血液凈化和突發(fā)事件

1、血液凈化及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案,海軍總醫(yī)院血液凈化中心 李洪艷,前 言,血液凈化治療作為體外循環(huán)治療，決定其是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)性大的醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)業(yè)。透析過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一些意外的、突發(fā)的變化，因此必須制定相應(yīng)的措施，以便及時(shí)有效地應(yīng)對(duì)各種突發(fā)情況的發(fā)生 ，將透析風(fēng)險(xiǎn)降低到最小程度，從而保證病人治療的安全及其有效性。,,,貫徹執(zhí)行溫家寶總理在人大的報(bào)告中提出的：把尿毒癥等8大疾病納入基本醫(yī)療保障體系的要求的具體行動(dòng)，為做好這一工作盡我們

2、腎臟病醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任和努力。,把尿毒癥等8大疾病納入基本醫(yī)療保障體系,病人因素設(shè)備因素耗材因素醫(yī)護(hù)因素自然因素,血液凈化中突發(fā)事件的原因,病人因素： 透析并發(fā)癥,低血壓、休克失衡綜合癥低血糖心律失常、心跳驟停高血壓危象出血：腦、消化道、眼底、肺出血,病人因素：低血壓,原因病人干體重制定過(guò)低體重?cái)?shù)值記錄不準(zhǔn)確使用低鈣、低鈉或醋酸鹽透析液心臟功能不全或心包積液嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變透析前服用降壓藥,病人因素： 低

3、血壓,臨床表現(xiàn)先兆 打呵欠、有便意、煩躁不安典型癥狀 出冷汗、惡心、嘔吐時(shí)間特征 透析2-3 h、周一、二,病人因素： 低血壓,臨床表現(xiàn)重者 面色蒼白、心率加快、反應(yīng)遲鈍、 一過(guò)性的意識(shí)喪失、甚至昏迷 低血壓 收縮壓較透析前下降30mmHg和/或收縮壓低于90mmHg,病人因素：低血壓,應(yīng)對(duì)措施 暫停超濾 減慢血流泵速 必要時(shí)快速輸注生理鹽水 100~200ml或

4、50%葡萄糖20ml結(jié)合病因處理,病人因素：低血壓,預(yù)防措施脫水不宜過(guò)多過(guò)快、透析前停服降壓藥（腎素型高 血壓除外）、糾正貧血、改善心功能、,病人因素：低血壓,預(yù)防措施改用生物相容性較好透析器關(guān)注危險(xiǎn)時(shí)段、特殊人群機(jī)器調(diào)試 低機(jī)溫、序貫透析 調(diào)節(jié)鈉曲線 脫水曲線,病人因素：休克,發(fā)生原因 嚴(yán)重低血壓 貧血 心臟病 多臟器衰竭等,病人因素：休克,臨床表現(xiàn) 患者面色蒼白或紫紺 出冷汗 呼

5、吸困難 血壓下降≤80/50 mm Hg 心率增快≥120次/分 反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失,病人因素：休克,應(yīng)對(duì)措施低血壓引起的休克可不必先測(cè)血壓立即回輸生理鹽水200-300ml停止超濾，使患者頭低臀高位氧氣吸入必要時(shí)輸入高滲液體，如50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等,病人因素：休克,,應(yīng)對(duì)措施 危重病人SaO2＜90 % 心率減慢或嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí)，立即回血停止透析,病人因素：休克,

6、應(yīng)對(duì)措施 根據(jù)休克的程度及發(fā)生原因，采 取相應(yīng)的措施 如氣管插管、心肺復(fù)蘇、開(kāi)放靜 脈等,病人因素：休克,預(yù)防措施 根據(jù)血容量監(jiān)測(cè)確定干體重 超濾總量＜體重的6-7%（4-5%） 做好宣教工作，透析間期 體重增長(zhǎng)＜1Kg/日 透析后期限制進(jìn)食量 改善貧血，必要時(shí)輸血、 白蛋白或血漿,病人因素：休克,預(yù)防措施 透析前根據(jù)個(gè)體差異停用降壓藥 危重病人進(jìn)行心電、SaO2監(jiān)測(cè) 準(zhǔn)備除顫器、搶救藥品等 嚴(yán)

7、格掌握透析適應(yīng)癥 透析治療中嚴(yán)密觀察生命體征,病人因素：失衡綜合癥,定義： 在透析中后期或結(jié)束后不久出現(xiàn)的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的一組綜合征,病人因素：失衡綜合癥,原因 血液中毒素濃度迅速下降，血液滲透壓下降，腦脊液滲透壓相對(duì)較高水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。,病人因素：失衡綜合癥,臨床表現(xiàn)輕者：頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、 煩躁不安、肌肉痙攣、視 力模糊、血壓升高重者：癲癇

8、發(fā)作、驚厥、木僵甚 至昏迷,病人因素：失衡綜合癥,應(yīng)對(duì)措施 高滲糖、鹽：50%葡萄糖或3%氯化鈉10ml 必要時(shí)鎮(zhèn)靜劑,病人因素：失衡綜合癥,預(yù)防措施誘導(dǎo)透析 逐漸延長(zhǎng)透析時(shí)間 血流量不超過(guò)200ml 提高鈉濃度,隨著糖尿病患者的不斷增加,糖尿病腎病患者也在不斷增多。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)資料統(tǒng)計(jì)，2000年全世界糖尿病病人1.9億，目前我國(guó)約有3千萬(wàn)或4千萬(wàn)（各種統(tǒng)計(jì)來(lái)源不同）。,病人因素：

9、低血糖,由于尿毒癥(終末期腎衰)必須新開(kāi)始透析的糖尿病腎病患者超過(guò)全體透析患者的30%，每年大約7000人的患者會(huì)接受透析療法。,病人因素：低血糖,原因 無(wú)糖透析液 透析前注射胰島素或口服降糖藥,病人因素：低血糖,臨床表現(xiàn) 先有饑餓感，乏力，四肢麻木 情緒不安，面色蒼白 頭暈，嘔吐 心慌，胸悶等,病人因素：低血糖,臨床表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)： 大汗淋漓，皮膚濕冷 吐字不清，注意力不集中 有時(shí)甚至出現(xiàn)抽搐，驚厥 大小便失禁

10、 意識(shí)喪失、昏迷,病人因素：低血糖,應(yīng)對(duì)措施靜脈推注50%葡萄糖40-60ml是低血糖搶救最常用和有效的方法若病情不嚴(yán)重，尚未造成嚴(yán)重腦功能損害，則癥狀可迅速緩解，神志可立即清醒 輕者口服含糖食品、飲料、巧克力,病人因素：低血糖,預(yù)防措施： 告知患者透析前減量或停用 降糖藥物 備好含糖食品或飲料 重點(diǎn)時(shí)間關(guān)注重點(diǎn)人群,病人因素：心律失常、心跳驟停,常見(jiàn)原因 急性廣泛心肌梗死 高血鉀 急性心力衰竭

11、急性肺水腫 急性心包填塞、心包出血,病人因素：心律失常、心跳驟停,常見(jiàn)原因 嚴(yán)重腦血管意外 嚴(yán)重低鈉血癥 過(guò)分超濾而未及時(shí)糾正低血壓 嚴(yán)重失蘅綜合征 大量而迅速的空氣栓塞,病人因素：心律失常、心跳驟停,病因及危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)心臟病危險(xiǎn)因素 高血壓、糖尿病、血脂異 常吸煙、體力活動(dòng)減少,病人因素：心律失常、心跳驟停,血液透析相關(guān)危險(xiǎn)因素 血液動(dòng)力學(xué)異常 高鉀低鉀 貧血 鈣磷代謝紊亂,病

12、人因素：心律失常、心跳驟停,血液透析相關(guān)危險(xiǎn)因素 甲旁亢 低蛋白血癥 胰島素抵抗、透析不充分 高同型半胱氨酸血癥 代謝性酸中毒,心律失常、心跳驟停,凈化過(guò)程中病人的措施立即將患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)清除呼吸道分泌物，取下假牙仰頭抬頦，解開(kāi)衣扣給予胸外心臟按壓和人工通氣（30：2）電除顫（單相波360J，雙相波150-200J一次除顫，立即CPR）,心律失常、心跳驟停,凈化過(guò)程中血液的回輸立即密閉式回輸停止引血

13、，將血流速調(diào)至90-100ml/min如果有凝血，應(yīng)拔針丟棄血液,高血壓危象,臨床表現(xiàn)血壓突然急劇升高200/120mmHg以上劇烈頭痛、頭暈心悸、惡心、煩躁出汗、面色蒼白或潮紅視力模糊四肢顫動(dòng),高血壓危象,應(yīng)急處理 半臥位 吸氧 酌情使用鎮(zhèn)靜劑 應(yīng)在30-60分鐘內(nèi)使血壓下降 至160/100mmHg左右,高血壓危象,實(shí)施措施硝本地平10mg嚼碎舌下含服，1小時(shí)可重復(fù)，不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速卡托普利25-5

14、0mg口服或舌下含服，孕婦禁用硝酸甘油0.6mg嚼碎或舌下噴入10-20mg重復(fù)給藥硝酸甘油25mg加入500ml葡萄糖注射液靜點(diǎn)，作用迅速，劑量為5-10ug/min硝普鈉25mg加入5%葡萄糖注射液500ml靜點(diǎn)，開(kāi)始劑量25ug/min，視血壓和病情可逐漸增至200-300ug/min（劑量大會(huì)出現(xiàn)中毒現(xiàn)象）,高血壓危象,控制抽搐 地西泮10-20mg緩慢靜推 苯巴比妥鈉0.1-0.1g肌肉注射 苯妥英鈉250mg肌肉

15、注射或靜脈 注射 10%水合氯醛10-15ml加溫開(kāi)水稀 釋2倍保留灌腸,高血壓危象,降低顱內(nèi)壓20%甘露醇250ml30分鐘靜脈滴完6-8小時(shí)重復(fù)一次地塞米松磷酸鈉10-20mg 靜點(diǎn)或靜脈注射,發(fā)生原因原發(fā)病抗凝劑的應(yīng)用,出血--腦、消化道、眼底、肺出血,出血--腦、消化道、眼底、肺出血,臨床表現(xiàn)腦：顱內(nèi)出血消化道：便血、嘔血眼底：球結(jié)膜、眼底出血肺：咯血,出血--腦、消化道、眼底、肺出血,應(yīng)急預(yù)案

16、 立即停用抗凝劑 魚(yú)精蛋白中和 應(yīng)用止血藥物 嚴(yán)重者手術(shù)止血,出血--腦、消化道、眼底、肺出血,預(yù)防措施關(guān)注原發(fā)病注意患者主訴，及時(shí)與醫(yī)生溝通無(wú)肝素治療或體外肝素化,癲癇驚厥發(fā)作的緊急處理預(yù)案,發(fā)病原因尿毒癥腦病酸堿平衡紊亂電解質(zhì)紊亂,癲癇驚厥發(fā)作的緊急處理預(yù)案,發(fā)作表現(xiàn)突然意識(shí)喪失、尖叫全身抽搐、角弓反張咬舌、眼球上吊心率加快、血壓升高、呼吸暫停全身皮膚發(fā)紺、瞳孔散大，,癲癇驚厥發(fā)作的緊急處理預(yù)案,

17、發(fā)作表現(xiàn)持續(xù)約10-20秒鐘后轉(zhuǎn)為全身肌肉群痙攣和松弛交替出現(xiàn)口吐泡沫或血沫牙關(guān)緊閉、大小便失禁等發(fā)作持續(xù)時(shí)間1-2分鐘，5-10分鐘患者醒后自感頭痛、無(wú)力，對(duì)抽搐過(guò)程全無(wú)記憶,癲癇驚厥發(fā)作的緊急處理預(yù)案,應(yīng)急措施立即停止透析或停止超濾脫水高鈉透析液立即氧氣吸入4-6L/min保持呼吸道通暢衣領(lǐng)解開(kāi)，平臥、頭側(cè)，拭去口腔分泌物，上下牙齒間墊一軟墊或纏以紗布的壓舌板，發(fā)作后昏睡，應(yīng)加床擋。,癲癇驚厥發(fā)作的緊急處理預(yù)案,

18、應(yīng)急措施立即抽血查血糖、血鈣、電解質(zhì)，低血糖時(shí)，緩慢靜注葡萄糖注射液,癲癇驚厥發(fā)作的緊急處理預(yù)案,應(yīng)急措施癲癇持續(xù)存在時(shí)：控制抽搐，可緩慢靜注安定5-10mg，5min可重復(fù)1次，最大劑量為30 mg， 可給苯妥英鈉，負(fù)荷劑量10-15mg/kg，緩慢靜推速度不宜超過(guò)50mg/min,癲癇驚厥發(fā)作的緊急處理預(yù)案,應(yīng)急措施心電監(jiān)測(cè)，防止心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯或其他心律失常防止腦水腫：20%甘露醇250ml快速靜脈點(diǎn)滴

19、 125滴/min,病人因素設(shè)備因素耗材因素醫(yī)護(hù)因素自然因素,血液凈化中突發(fā)事件的原因,設(shè)備因素—電源中斷,發(fā)生原因：突然停電：醫(yī)院供電線路故障透析機(jī)故障,設(shè)備因素—電源中斷,停電表現(xiàn)： 透析機(jī)蜂鳴音報(bào)警 各種顯示消失 血泵停轉(zhuǎn) 透析機(jī)內(nèi)存電啟動(dòng),設(shè)備因素—電源中斷,應(yīng)急預(yù)案醫(yī)護(hù)人員保持鎮(zhèn)靜，安撫患者消音啟動(dòng)備用電源或手搖轉(zhuǎn)動(dòng)血泵通知電工室,設(shè)備因素—電源中斷,應(yīng)急預(yù)案透析機(jī)故障 更換血透機(jī)繼續(xù)

20、透析治療長(zhǎng)時(shí)停電 立即回血結(jié)束透析短時(shí)停電 血透機(jī)內(nèi)蓄電池可使血泵運(yùn)行15-20分鐘,設(shè)備因素—電源中斷,預(yù)防措施血透室設(shè)有備用電源定期對(duì)血透機(jī)進(jìn)行檢修維護(hù)要求相關(guān)部門(mén)維修、停電預(yù)告停電恢復(fù)，檢查工作參數(shù),設(shè)備因素—水源中斷,發(fā)生原因停水水源不足水泵故障水處理系統(tǒng)故障,設(shè)備因素—水源中斷,停水表現(xiàn) 所有透析機(jī)低水壓報(bào)警 （Water alarm）,設(shè)備因素—水源中斷,停水預(yù)案 立即將透析改為

21、旁路或單超程序 改旁路：關(guān)閉透析液流量鍵 查找故障：如在1-2小時(shí)內(nèi)不能 來(lái)水，應(yīng)終止透析 停水回復(fù)等待透析液溫度、電導(dǎo) 率報(bào)警解除繼續(xù)治療,設(shè)備因素—水源中斷,預(yù)防措施經(jīng)常停水血透室應(yīng)備蓄水罐定期維護(hù)檢修水處理系統(tǒng)相關(guān)部門(mén)與透析室協(xié)商停水時(shí)間,透析機(jī)出現(xiàn)空氣報(bào)警預(yù)案,發(fā)生原因： 預(yù)沖管路中混雜空氣 血流量不足 輸注液體走空 機(jī)械裝置故障：管路破裂、銜接 不嚴(yán)、空氣探測(cè)器故障 人為消除報(bào)警,透析機(jī)出現(xiàn)

22、空氣報(bào)警預(yù)案,處理措施：降低血流速檢查靜脈小壺及以下管路夾閉動(dòng)脈管路，補(bǔ)液口輸入生理鹽水提升靜脈壺液面至空氣探測(cè)器以上空氣報(bào)警解除后，關(guān)閉補(bǔ)液口，打開(kāi)動(dòng)脈管路，提升血流速恢復(fù)透析狀態(tài),透析機(jī)出現(xiàn)空氣報(bào)警預(yù)案,預(yù)防措施：予沖血液管路透析器時(shí)各接頭要銜接緊密動(dòng)、靜脈小壺液面適度二人查對(duì)定時(shí)提示：輸液結(jié)束,透析中發(fā)生空氣栓塞,發(fā)生原因操作者違反技術(shù)操作 血液管路安裝錯(cuò)誤 銜接部位未擰緊漏氣 回血操作

23、失誤等機(jī)械裝置所致：如空氣探測(cè)器報(bào)警 失靈,透析中發(fā)生空氣栓塞,臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)咳嗽、胸部發(fā)緊 嚴(yán)重者：氣喘 呼吸困難 紫紺 昏迷、死亡,透析中發(fā)生空氣栓塞,應(yīng)急預(yù)案立刻停止血泵運(yùn)轉(zhuǎn)患者置頭胸低位、左側(cè)臥位給患者吸純氧或高壓氧艙內(nèi)加壓給氧必要時(shí)行經(jīng)皮右心室穿刺抽氣密切觀察生命體征及聽(tīng)診心臟、肺部情況，必要時(shí)拍胸片,透析中發(fā)生空氣栓塞,預(yù)防措施正確安裝透析管路預(yù)沖管道和透析器必須排凈空氣避免在血液回路

24、管上輸液回血時(shí)必須精神集中禁止取消空氣報(bào)警檢測(cè)加強(qiáng)透析機(jī)檢查、維護(hù),病人因素設(shè)備因素耗材因素醫(yī)護(hù)因素自然因素,血液凈化中突發(fā)事件的原因,透析管路破裂的應(yīng)急預(yù)案,發(fā)生原因：管路質(zhì)量不合格血泵機(jī)械破壞個(gè)別接頭銜接不緊止血鉗鉗夾造成的破損,透析管路破裂的應(yīng)急預(yù)案,臨床征象 透析治療過(guò)程中出現(xiàn)管路滲血 漏血 預(yù)沖管路時(shí)較難發(fā)現(xiàn),透析管路破裂的應(yīng)急預(yù)案,應(yīng)對(duì)措施發(fā)現(xiàn)管路滲血應(yīng)立即結(jié)束透析檢查管路進(jìn)入氣體情況

25、注意防止發(fā)生空氣栓塞立即更換新管路注意觀察病人生命體征,透析管路破裂的應(yīng)急預(yù)案,應(yīng)對(duì)措施 急查血常規(guī)了解失血量：失血 量大時(shí)可輸血 出現(xiàn)失血性休克：輸血、擴(kuò)容 必要時(shí)給予藥物治療 保留出現(xiàn)破裂的管路，分析查找 原因，汲取教訓(xùn),透析管路破裂的應(yīng)急預(yù)案,預(yù)防措施安裝管路：嚴(yán)查各銜接部位是否緊密密切觀察機(jī)器及管路運(yùn)轉(zhuǎn)情況觀察病人的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)滲血、漏血及時(shí) 處理定期檢查、維護(hù)透析機(jī)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)

26、 通知工程師進(jìn)行維修定期檢查止血鉗牙上的塑料套的完好性,透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案,發(fā)生原因： 透析器質(zhì)量不合格 短時(shí)間內(nèi)超濾量過(guò)大，使其跨 膜壓超過(guò)限度 復(fù)用透析器,透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案,破膜表現(xiàn)：透析機(jī)漏血報(bào)警（Blood Leak）透析器旁路顏色變紅氣體假報(bào)警,透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案,應(yīng)急預(yù)案：更換透析器是否回輸血液： 應(yīng)根據(jù)跨膜壓（TMP）變化，TMP＞0說(shuō)明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入

27、膜內(nèi)，可以回輸血液。TMP＝0說(shuō)明破膜較大有反超的危險(xiǎn)，廢棄血液，不還輸給患者,透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案,預(yù)防措施： 單位時(shí)間內(nèi)超濾量要適中，不可 過(guò)多 選用質(zhì)量好的透析器 上機(jī)前嚴(yán)格檢查透析器 按照衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操 作規(guī)范》進(jìn)行操作,透析膜反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,發(fā)生原因與膜的生物相容性差透析器的消毒劑藥物、補(bǔ)體有關(guān)常用：纖維素膜、聚砜膜、血仿膜和醋酸纖維膜聚砜膜和血仿膜生物相容性好于醋酸纖維膜,血仿膜的血

28、液透析并發(fā)癥最少,透析膜反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,臨床表現(xiàn)A型表現(xiàn)與處理A型表現(xiàn)： 呼吸困難、燒灼、發(fā)熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣、血壓降低、虛脫、心臟驟停等。,透析膜反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,A型表現(xiàn)與處理處理原則：立即停止透析，給予氧氣吸入、丟棄體外循環(huán)中的血液，給予腎上腺素、抗組織胺藥或糖皮質(zhì)激素等藥物,透析膜反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,臨床表現(xiàn)B型表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：比較輕微，常出現(xiàn)在透析開(kāi)始透析開(kāi)始后20~40分鐘，通常是胸

29、痛背痛，原因不明處理原則：一般不需終止透析，可給予氧氣吸入、抗組織胺藥等分析發(fā)生透析膜反應(yīng)--首次使用綜合征的原因并采取可能的預(yù)防措施,透析膜反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,,臨床表現(xiàn)B型表現(xiàn)及處理處理原則：一般不需終止透析，氧氣吸入、抗組織胺藥等分析發(fā)生透析膜反應(yīng)--首次使用綜合征的原因并采取可能的預(yù)防措施,透析膜反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,預(yù)防措施 選擇生物相容性好的透析膜 懷疑對(duì)環(huán)氧乙烷過(guò)敏，換用蒸汽 消毒透析器 大量鹽水預(yù)沖透析器

30、 對(duì)新透析器按復(fù)用程序處理,穿刺針、深靜脈置管脫出,發(fā)生原因固定不牢病人意識(shí)不清血管周?chē)M織疏松、瘢痕,穿刺針、深靜脈置管脫出,臨床表現(xiàn)血流量不足或空氣報(bào)警患者主訴有潮濕、液體流過(guò)感,穿刺針、深靜脈置管脫出,處理措施立即關(guān)閉血泵迅速止血重新建立血管通路或停止治療,穿刺針、深靜脈置管脫出,預(yù)防措施穿刺針固定牢靠定時(shí)觀察及時(shí)處理松脫膠布或固定縫針做好病人、家屬、陪護(hù)宣教,透析時(shí)發(fā)生凝血的應(yīng)急預(yù)案,發(fā)生原因

31、血流速度慢反復(fù)出現(xiàn)血流量不足報(bào)警、停泵抗凝劑劑量不足或無(wú)肝素透析,透析時(shí)發(fā)生凝血的應(yīng)急預(yù)案,凝血前表現(xiàn)靜脈壓升高透析器顏色變深靜脈壺有凝塊靜脈壺液面上有泡沫,透析時(shí)發(fā)生凝血的應(yīng)急預(yù)案,應(yīng)急預(yù)案 靜脈壓逐漸升高達(dá)300-400mmHg， 打開(kāi)動(dòng)脈管路上的補(bǔ)液通路回輸生 理鹽水， 觀察透析器、管路凝血情況 堵塞嚴(yán)重者更換透析器和管路 分析凝血原因 修訂治療方案,透析時(shí)發(fā)生凝血的應(yīng)急預(yù)案,預(yù)防措施無(wú)肝素透析時(shí)

32、肝素鹽水100mg/1000ml循環(huán)吸附、浸泡，血泵速100ml/min，吸附30-60min后排空肝素鹽水再用生理鹽水500ml重新預(yù)沖透析器及管路。,透析時(shí)發(fā)生凝血的應(yīng)急預(yù)案,預(yù)防措施根據(jù)凝血情況每30或60min，用100- 200ml生理鹽水沖洗透析器及管路沖洗量計(jì)算在超濾總量?jī)?nèi),透析時(shí)發(fā)生凝血的應(yīng)急預(yù)案,預(yù)防措施 適當(dāng)增加血流速 分析血管通路出血不暢原因，并與糾正 調(diào)整抗凝劑劑量 早期發(fā)現(xiàn)凝血征象并及時(shí)

33、處理 使用高通量、高血流速透析。,透析中發(fā)生溶血的應(yīng)急預(yù)案,發(fā)生原因血泵或管道內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī) 械破壞透析用水或透析液溫度過(guò)高透析液異常：低滲透析器消毒劑殘留,透析中發(fā)生溶血的應(yīng)急預(yù)案,發(fā)生原因異型輸血血流速率高而穿刺針孔小回輸血液時(shí)止血鉗多次夾閉血管路等因素造成紅細(xì)胞破裂而發(fā)生溶血,透析中發(fā)生溶血的應(yīng)急預(yù)案,溶血表現(xiàn) 血管路內(nèi)呈淡紅色（葡萄酒色） 患者表現(xiàn)為胸悶、心絞痛、腹痛、 寒戰(zhàn)、低血壓、嚴(yán)重者昏迷

34、 化驗(yàn)指標(biāo)：血紅蛋白急劇下降，可 出現(xiàn)高鉀血癥,溶血,透析中發(fā)生溶血的應(yīng)急預(yù)案,應(yīng)急預(yù)案立即停止血泵，夾住血液管路溶解血液中鉀含量很高，禁回輸觀察生命體征，急查電解質(zhì)，對(duì)癥治療氧氣吸入貧血較重者給予輸新鮮血液明確溶血原因后盡快恢復(fù)透析,透析中發(fā)生溶血的應(yīng)急預(yù)案,預(yù)防措施 定期檢測(cè)透析機(jī)，防止恒溫器及透析 液比例泵失靈 血泵松緊要適宜 檢測(cè)透析用水，防止透析液被化學(xué)消 毒劑污染 規(guī)范預(yù)沖透析器，沖凈消毒

35、劑,透析中發(fā)生溶血的應(yīng)急預(yù)案,預(yù)防措施 穿刺針大小與血流量要相匹配 透析結(jié)束回輸血液時(shí)不可用止血鉗 反復(fù)快速多次夾閉血管路 防止異型輸血,動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案,發(fā)生原因：穿刺針同一位置反復(fù)穿刺血管壁彈性減低，針孔愈合差患者自身營(yíng)養(yǎng)不良,50歲透析患者：內(nèi)瘺反復(fù)形成動(dòng)脈瘤,動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血,滲血表現(xiàn)： 血液自穿刺針眼處滲出， 滲出的速度與血流速以及肝素的 使用量成正比， 如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，可造成大量出

36、血,動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血,應(yīng)急預(yù)案：在滲血處用紗布卷壓迫用冰塊冷敷在滲血處撒上云南白藥或凝血酶用4-5根無(wú)菌紗布絲環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊,動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血,預(yù)防措施： 繩梯式穿刺法，避免定點(diǎn)穿刺 穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向 內(nèi)拉緊，用膠布固定好 個(gè)體化的肝素劑量,深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案,發(fā)生原因患者免疫力低下皮膚不清潔導(dǎo)管保留時(shí)間長(zhǎng)操作未按無(wú)菌要求未及時(shí)換藥,局部感染的表現(xiàn)和處理,表現(xiàn)： 導(dǎo)管出口處

37、局部紅腫、疼痛、有膿 性分泌物處理： 用醫(yī)用氣油擦去膠布痕跡（詢問(wèn)有 無(wú)汽油過(guò)敏史） 清潔插管周?chē)つw,局部感染的表現(xiàn)和處理,處理：碘伏擦去導(dǎo)管口的血痂及濃性分泌物碘伏消毒導(dǎo)管口和縫線處消毒后可根據(jù)局部情況涂抹抗生素后再用無(wú)菌貼膜包扎每日按上述方法消毒并更換敷料,全身感染的表現(xiàn)及處理,表現(xiàn) 發(fā)熱、寒戰(zhàn)處理 留取血標(biāo)本做檢查 給予相應(yīng)的抗生素 發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能控制，應(yīng)拔除深 靜脈導(dǎo)管

38、,深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案,預(yù)防措施：經(jīng)常觀察插管部位有無(wú)滲血、血腫及 全身反應(yīng)，并及時(shí)處理避免壓迫導(dǎo)管，以防損傷血管壁頸內(nèi)靜脈置管患者避免洗臉、洗頭時(shí) 水流至傷口發(fā)生感染,深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案,預(yù)防措施：股靜脈置管的患者下肢不得彎曲90度，減少下地活動(dòng)保持局部清潔干燥，防止大小便污染封管換藥嚴(yán)格無(wú)菌操作插管部位應(yīng)每日進(jìn)行消毒換藥，必要時(shí)隨時(shí)更換敷料,深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的應(yīng)急預(yù)案,發(fā)生原因患

39、者高凝狀態(tài)封管肝素用量不足血液反流入導(dǎo)管腔內(nèi),深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的應(yīng)急預(yù)案,血栓表現(xiàn) 當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時(shí)，用空針用力抽吸而無(wú)血液流出,深靜脈置管中抽出血栓 約11cm,深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的應(yīng)急預(yù)案,血栓預(yù)案空針抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素溶液接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬(wàn)u/ml），用力抽吸緩慢放手如有阻力不可向管腔內(nèi)推注如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保留1-2小時(shí)，回抽出被溶解的

40、纖維蛋白或血凝快,血栓預(yù)案,治療中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷（貼壁感）靜脈造影顯示導(dǎo)管側(cè)口處有活瓣?duì)钚顮钗?，說(shuō)明導(dǎo)管周?chē)欣w維袖套形成，用尿激酶2ml（2萬(wàn)u/ml）緩慢推入管腔，保留1-2小時(shí)溶栓失敗應(yīng)拔管或通過(guò)引導(dǎo)絲進(jìn)行更換新導(dǎo)管,深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的應(yīng)急預(yù)案,預(yù)防措施封管前，生理鹽水脈沖式?jīng)_管肝素鹽水封管，劑量比管腔容積多01.-0.2ml正壓封管，邊推邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。,透析過(guò)程中靜脈血腫的應(yīng)

41、急預(yù)案,發(fā)生原因：患者血管纖細(xì)、硬化、末梢循環(huán)較差操作者穿刺位置欠佳在透析過(guò)程中患者移動(dòng)扎針肢體等造成靜脈淤血、腫脹,透析過(guò)程中靜脈血腫的應(yīng)急預(yù)案,血腫表現(xiàn)：透析進(jìn)行中隨著血流速的加快，患者移動(dòng)肢體后出現(xiàn)疼痛、腫脹,透析過(guò)程中靜脈血腫,應(yīng)急預(yù)案：立即停血泵關(guān)閉動(dòng)、靜脈針及管路夾分離穿刺針無(wú)菌接頭環(huán)接動(dòng)、靜脈管路，血泵流速降至100ml/min，離體血液循環(huán)，循環(huán)時(shí)間應(yīng)小于10min，關(guān)閉超濾（UF）鍵但此種方法因

42、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成部分紅細(xì)胞破裂，有引起溶血的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免。,透析過(guò)程中靜脈血腫,應(yīng)急預(yù)案：迅速選擇血管進(jìn)行穿刺穿刺成功后，重新連接動(dòng)、靜脈管路將血泵逐漸調(diào)至所需血流速打開(kāi)超濾（UF）鍵恢復(fù)到正常透析狀態(tài),透析過(guò)程中靜脈血腫,預(yù)防措施：血管條件差者應(yīng)由技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺透析前用熱水沖洗手、熱水袋保暖，使血管擴(kuò)張，有利于穿刺透析開(kāi)始應(yīng)緩慢提升血流速，使靜脈逐漸擴(kuò)張,突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)處理透析中突然發(fā)生地震、火災(zāi)的應(yīng)急

43、預(yù)案,透析中突然發(fā)生地震、火災(zāi),發(fā)生原因地震屬于自然現(xiàn)象火災(zāi)常見(jiàn)原因： 線路老化 人為縱火 易燃易爆物品管理不善等,透析中突然發(fā)生地震、火災(zāi),應(yīng)對(duì)措施（火災(zāi)）醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)守崗位護(hù)士長(zhǎng)或負(fù)責(zé)人立即報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)同時(shí)撥打電話119,透析中突然發(fā)生地震、火災(zāi),應(yīng)對(duì)措施護(hù)士長(zhǎng)或主管醫(yī)生應(yīng)立即進(jìn)行人員安排部分人員迅速打開(kāi)滅火器滅火，或用水滅火同時(shí)為病人準(zhǔn)備好濕布護(hù)住口、鼻,透析中突然發(fā)生地震、火災(zāi),應(yīng)對(duì)措施立即停止透析

44、：夾閉動(dòng)靜脈針與機(jī)器分離開(kāi)（迅速拔出動(dòng)靜脈穿刺針，捆綁穿刺部位）做好病人和家屬疏散，安全有序迅速的躲藏或躲在安全的地方,透析中突然發(fā)生地震、火災(zāi),預(yù)防措施保持安全通道暢通定期檢查儀器設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)情況以及滅火設(shè)施的有效性及完好性對(duì)工作人員進(jìn)行防火的安全教育及地震、火災(zāi)預(yù)案的學(xué)習(xí)、演習(xí),透析中突然發(fā)生地震、火災(zāi),預(yù)防措施讓病人熟悉安全通道的位置對(duì)病人進(jìn)行突發(fā)情況的應(yīng)對(duì)流程教育應(yīng)對(duì)流程進(jìn)行培訓(xùn),結(jié)束語(yǔ),血液凈化護(hù)士以其高度的責(zé)

45、任心、嫻熟的技術(shù)操作和不斷完善的應(yīng)急預(yù)案，守護(hù)著透析患者的生命。,重點(diǎn)掌握內(nèi)容,1.患者出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí)，護(hù)士應(yīng)首先采取什么措施2.為預(yù)防失衡綜合癥的發(fā)生，首次透析患者的透析時(shí)間和血流量不能超過(guò)————3. .糖尿病腎病患者透析當(dāng)天降糖藥物應(yīng)用4.透析中突然發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)迅速將患者置于何種體位5.為預(yù)防空氣栓塞，操作中嚴(yán)禁以下那項(xiàng)操作6.穿刺針拔出、深靜脈置管脫開(kāi)時(shí)立即采取哪項(xiàng)措施7.疑為溶血時(shí)，體外循環(huán)中的血液如何處置

46、8.深靜脈置管封管，注入生理鹽水時(shí)應(yīng)采取何種方式,5.為預(yù)防空氣栓塞，操作中嚴(yán)禁以下那項(xiàng)操作6.穿刺針拔出、深靜脈置管脫開(kāi)時(shí)立即采取哪項(xiàng)措施7.疑為溶血時(shí)，體外循環(huán)中的血液如何處置8.深靜脈置管封管，注入生理鹽水時(shí)應(yīng)采取何種方式,,9.透析時(shí)發(fā)生地震、火災(zāi)等護(hù)士應(yīng)迅速 回血,9.透析時(shí)發(fā)生地震、火災(zāi)等護(hù)士應(yīng)迅速回血10.透析過(guò)程中患者常出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？11.如何預(yù)防透析中的血壓12.透析中透析器凝血的早期表現(xiàn),重點(diǎn)掌

47、握內(nèi)容,4.透析中發(fā)生空氣栓塞的發(fā)生原因血液管路安裝錯(cuò)誤、銜接部位未擰緊漏氣、空氣探測(cè)器報(bào)警失靈、回血操作失誤等。5空氣栓塞臨床表現(xiàn)早期咳嗽、胸部發(fā)緊，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣喘、呼吸困難、紫紺至致昏迷或死亡6.發(fā)生空氣栓塞后患者采取何種體位頭低左側(cè)臥位7.透析中發(fā)生溶血表現(xiàn)血管路內(nèi)呈淡紅色。患者表現(xiàn)為胸悶、心絞痛、腹痛、寒戰(zhàn)、低血壓、嚴(yán)重者昏迷,重點(diǎn)掌握內(nèi)容,8.溶解的血液能否回輸給病人？能，不能。為什么？鉀含量很高。9.糖尿病