腰椎手術失敗原因分析和再手術選擇

1、腰椎手術失敗原因和再手術選擇,劉鄭生解放軍總醫(yī)院骨科,腰椎手術,美國每年30萬椎板切除和70萬脊柱融合15%患者初次手術后癥狀沒有完全緩解初次手術癥狀緩解率85%二次手術癥狀緩解率50%多次手術癥狀改善率持續(xù)下滑,腰椎手術失敗再手術極具挑戰(zhàn)性,治療失敗和仍有疼痛病史長而且復雜大部頭的病歷記錄和影像學資料缺乏客觀的體征與正常的退變區(qū)別十分困難病人的期望值心理障礙和社會問題,腰椎手術失敗原因與再手術選擇,腰椎手術失敗原

2、因分析術前術中術后評估：脊柱評估，非脊柱評估病史體格檢查影像學檢查其它檢查再手術選擇后路前路前后路,腰椎手術失敗原因1. 術前：適應癥選擇不當,手術失敗最常見的原因錯誤診斷：腰腿疼癥狀的真正病因 ???腰圍、椎間盤造影、椎小關節(jié)封閉患者術前評估不充分節(jié)段或側別選擇錯誤完整的病史、查體、影像學資料其他因素心理問題社會問題法律糾紛經(jīng)濟困難,適應癥選擇不當：董**，男，62歲,主訴：雙足自覺持續(xù)發(fā)

3、脹不適，行走加重L4-5腰椎管狹窄癥狀？,,,,,適應癥選擇不當：董**，男，62歲,2003在一家醫(yī)院行L4-5椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術后癥狀無任何改善,適應癥選擇不當：董**，男，62歲,術后CT顯示椎管無明顯狹窄內(nèi)固定器械位置良好,適應癥選擇不當：董**，男，62歲,術后MRI顯示神經(jīng)無明顯受壓內(nèi)固定器械位置良好,適應癥選擇不當：董**，男，62歲,下肢動脈硬化伴斑塊形成,腰椎手術失敗原因分析2. 術中：

4、早期失敗,術后癥狀未緩解或者短時間內(nèi)出現(xiàn)新的癥狀操作失誤神經(jīng)損傷，血管損傷節(jié)段錯誤手術不徹底殘留游離的椎間盤、骨塊減壓不充分硬膜外血腫其它：血管源性脊髓損傷，再灌注損傷,節(jié)段錯誤,男，32歲L1骨折主訴：腰疼節(jié)段錯誤：L1術后出現(xiàn)大小便失禁操作失誤？,,,腰椎手術失敗原因分析3. 術后：中晚期失敗,椎間盤突出復發(fā)內(nèi)固定失敗融合手術失敗腰椎不穩(wěn)定腰椎管狹窄晚期感染硬膜外纖維化蛛網(wǎng)膜炎,腰椎滑脫術后

5、融合失敗,李**，男，45歲主訴：腰腿疼L5前方滑移,,,腰椎滑脫術后融合失敗,術后隨訪術后半年隨訪,,,,,評估,腰椎手術失敗原因評估,脊柱評估,非脊柱評估,腿疼評估,腰疼評估,社會心理方面多學科的綜合性疼痛門診明尼蘇達多項人格測驗（MMPI）,手術,保守,1椎間盤突出復發(fā)2內(nèi)固定器械失敗3融合手術失敗4腰椎不穩(wěn)5椎間盤退行性疾病6腰椎管狹窄7感染8硬膜外纖維化9蛛網(wǎng)膜炎,,,,,,,,,,評估1. 病

6、史,第一次手術前完整、詳盡的病史最初的主訴原始的影像學資料手術記錄圍手術期病史：全身情況，癥狀改善初次術后病史每次疼痛緩解間歇期情況腰腿疼程度,評估 1. 病史：疼痛消失間隔持續(xù)時間,不存在疼痛緩解期或術后癥狀加重診斷錯誤、手術選擇錯誤、適應癥錯誤最初癥狀緩解，然后逐漸出現(xiàn)疼痛、麻木或肌力減退提示瘢痕形成癥狀緩解持續(xù)時間較長并有功能恢復復發(fā)性椎間盤突出可能性大隱匿性癥狀發(fā)作提示晚期的退變過程,評估2.

7、體格檢查,詳盡的體格檢查確定病因是否存在與影像學一致的神經(jīng)缺陷特別注意第一次手術前體格檢查出現(xiàn)新的神經(jīng)缺陷術后曾緩解的神經(jīng)缺陷重新出現(xiàn)第一次手術后沒有緩解的神經(jīng)缺陷？手術失敗率高（Waddell）：癔病，皮膚壓疼，疼覺過敏，套狀神經(jīng)功能障礙，注意力不集中,評估3. 影像學檢查：X線,前次手術椎板切除范圍前次手術節(jié)段前次手術融合情況內(nèi)固定失?。郝葆敯纬?，釘棒斷裂解剖結構異常（腰椎骶化，骶椎腰化）屈伸位：脊柱穩(wěn)定情況

8、斜位：峽部裂,評估3. 影像學檢查：CT,判斷椎管狹窄情況內(nèi)固定器械位置融合情況（三維重建）前次手術切除范圍小關節(jié)退變情況脊髓造影后CT（CTM）椎間盤造影后CT,評估3. 影像學檢查：MRI,直接顯示神經(jīng)結構具有良好的對比脊柱退行性疾病缺點：骨贅、黃韌帶、瘢痕、椎間盤等分辨率差增強MRI（Gd-DTPA）區(qū)分復發(fā)性椎間盤和瘢痕復發(fā)椎間盤邊緣只有薄層增強瘢痕的肉芽組織被增強,評估4. 其它檢查,脊髓

9、造影核素骨掃描椎間盤造影肌電圖和誘發(fā)電位選擇性神經(jīng)根封閉小關節(jié)封閉圍腰,椎間盤摘除術后：病例，全面評估,任**，男，42歲1997年出現(xiàn)腰及雙下肢疼2002年行腰椎間盤摘除手術術后癥狀緩解2005年7月：右小腿后外側和足背麻木查體：右小腿外側及右足背感覺減退，肌力正常，腱反射正常，病理反射未引出,椎間盤摘除術后：病例，全面評估,,,椎間盤摘除術后：病例，全面評估,長T1長T2,,,,,椎間盤摘除術后：病例，全面評

10、估,,,,,,椎間盤摘除術后：全面評估,MRI報告：T12、L5水平髓外硬膜內(nèi)多發(fā)占位，考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大，L4-5節(jié)段椎間盤突出神經(jīng)外科會診：神經(jīng)鞘瘤患者：轉(zhuǎn)神經(jīng)外科治療最終結果？手術，病理,椎間盤摘除術后：全面評估,病理報告（腰5骶1椎管內(nèi)）神經(jīng)鞘瘤檢查所見：灰褐色組織1塊，大小1.7×1.5×1.2cm，包膜完整，切面呈灰紅色，質(zhì)軟,再手術選擇嚴格保守治療方案,腰椎手術失敗,評估手術可治療病變,,

11、,,,,,,,,更改藥物封閉圍腰功能鍛煉,NSAID肌松藥理療腰背肌鍛煉按摩,手術,4-6周,否,改善,可以工作,加強康復,恢復工作,否,8-12周,否,抗抑郁抗驚厥心理針刺,,改善,,〉12周,疼痛綜合治療門診,否,再手術選擇手術治療：入路,后方：可同時進行后方減壓PLIF：瘢痕易于剝離TLIF：硬膜粘連較重后外側融合前方：不能后方減壓ALIF：二期手術或者翻身手術禁忌：廣泛腹部手術、放療、肥胖前后

12、路360度融合,脊柱膜防止硬膜粘連：膨體聚四氟乙烯,,,,再手術選擇1椎間盤突出復發(fā)（RDH）,復發(fā)率2%~19%癥狀緩解6個月以上無癥狀緩解期提示殘留的椎間盤碎片癥狀：同一節(jié)段復發(fā)不同節(jié)段再突出影像：增強MRI，椎間盤造影后CT，CTM,再手術選擇1復發(fā)性椎間盤突出（RDH）,保守治療：癥狀較輕再次單純間盤摘除硬膜外粘連輕脊柱穩(wěn)定再次間盤摘除+器械內(nèi)固定+融合硬膜外粘連較多關節(jié)突切除穩(wěn)定性多次手術,再手

13、術選擇1復發(fā)性椎間盤突出（RDH）：病例,孫*，男，39歲2002年出現(xiàn)左下肢疼痛2002年左側半椎板切除，椎間盤摘除術后癥狀緩解3年再次出現(xiàn)右下肢疼痛查右小腿外側感覺減退，伸拇肌力差,,再手術選擇1復發(fā)性椎間盤突出（RDH）：病例,CT顯示L4-5椎間盤突出偏右側,再手術選擇1復發(fā)性椎間盤突出（RDH）：病例,,,,,再手術選擇1復發(fā)性椎間盤突出（RDH）：病例,后路椎板切除椎管神經(jīng)根探查椎間盤摘除椎弓根螺釘

14、內(nèi)固定椎間植骨融合,再手術選擇2內(nèi)固定器械失敗,早期脫鉤，脫棒，椎板骨折，螺釘拔出螺釘位置錯誤晚期斷釘，斷棒假關節(jié)形成內(nèi)固定器械撞擊保守治療手術？,,再手術選擇2內(nèi)固定器械失?。簝?nèi)固定器械撞擊,根性癥狀由內(nèi)固定器械對神經(jīng)根撞擊造成診斷：神經(jīng)根阻滯保守治療休息、藥物、封閉手術治療內(nèi)固定器械調(diào)整假關節(jié)、椎管狹窄、器械失敗,再手術選擇2內(nèi)固定器械失敗：病例1位置錯誤,門診病人腰椎滑脫椎弓根螺釘復位內(nèi)

15、固定術后CT顯示椎弓根螺釘進入椎管,,,再手術選擇2內(nèi)固定器械失敗：病例1位置錯誤,術后無神經(jīng)癥狀后外側牢固骨性融合處理：觀察,,再手術選擇2內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒,主訴腰疼第一次手術腰椎管減壓L1椎體后緣占位癥狀未緩解椎體后緣占位,,再手術選擇2內(nèi)固定器械失敗：病例2脫棒,第二次手術腫瘤切除，脊柱穩(wěn)定性重建術后第5天X線顯示脫棒,,,再手術選擇2內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒,第三次手術再次調(diào)整術后

16、第3天X線脫棒,再手術選擇2內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒,第四次手術延長節(jié)段，痊愈,再手術選擇3融合手術失敗,Hibbs和Albee首次描述脊柱融合（1911）單美國每年70萬例植骨床、植骨材料、內(nèi)固定、血運 融合失敗假關節(jié)形成內(nèi)固定系統(tǒng)斷裂內(nèi)固定器械拔出,再手術選擇3融合手術失?。杭訇P節(jié)影像學診斷,X線連續(xù)骨小梁通過植骨節(jié)段表明牢固融合屈伸位滑移>4mm，角度>10度斷層CT斷層容易遺漏，三位C

17、T準確性高MRI：不確定穩(wěn)定性融合：臨近終板區(qū)域T1呈高信號不穩(wěn)定融合：臨近終板區(qū)域T1呈低信號改變SPECT：準確性差,融合手術失?。杭訇P節(jié)影像學診斷,ALIF骨性融合假關節(jié)形成,,,再手術選擇3融合手術失?。杭訇P節(jié)發(fā)生率,方法 假關節(jié)發(fā)生率后外側融合3%~25.5%后路椎體間融合6%~27%前方椎體間融合4%~68%與融合節(jié)段成反比堅強融合的標準存在爭議，各種報道差異較大,,,,再手術

18、選擇3融合手術失敗：假關節(jié)形成,功能性融合：影像學顯示未融合，但是無不穩(wěn)定、疼痛等癥狀大部分功能性融合出現(xiàn)在椎體間融合可定期觀察牢固的后外側融合與臨床效果關系密切失敗早期：輕度或殘疾性下腰疼晚期：內(nèi)固定失敗和矯正丟失同時存在內(nèi)固定失敗和進展性不穩(wěn)定，盡早再次手術,再手術選擇3融合手術失敗：假關節(jié)翻修結果,Kim：55%翻修患者疼痛和功能有改善內(nèi)固定器械（Zdeblick）不用內(nèi)固定融合率：65%半堅強內(nèi)固定器械：

19、77%堅強內(nèi)固定融合率：95%翻修手術主張使用內(nèi)固定器械提高融合率,再手術選擇3融合手術失?。褐补遣牧线x擇,自體骨：目前植骨材料金標準，翻修手術建議使用自體骨BMP：誘導成骨活性，無力學強度DBM：誘導成骨活性，無力學強度異體骨：力學強度，誘導活性差人工骨：力學強度，無誘導活性,再手術選擇3融合手術失?。翰±?,1994年術前，腰腿疼,,再手術選擇3融合手術失敗：病例1,1994年第一次手術2005年復查哈氏棒

20、L4滑脫不穩(wěn),再手術選擇3融合手術失?。翰±?,復位，內(nèi)固定，融合，減壓,再手術選擇3融合手術失?。翰±?,門診病人男，30歲L1骨折Harriton內(nèi)固定術后脫鉤進行性后凸,,,再手術選擇3融合手術失?。翰±?,第二次手術后路椎弓根螺釘融合失敗進行性后凸嚴重腰背痛,,再手術選擇3融合手術失敗：病例2,假關節(jié)形成,,再手術選擇3融合手術失?。翰±?,翻修方案？前路后凸矯形后路椎體間假關節(jié)形成

21、前后路前后路松解、矯形、內(nèi)固定、可靠融合,再手術選擇4腰椎不穩(wěn),主要癥狀為腰疼主訴：“腰部突然卡住”，“腰部癱塌”標準：屈伸位成角>20度屈伸位X線顯示滑移>4mm正位X線椎弓根不對稱：旋轉(zhuǎn)，側彎病因分類：融合節(jié)段上出現(xiàn)退變性不穩(wěn)定脊柱減壓后出現(xiàn)不穩(wěn)定椎間盤切除后出現(xiàn)不穩(wěn)定,再手術選擇4腰椎不穩(wěn)：退行性不穩(wěn)定,原因融合節(jié)段的相鄰節(jié)段退變加速相鄰節(jié)段關節(jié)突的損傷手術造成去神經(jīng)作用后外側融合后的

22、頭側未融合關節(jié)突關節(jié)應力增加椎體間融合后上下相鄰節(jié)段椎間盤承受應力增加,再手術選擇4腰椎不穩(wěn)：脊柱減壓后的不穩(wěn)定,關節(jié)突關節(jié)對于穩(wěn)定具有重要意義減壓切除單側關節(jié)突全部或者雙側關節(jié)突一半以上有可能造成不穩(wěn)定關節(jié)突關節(jié)的直徑和方向具有重要意義,再手術選擇4腰椎不穩(wěn)：椎間盤切除后不穩(wěn)定,患者癥狀在消失一段時間后重新出現(xiàn)屈伸位X線不一定存在過度活動硬膜外粘連引起的硬膜及神經(jīng)根牽拉主張融合體力勞動椎間盤突出術后大塊椎間盤突出、

23、軟骨終板脫出體重較大椎間隙高度明顯減低,再手術選擇4腰椎不穩(wěn)：病例1,巴**，女，60歲，腰疼伴間歇性跛行 腰椎間盤切除術后13年,,再手術選擇4腰椎不穩(wěn)：病例1,屈伸和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,,,再手術選擇4腰椎不穩(wěn)：病例1,MRI顯示椎間盤退行性改變,,,再手術選擇4腰椎不穩(wěn)：病例1,L3-5減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定椎體間融合后外側融合,,再手術選擇5腰椎間盤退行性疾?。―DD）,主訴：嚴重腰疼病因：術后椎間盤炎椎間

24、盤退變影像學診斷X線：椎間隙變窄，終板侵蝕MRI：終板信號改變,再手術選擇5腰椎間盤退行性疾?。―DD）,MRI分型：Ross JS, Modic MT. Current assessment of spinal degenerative disease with MRI. CORR, 1992, 279: 68-81.Ⅰ型長T1長T2炎癥反應,再手術選擇5腰椎間盤退行性疾病（DDD）,Ⅱ型短T1長T2脂肪增多黃骨

25、髓,再手術選擇5腰椎間盤退行性疾?。―DD）,Ⅲ型長T1短T2終板硬化,再手術選擇5DDD：患者主訴嚴重腰背疼,第一次術前X線第二次術前,,,再手術選擇5DDD：患者主訴嚴重腰背疼,,,,,再手術選擇5DDD：患者主訴嚴重腰背疼,無神經(jīng)缺陷癥狀，脊髓神經(jīng)根無明顯受壓Ⅱ型終板變性,,,再手術選擇5DDD：患者主訴嚴重腰背疼,TLIF 后正中切口到筋膜層向兩側暴露,再手術選擇5DDD：患者主訴嚴

26、重腰背疼,TLIF 肌肉間隙暴露從兩側顯露椎間孔,再手術選擇5DDD：患者主訴嚴重腰背疼,TLIF正側位透視定位到筋膜層向兩側暴露置入椎弓根螺釘,再手術選擇5DDD：患者主訴嚴重腰背疼,TLIF經(jīng)椎間孔處理椎間隙,再手術選擇6腰椎管狹窄：病因,神經(jīng)源性跛行充分減壓后再度發(fā)生椎管狹窄退行性疾病加重術后長時間緩解后再度出現(xiàn)癥狀骨贅過度增生腰椎不穩(wěn)黃韌帶增生融合失敗最常見于后方融合患

27、者植骨過度增生，關節(jié)突肥大，骨贅形成術中未充分減壓術后沒有癥狀緩解期,再手術選擇6腰椎管狹窄：診斷,病史：是否存在癥狀緩解期查體：可能無陽性體征影像：X線：小關節(jié)面退變，椎弓根內(nèi)聚，骨贅CT，CTM：側隱窩，神經(jīng)根管MRI，增強：瘢痕，軟組織增生，椎間盤,再手術選擇6腰椎管狹窄：減壓失敗,多數(shù)椎管狹窄手術失敗由于減壓不充分減壓時未認識到側隱窩及椎間孔狹窄術后即刻或早期即出現(xiàn)持續(xù)性腰腿疼手術順序：中央管減壓

28、 側隱窩 椎間孔椎間孔順利放入5mm神經(jīng)剝離子內(nèi)固定器械安裝后再次核實,,,再手術選擇6腰椎管狹窄：病例1,范**，男，47間歇性性跛行L4-5間盤切除術后8年雙下肢感覺肌力正常,,再手術選擇6腰椎管狹窄：病例1,X線屈伸位和雙斜顯示穩(wěn)定，無峽部裂,再手術選擇6腰椎管狹窄：病例1,MRI：L4-5椎間盤切除術后，腰椎管狹窄,,,再手術選擇6腰椎管狹窄：病例1,L4-5減壓，固定，融合,再手術選擇7感染,單

29、純椎間盤切除手術發(fā)病率：1%后路內(nèi)固定器械手術發(fā)病率：3.2%~7.2%再手術感染危險性顯著增大手術時間暴露范圍纖維瘢痕組織血運,再手術選擇8硬膜外纖維化：瘢痕形成,術后3個月緩解期后再次出現(xiàn)癥狀起病緩慢，活動后疼痛加重，體檢無特異發(fā)現(xiàn)少數(shù)壓迫神經(jīng)組織產(chǎn)生癥狀診斷：與臨床癥狀的因果關系未確立MRI增強T1相顯示血管肉芽組織被增強治療保守治療：藥物，封閉，理療不宜采用手術方法切除硬膜外瘢痕預防：術中仔細分離

30、，雙極電凝確切止血,再手術選擇9蛛網(wǎng)膜炎,蛛網(wǎng)膜以纖維性滲出為主的炎癥蛛網(wǎng)膜輕度增厚乃至形成嚴重的粘連危險因素：感染，硬膜撕裂，油性脊髓造影脊髓造影分型：神經(jīng)根突起型無神經(jīng)根影的均勻型蛛網(wǎng)膜的充盈缺損診斷：增強MRI，CTM治療：非手術治療,再手術風險,瘢痕形成手術顯露感染神經(jīng)損傷硬膜破裂療效,各種術式翻修療效,翻修術式病例 隨訪(月) 優(yōu)良率%單純腰椎減壓Jonsson (19

31、93)912445.1Herron (1994)465469Ozgen (1999)11441.269.2腰椎融合+減壓Lehmann (1981)363656Biondi (1990)452947Carpenter (1996)725126所有方式的翻修Bernard (1993)4528.282Stewart (1996)39

32、4872Curylo(2000)638889,,,,各種術式翻修療效,椎間盤突出等機械性因素療效優(yōu)于瘢痕形成、椎管狹窄或者蛛網(wǎng)膜炎等非機械性因素訴訟期間或與工作相關損傷患者療效較差再次翻修間隔18個月以上優(yōu)于小于18月融合優(yōu)于單純減壓正面影響因素年齡小，初期癥狀改善，恢復工作負面影響因素吸煙，訴訟，工作補償,再手術選擇：慎重,再次手術的效果與既往手術次數(shù)成反比第二次手術有50%的成功機會再次手術感