輸尿管鏡鈥激光并發(fā)癥

1、,,輸尿管鏡鈥激光碎石術并發(fā)癥觀察與護理,,,,,,輸尿管結石的治療正朝著微創(chuàng)的方向快速發(fā)展。鈥激光碎石技術是當前最為理想和有效的一種腔內碎石技術。鈥激光是一種建立在輸尿管鏡操作基礎上的手術，有一定的風險，鈥激光碎石治療有效率在87％～97％。,,,,輸尿管鏡鈥激光碎石術需要的技術很高，操作不慎既容易發(fā)生并發(fā)癥，甚至導致嚴重的后果。,,,,1.輸尿管穿孔：★是鈥激光碎石術常見的并發(fā)癥。 ★術中可有突破感，見到管腔外

2、淡黃色脂肪和灰白色網樣疏松組織即為穿孔表現(xiàn) 。,,,造成輸尿管穿孔的原因有：①結石合并息肉，使輸尿管腔炎性狹窄，視野縮小。②碎石時間過長（＞30分鐘）；術中為保持清晰視野，水泵長時間壓力沖水使輸尿管腔擴張，輸尿管壁變薄容易受損，穿孔。,灌注液體的懸掛高度距患者膀胱平面1m左右,灌注液的壓力上限調節(jié)：200-250 mmHg，流量調節(jié)：300-400 ml/min,,,③由于光導纖維前端較硬，操作者經驗不足，碎石中伸縮幅度

3、過大導致輸尿管穿孔。④術中手術者加大鈥激光能量和頻率，容易使結石上移，為了避免結石上移而用導絲將石塊抵于輸尿管粘膜，光纖往往離粘膜很近，操作時術者容易直接穿透輸尿管壁。,,,輸尿管穿孔觀察及處理：◆術中早期癥狀為灌注液外滲引起腹脹。 ◆一旦發(fā)生并發(fā)癥立即停止操作，避免穿孔擴大，插入支架管應超過穿孔處才能起引流作用?！羧绻Ъ芄軣o法超越穿孔處較大時應立即手術探查，避免術后出現(xiàn)尿外滲。 ◆所以鈥激光腔內碎石過程中，應減少

4、窺鏡的退讓性，且動作輕柔，保持視野清晰，可有效避免穿孔的發(fā)生。術前可采用腎穿刺造瘺術改善腎積水，一周后再行鈥激光碎石術。,,,病例一：患者劉日芬，44歲，因“左腎鑄型結石”于腰硬聯(lián)合麻下行左輸尿管鏡下彈道碎石+鈥激光碎石術，碎石手術時間超過一個小時，灌注量24000ml,患者在手術開始不久訴左腰部不適，予降低灌注壓力及地塞米松5mg靜推，術中患者焦慮不安，主訴雙肩疼痛，檢查腹部腹脹，報告手術醫(yī)生即予速尿40mg靜推及20

5、ml注射器行腹腔穿刺出淡黃色液體，判斷為輸尿管穿孔造成灌注液外滲 ，在放置雙J管作內引流的情況下 ，行腹腔內引流，術中引流量約2000ml。,,,2、輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂是輸尿管鏡手術最嚴重的并發(fā)癥之一。發(fā)生原因有：●上尿路梗阻合并感染和其他疾病●各種原因導致輸尿管黏膜炎癥水腫、脆性增加、彈性下降 ●輸尿管狹窄;發(fā)生輸尿管鏡嵌頓時粗暴處理●使用粗的輸尿管鏡體;輸尿管狹窄強行入出鏡;反復多次快速出入鏡●術者經驗不

6、足，操作時間長，麻醉不充分，操作不當?shù)取?,,,輸尿管撕脫、斷裂觀察及處理：★術中發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡在移動而電視圖像無變化，術中輸尿管鏡強行通過狹窄段有落空感，此時多半發(fā)生輸尿管斷裂或全層撕脫。★發(fā)生上述并發(fā)癥應在減少創(chuàng)傷、保留腎臟及功能的原則上盡量恢復腎臟、輸尿管及膀胱的通路，一般都需行開放手術，術中根據(jù)斷裂、撕脫的部位、長度行輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱再植術、游離腎臟下移吻合、膀胱瓣管輸尿管吻合、腸管代輸尿管或自體腎移植

7、等方法。,,,病例二：患者鄭茹，40歲，因左輸尿管上段結石行左輸尿管鏡下鈥激光碎石術，手術開始15分鐘后患者主訴左腎區(qū)悶痛，按醫(yī)囑予0.9%NS+間苯三酚注射液80mg靜滴，軟枕墊高左腎區(qū)；手術進行半小時后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，按壓腹部稍有膨脹，即遵醫(yī)囑予地塞米松10mg、速尿20mg靜推，之后患者出現(xiàn)煩躁，腹脹，即行開放手術+輸尿管斷裂吻合術。輸尿管鏡檢過程中共用等滲沖洗液約14000ml，術中引流液約2600ml,術中出血4

8、00ml。,,,,,,,,,●這兩個病例的手術時間都比較長，手術過程中需要大量的沖洗，有數(shù)據(jù)表明約78%的病人會發(fā)生明顯的沖洗液吸收，當沖洗量大于10 L或流速大于200 mL/min時吸收明顯；●對于手術時間較長的病人注意監(jiān)測血流動力學，保持電解質平衡，并降低灌流壓力和灌流速度，提醒醫(yī)生盡量縮短手術時間，有助于預防并發(fā)癥發(fā)生，定位穿刺后注意呼吸節(jié)律、頻率有無改變，若病人出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、患側肩痛則提示胸膜損傷，提醒醫(yī)生停止手術，及

9、時處理。,病例關注點,,,術中病情觀察  ●術中應注意為患者保暖，對患者的呼吸、循環(huán)、腹部 情況以及進行嚴密心電監(jiān)護，盡可能避免沖水過多以 及連續(xù)長時間高壓灌洗。 ●準確記錄輸液量及沖洗液量，注意觀察灌水袋中應有 足夠的沖洗液，防止空氣進入影響視野及走空出現(xiàn)空氣 栓塞。 ●預防稀釋性低鈉血癥，當患者出現(xiàn)血壓增高和心率緩 慢，繼而血壓降低、呼吸困難、發(fā)紺、惡心、嘔吐、焦 慮不安、昏睡等，應考慮出現(xiàn)稀釋性低鈉血

10、癥，一旦發(fā) 生應及時處理。,,,3.輸尿管管口損傷★輸尿管下段結石嵌頓于壁間段致管口水腫使導絲難以通過，無法上行引導，沒有及時調整入境的角度，操作粗暴等易發(fā)生管口損傷，引起視野不清，被迫改開放手術取石。 ★術中應耐心尋找管口后再進入導絲，盲目插入導絲只會增加損傷，同時灌注液壓力不要太大，否則會導致粘膜水腫更明顯，尋找管口更加困難。,,,4.結石術中發(fā)生移位尋找不到，或者碎石殘留。 術后改行體外震波治療。故大于1cm的

11、輸尿管 結石應首選鈥激光，反之則首選體外震波治療。 同時術中操作也要調整沖洗液的壓力，尤其找 到結石后減少水壓，使患者保持頭高臀低位， 盡可能防止結石移位。,,,5.感染●因高壓灌注泵連續(xù)高壓灌洗易造成腎內壓增高，毒素以及灌洗液被開放的靜脈竇吸收入血液循環(huán)。 ●此類病人有不同程度的尿路梗阻繼發(fā)感染，結石本身也包裹或附著病菌，這些都是誘發(fā)感染的高危因素?！疋€激光腔內碎石術后病人出現(xiàn)感染性休克，分析其原因之