圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險(xiǎn)及

1、圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險(xiǎn)及靜脈血栓的預(yù)防,,第一部分圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險(xiǎn),圍手術(shù)期的心臟危險(xiǎn)因素,①手術(shù)類型（胸腔和腹腔手術(shù)較肢體手術(shù)的危險(xiǎn)性高）②冠狀動(dòng)脈疾病是否存在及其嚴(yán)重程度，尤其是不穩(wěn)定性疾?。ㄐ牧λソ呋虿环€(wěn)定型心絞痛）③左心室功能狀態(tài)（左心室射血分?jǐn)?shù)－EF）④年齡⑤重度心臟瓣膜?。ㄓ绕涫侵鲃?dòng)脈瓣狹窄）⑥嚴(yán)重心律失常⑦伴隨的疾病狀況，例如，慢性阻塞性肺疾病、低氧血癥、糖尿病和腎功能不全⑧全面的功能狀況,心臟風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因

2、子,高危手術(shù)缺血心臟病史充血性心衰病史腦血管病史術(shù)前應(yīng)用胰島素術(shù)前肌酐水平大于2.0mg/dl,根據(jù)預(yù)測(cè)因子計(jì)算發(fā)生主要心臟并發(fā)癥的概率,,非心臟手術(shù)的心臟危險(xiǎn)*分級(jí),*指心源死亡和非致命心肌梗塞△一般不需要進(jìn)一步術(shù)前心臟檢查,術(shù)前心血管功能評(píng)估,病人的運(yùn)動(dòng)能力是其能否很好耐受手術(shù)的一個(gè)重要指標(biāo)。如果一個(gè)病人能夠適度運(yùn)動(dòng)（4～5代謝當(dāng)量[METs]）而無癥狀，則手術(shù)的相對(duì)危險(xiǎn)性較低。在非心臟手術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)對(duì)評(píng)估

3、術(shù)前運(yùn)動(dòng)功能具有重要的客觀意義，對(duì)功能狀態(tài)不清楚的病人尤為重要。,通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn),,﹡依據(jù)工作負(fù)荷和心率進(jìn)行危險(xiǎn)程度評(píng)估時(shí)，應(yīng)考慮病人的年齡。對(duì)于未服用 心臟活性藥物者，最大目標(biāo)心率在40歲和80歲年齡段分別為180bpm和140bpm,,,,各種活動(dòng)能量需要的估測(cè)值,,,如果病人有能力進(jìn)行中度運(yùn)動(dòng)（4~5METs）而無癥狀，則圍手術(shù)期危險(xiǎn)性相對(duì)較低。 一般情況下，術(shù)后心臟事件常發(fā)生于術(shù)前運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)異常的病人和不能耐受

4、中度工作負(fù)荷（如4~5METs）的病人。,冠狀動(dòng)脈疾病的影響,無心臟病臨床表現(xiàn)者，圍手術(shù)期心肌梗死（MI）的危險(xiǎn)性低（約為0.15%）。圍手術(shù)期的MI死亡率顯著高于與手術(shù)無關(guān)的MI的死亡率。 MI后6個(gè)月內(nèi)圍手術(shù)期再梗死的危險(xiǎn)性最高。 MI后心肌血管完全再通者，擇期手術(shù)可在MI后4～6周進(jìn)行。,冠心病支架術(shù)后的手術(shù)時(shí)機(jī),支架術(shù)后抗血小板藥氯吡格雷（波立維）的應(yīng)用推遲了非心臟手術(shù)的時(shí)間介入治療后立即進(jìn)行手術(shù)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)是最高的

5、接受裸支架置入的患者應(yīng)該將非心臟手術(shù)延遲到至少術(shù)后6周 接受藥物支架置入的患者應(yīng)該將非心臟手術(shù)延遲到術(shù)后6月,慢性心衰患者的圍手術(shù)期要點(diǎn),對(duì)于有明確CHF的病人，術(shù)前藥物的治療應(yīng)盡可能完善，但必須避免利尿劑和血管擴(kuò)張劑過量所致的脫水和低血壓。 對(duì)于存在明確CHF的患者，術(shù)前或術(shù)中使用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)是有用的，尤其是在高危手術(shù)中，此方法可以很好地監(jiān)測(cè)靜脈內(nèi)液體量和指導(dǎo)藥物治療。隨機(jī)試驗(yàn)未顯示有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能減少圍手術(shù)期

6、心臟事件的發(fā)生率。,心臟病患者圍手術(shù)期的藥物治療,β受體阻滯劑能改善圍手術(shù)期狀況，應(yīng)盡可能堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，它尤其適用于冠狀動(dòng)脈疾病病人。應(yīng)防止此類病人在術(shù)后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速。 雖然鈣拮抗劑和麻醉劑均有擴(kuò)血管和負(fù)性肌力作用，但對(duì)于大多數(shù)服藥病人，進(jìn)行麻醉是安全的。雖然輕或中度高血壓時(shí)通常不需要推遲手術(shù)，但重度（即收縮壓＞180mmHg和舒張壓＞110mmHg）高血壓者應(yīng)在術(shù)前控制血壓。 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方式對(duì)老年人尤其重要。,心律失常的圍手

7、術(shù)期處理,有癥狀或有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的心律失常病人應(yīng)在非心臟手術(shù)前得到治療。 對(duì)于服用洋地黃的病人，既使只有輕度低血鉀，在術(shù)前將其糾正也是很重要的。 無癥狀的傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，如束支阻滯、雙束支阻滯或甚至三束支阻滯，不一定預(yù)示在非心臟手術(shù)中會(huì)有高度或完全性心臟阻滯發(fā)生，不需進(jìn)行預(yù)防性臨時(shí)起搏。,第二部分圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防,靜脈血栓的危害,靜脈血栓栓賽性疾病(VTE)包括下肢深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。根據(jù)美國的資料，

8、每年發(fā)生的VTE約60萬例，因漏診沒有得到治療的患者中，26%將發(fā)生致命性血栓事件，還有26%的患者再次發(fā)生非致命性血栓事件而最終致死。 DVT與PE密切相關(guān)，幾乎50%近端DVT病人存在無癥狀PE，同時(shí)80%的PE病人被發(fā)現(xiàn)患有DVT(包括無癥狀DVT)。下肢DVT所致PE是無聲殺手，PE病人猝死率極高，43%的病人于發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)猝死，其中10%在1小時(shí)內(nèi)猝死，36%在2~24小時(shí)內(nèi)猝死，發(fā)病后1個(gè)月死亡病例僅占21%。,VTE

9、危險(xiǎn)因素,外科住院病人VTE危險(xiǎn)分層,,,,*危險(xiǎn)因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)。合并以下危險(xiǎn)因素如高齡、惡性腫瘤、存在神經(jīng)功能障礙、既往VTE史或經(jīng)前徑路手術(shù)時(shí)。,WELLS深靜脈血栓的臨床評(píng)分,臨床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。,WELLS肺栓塞的臨床評(píng)分,臨床可能性：低度，0～1；中度，2～6分；高度，≥7。,圍手術(shù)期與DVT,手術(shù)前 禁食水、洗腸等，如補(bǔ)水不

10、足常致病人處于“脫水”，致使血液濃縮，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。 手術(shù)中 臥床、制動(dòng)、麻醉、靜脈損傷、低血壓等手術(shù)后 禁食水、臥床、止血藥、停用抗凝藥,圍手術(shù)期DVT的診斷,80%的病人無臨床表現(xiàn)。 主要癥狀：下肢疼痛、腫脹和活動(dòng)受限。常見體征：下肢水腫,水腫嚴(yán)重時(shí)皮膚顏色青紫,其狀態(tài)與血栓部位(受累靜脈)、形成速度和程度有關(guān)。有腓腸肌深壓痛或Homan征(患肢足背屈時(shí)誘發(fā)腓腸肌疼痛)。超聲，MRI等,預(yù)防血栓策略的主要障礙之一是對(duì)出

11、血并發(fā)癥的顧慮。然而，大量薈萃分析及安慰劑對(duì)照、雙盲、隨機(jī)臨床研究已證實(shí)預(yù)防劑量的低劑量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、或維生素K拮抗劑（VKA）幾乎不增加有臨床意義出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。,DVT的預(yù)防總原則,對(duì)有出血傾向的靜脈血栓高危病人,應(yīng)予機(jī)械性預(yù)防,如穿彈力襪(壓力15~30 mmHg)。 不需用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓。 低分子量肝素、戊聚糖和阿加曲班等抗凝藥均經(jīng)腎排泄,在應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮病人的腎功能狀況,必要時(shí)應(yīng)以普

12、通肝素替代。 神經(jīng)阻滯麻醉時(shí),預(yù)防性抗凝治療需謹(jǐn)慎。,普外手術(shù)的DVT預(yù)防,接受小手術(shù)、年齡小于40歲和無其他危險(xiǎn)因素的低危普外患者, 除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特殊的預(yù)防(1C級(jí))。對(duì)于中度危險(xiǎn)的普外患者,即年齡在40~60歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險(xiǎn)因素的患者,以及對(duì)于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險(xiǎn)因素的患者,LDUH5000U,每天2次,或LMWH≤3400U,每天1次(1A級(jí))。 對(duì)于接受非大型手術(shù)而

13、且年齡大于60歲或者有其他危險(xiǎn)因素,以及對(duì)于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險(xiǎn)因素的更高危險(xiǎn)普外科患者,LDUH5000U,每日3次,或LMWH≥3400U,每天1次(1A級(jí))。,對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素的高危普外科手術(shù)患者,藥物方法(如LDUH5000U,每天3次,或LMWH ≥3400U/天)和彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用(1C級(jí))。 對(duì)于出血高危的普外科手術(shù)患者, 一開始即使用機(jī)械預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1A級(jí))。

14、 對(duì)于某些高危的普外科患者,包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者,建議出院后LMWH預(yù)防治療(2A級(jí))。,對(duì)用華法林病人的術(shù)前建議,術(shù)前4天停用華法林,將INR調(diào)至正常,預(yù)防性應(yīng)用LDUH 5000U或LMWH,并鼓勵(lì)患者做腓腸肌運(yùn)動(dòng)。對(duì)有中度血栓危險(xiǎn)者,術(shù)前4天停用華法林,將INR調(diào)低,術(shù)前2天改用預(yù)防劑量肝素。 對(duì)血栓高危病人,術(shù)前4天將華法林減量,術(shù)前2天可改用LDUH或LMWH。估計(jì)術(shù)中出血較多,且血栓危險(xiǎn)較低者,應(yīng)將INR降至1