有莢膜(微 莢膜)和周身菌毛。,2. 抗原成分 ⑴ O抗原是多糖磷脂復(fù)合物(LPS)，耐 熱加熱100℃不能滅活，已有171種 是血清學(xué)分型的基礎(chǔ)。 ⑵ H抗原是不耐熱的

61、蛋白質(zhì)，已知有56 種，均為單相菌株。 ⑶ K抗原是多糖莢膜抗原，對(duì)熱穩(wěn)定， 能阻止O凝集。血清型別按O：K：H 的順序以數(shù)字表示。,3. 培養(yǎng)特性 兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，在普通 瓊脂上生長良好，形成圓形光滑、濕 潤的菌落，在選擇培養(yǎng)基上可發(fā)酵乳 糖形成有色菌落。IMViC 試驗(yàn)結(jié)果為 ++--。,四、微生物檢驗(yàn) (1)

62、 腸道外感染標(biāo)本 1. 標(biāo)本采集 血液標(biāo)本以無菌操作技術(shù)采集靜脈血 5ml注入血液培養(yǎng)瓶。痰標(biāo)本取清晨口 腔清潔后從深部咳出的痰液。膿、分泌 物等標(biāo)本用無菌棉拭子直接采取。 2. 直接涂片染色檢查 除血液標(biāo)本外，膿、痰、分泌物等標(biāo)本 均作涂片染色檢查。尿液和各種體液離 心后取沉淀

63、物作涂片, 可見G-短桿菌。,3. 分離培養(yǎng)鑒定 (1) 血液標(biāo)本接種肉湯增菌培養(yǎng)，待生 長后移種血平板。體液標(biāo)本取離心 沉淀物接種于血平板。尿液標(biāo)本應(yīng) 同時(shí)作菌落計(jì)數(shù)。膿、痰和分泌物 標(biāo)本可直接接種于血平板。35℃孵 育18～24h后觀察菌落形態(tài)。,(2) 鑒別培養(yǎng)基上挑選有色菌落，用生 化反應(yīng)、血清學(xué)試驗(yàn)鑒定到屬

64、和種。 典型的生化反應(yīng)特征： TSIA(雙糖鐵)產(chǎn)酸／產(chǎn)酸產(chǎn)氣， CIT(枸櫞酸鹽)陰性,URE(脲酶)陰性, IND(吲哚)陽性, MOT(動(dòng)力)+／-, ORN(鳥氨酸)+／-。,四、微生物檢驗(yàn)(2) 腸道內(nèi)感染標(biāo)本 引起腹瀉的ETEC、EPEC 、EIEC和EHEC具有與腸道外感染的大腸埃希菌相似的生物學(xué)特性，

65、但分別具有特殊的血清型、腸毒素或毒力因子。 檢驗(yàn)程序同腸道外標(biāo)本。采集腹瀉 和食物中毒患者糞便和殘留食物，肛拭標(biāo)本，接種腸道選擇鑒別培養(yǎng)基分離培養(yǎng)和鑒定 。,腸道感染大腸埃希菌鑒定 1) ETEC 生化反應(yīng)、血清分型加腸毒素 測定：生化反應(yīng)符合大腸埃希菌，但血 清型別與致病沒有一定的聯(lián)系。主要依 賴ST和LT腸毒素的檢測。 2) EPEC

66、生化反應(yīng)加血清分型：用多價(jià)抗 血清檢測O抗原，進(jìn)行特異性抗血清的 凝集試驗(yàn)，陽性的菌株測定凝集滴度以 排除交叉反應(yīng)，同時(shí)做H抗原測定 (O：H分型)。,3)EIEC 生化反應(yīng)、血清分型加腸毒素測定：用O：H血清分型，賴氨酸脫羧酶陰性，無動(dòng)力，常見的血清型0152和0124，與志賀菌相似，主要的鑒別試驗(yàn)是醋酸鈉、葡萄糖銨利用試驗(yàn)和粘質(zhì)酸鹽產(chǎn)酸試驗(yàn)，大腸埃希菌三者均陽性，而志賀菌三者均陰性。

67、4)EHEC 血清分型加生化反應(yīng)：應(yīng)常規(guī)作0157：H7的培養(yǎng)，必須經(jīng)生化反應(yīng)證實(shí)為大腸埃希菌。凡山梨醇陰性的大腸埃希菌0157：H7分離株無須再做毒素的檢測，因?yàn)榫a(chǎn)生Vero毒素。5)EaggEC 用液體培養(yǎng)-凝集試驗(yàn)，檢測細(xì)菌對(duì)細(xì)胞的粘附性或用DNA探針技術(shù)。,可致多種感染，輕者為自愈性胃腸炎，重者可引起致死性傷寒。傷寒和副傷寒A、B引起胃腸炎、菌血癥和腸熱癥；豬霍亂沙門菌引起胃腸炎和敗血癥，兒童多見。,第三節(jié)

68、沙門菌,一、分 類 沙門菌屬是腸桿菌科中最復(fù)雜的菌 屬。根據(jù)O抗原分群，再根據(jù)H抗原 分血清型，將沙門菌屬分為6個(gè)亞屬 (亞屬 1-6，其中亞屬3再分為3a和3b, 見表7。8)，絕大多數(shù)(99％)沙門菌 的臨床分離株是亞群1中的菌種。本 屬細(xì)菌DNA G+C含量為50％-53％。,二、臨床意義 (一) 致病因素