非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估

1、非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估,順德區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科：周月英,2011-6-25,2,背景,患者一般評(píng)估,逐步評(píng)估法,具體疾病的評(píng)估,,圍手術(shù)期治療,2011-6-25,3,背景,心內(nèi)科醫(yī)生都有這方面的經(jīng)驗(yàn)，外科術(shù)前請(qǐng)會(huì)診，目的：評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？如何評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？,2011-6-25,4,背景,隨著人口的老齡化，越來越多的非心臟手術(shù)病人(尤其老年人)同時(shí)伴有心血管疾病，需要評(píng)估圍手術(shù)期的心血管風(fēng)險(xiǎn)，并制訂處理策略。由外科和麻醉科醫(yī)師

2、會(huì)同內(nèi)科(心臟科)醫(yī)師協(xié)同進(jìn)行。,2011-6-25,5,,美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）于1996年首次發(fā)表《非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評(píng)估及處理指南》 。2002、2007、2009年三次對(duì)指南進(jìn)行更新。,2011-6-25,6,2011-6-25,7,推薦分類,Ⅰ：有證據(jù)和/或一致意見認(rèn)為特定的操作/治療有效。Ⅱa：證據(jù)/意見有分歧，但支持有用/有效。Ⅱb：證據(jù)/意見有用/有效的證據(jù)/意見未明確。Ⅲ：有證據(jù)和

3、/或一致意見認(rèn)為操作/治療無用/無效，在一些情況下可能有害。,2011-6-25,8,指南目的,對(duì)病人的健康狀況作出評(píng)價(jià)對(duì)整個(gè)圍手術(shù)期內(nèi)病人心臟方面需要做的評(píng)價(jià)、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和如何處理作出推薦估計(jì)病人的臨床風(fēng)險(xiǎn)程度，用以決策不是作出是否同意手術(shù)的決定,2011-6-25,9,背景,患者一般評(píng)估,逐步評(píng)估法,具體疾病的評(píng)估,,圍手術(shù)期治療,2011-6-25,10,患者一般評(píng)估,對(duì)于已知被列為冠心病高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果沒有癥狀，每天能運(yùn)

4、動(dòng)30分鐘以上，則不需要進(jìn)一步的評(píng)估。相反，對(duì)于一個(gè)久坐不動(dòng)、無心血管病史但有提示增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)臨床危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)進(jìn)行更全面的評(píng)估。,2011-6-25,11,患者一般評(píng)估,注意病人的全身健康狀況，一些相關(guān)疾?。ǚ尾考不?、糖尿病、腎功能損害、貧血等）常會(huì)加重麻醉風(fēng)險(xiǎn)，使得心臟問題處理復(fù)雜化。重點(diǎn)關(guān)注心血管系統(tǒng)的臨床危險(xiǎn)因素，如缺血性心臟病史、代償性心衰或既往有心衰史、腦血管疾病、糖尿病及腎功能不全病史。,2011-6-25,1

5、2,患者一般評(píng)估,如果病人有足夠多的心血管方面的信息、癥狀穩(wěn)定，進(jìn)一步的評(píng)估不影響圍手術(shù)期的處理，可以不必要進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診的目的是為了給病人最適當(dāng)?shù)闹委?。除非患者已?jīng)到了必須進(jìn)行干預(yù)的地步，否則術(shù)前干預(yù)并不能降低非心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。,,2011-6-25,13,術(shù)前會(huì)診可能是患者近幾年，甚至是第一次仔細(xì)的心血管評(píng)估。并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進(jìn)行評(píng)估和治療，僅限于活動(dòng)性心臟病患者： 嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛 近期發(fā)生過心

6、梗 晚期心力衰竭 嚴(yán)重心律失常和重度心瓣膜病,患者一般評(píng)估,2011-6-25,14,急癥外科手術(shù),術(shù)前評(píng)估應(yīng)限于簡(jiǎn)單和緊急手術(shù)所必需的檢查，如快速判斷心血管生命體征、容量狀態(tài)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、腎功能、尿液分析和心電圖等。,2011-6-25,15,背景,患者一般評(píng)估,逐步評(píng)估法,具體疾病的評(píng)估,,圍手術(shù)期治療,2011-6-25,16,第一步 判斷非心臟手術(shù)的緊急性,如果是緊急手術(shù)，立即送入手術(shù)室，因?yàn)橛袝r(shí)病

7、情不允許進(jìn)行心血管系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層、處理危險(xiǎn)因素可在手術(shù)后進(jìn)行(IC)。如果為非緊急手術(shù)則入下一步。,2011-6-25,17,第二步 患者有無活動(dòng)性心臟病。,如果有活動(dòng)性心臟病常導(dǎo)致取消或推遲手術(shù)，直到心臟疾病得到確診和合適的治療（IB）。許多上述患者需行冠脈造影評(píng)估進(jìn)一步的治療方案。對(duì)計(jì)劃手術(shù)的患者進(jìn)行最大限度的藥物治療是恰當(dāng)?shù)?。,2011-6-25,18,活動(dòng)性心臟病,急性冠脈綜合征。失代償性心力

8、衰竭(NYHAⅣ)、惡化或新發(fā)心力衰竭。顯著性心律失常。嚴(yán)重的心瓣膜?。褐囟戎鲃?dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄。,2011-6-25,19,第三步 患者進(jìn)行的是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)嗎？,如果是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，可按計(jì)劃手術(shù)(I B)。即使是高危的患者，其與低風(fēng)險(xiǎn)非心臟手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)不到1%。,2011-6-25,20,非心臟手術(shù)危險(xiǎn)分層,高危：心血管風(fēng)險(xiǎn)>5％，含主動(dòng)脈、大血管手術(shù)，外周血管手術(shù)。中危：心血管風(fēng)險(xiǎn)1％～5％

9、，含胸腹部手術(shù)、頸動(dòng)脈剝離術(shù)、頭頸部手術(shù)、矯形手術(shù)、前列腺手術(shù)。低危：心血管風(fēng)險(xiǎn)<1％，內(nèi)鏡操作、淺表操作、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、床旁或門診手術(shù)。手術(shù)時(shí)間大于5小時(shí)、圍術(shù)期體液丟失及體液的重新分配(體液向第三間隙轉(zhuǎn)移及術(shù)后應(yīng)急反應(yīng)后第三間隔液體進(jìn)入血管內(nèi))影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。,2011-6-25,21,第四步：判斷病人的功能狀態(tài)如何，有無臨床癥狀。,如果病人METs≥4，且無癥狀，可按計(jì)劃手術(shù)(I B)。功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（M

10、ETs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。分優(yōu)秀(>10METs)，良好(7～10METs)，中等(4～7METs) 、差(<4METs)、未知5個(gè)級(jí)別。,2011-6-25,22,不同活動(dòng)狀態(tài)下機(jī)體能量需要代謝當(dāng)量的估計(jì),能自己照顧自己?jiǎn)?？吃、穿、上衛(wèi)生間能在住處周邊散步嗎? 能以3.2～4.8 km／h的速度平地步行1～2街區(qū)嗎？能從事輕度的體力

11、勞動(dòng)如打掃衛(wèi)生、清理垃圾嗎？能爬一樓或爬上小山丘嗎？,,2011-6-25,23,不同活動(dòng)狀態(tài)下機(jī)體能量需要代謝當(dāng)量的估計(jì),能以6．4 km／h的速度平地步行嗎能短跑一段路程嗎？能從事重體力家務(wù)勞動(dòng)如搬運(yùn)重家具、負(fù)重物上下樓梯嗎？能參加中度體育活動(dòng)如打高爾夫，保齡球，跳舞、雙打網(wǎng)球、籃球或足球嗎？能參加重度體育活動(dòng)如游泳、單打網(wǎng)球，籃球或或足球嗎？,,2011-6-25,24,第五步 如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清

12、楚，可根據(jù)是否存在臨床危險(xiǎn)因素決定需否進(jìn)一步評(píng)估。,無臨床危險(xiǎn)因素，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。如果患者有1個(gè)以上臨床危險(xiǎn)因素，需進(jìn)行中等度危險(xiǎn)手術(shù)（圍手術(shù)期死亡率1%～5%）， 依據(jù)心率、血壓水平用β-受體阻滯劑治療（ⅡaB），或考慮非侵入性檢查（ⅡbB）。,2011-6-25,25,背景,患者一般評(píng)估,逐步評(píng)估法,具體疾病的評(píng)估,,圍手術(shù)期治療,2011-6-25,26,冠心病,對(duì)已明確冠心病和既往隱匿型冠脈疾病患者，非心臟

13、手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是要明確處在危險(xiǎn)中的心肌數(shù)量；心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量；心室功能如何；是否得到最佳的藥物治療。,2011-6-25,27,高血壓,1級(jí)或2級(jí)高血壓并不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。3級(jí)高血壓應(yīng)在術(shù)前予以控制(可術(shù)前門診抗高血壓治療數(shù)天至數(shù)周以有效控制血壓；緊急者可以快作用抗高血壓藥物；術(shù)前抗高血壓治療要持續(xù)至圍術(shù)期),2011-6-25,28,高血壓,有報(bào)道術(shù)前高血壓患者比

14、非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓有更高的圍手術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率 使用ACEI或ARB患者中更容易出現(xiàn)低血壓，可能與血容量下降有關(guān)，有建議術(shù)晨停用,2011-6-25,29,術(shù)后高血壓,正壓通氣、液體負(fù)荷過重、低氧血癥、焦慮、疼痛是加重因素。吸氧、嗎啡和利尿劑是治療術(shù)后高血壓的基石，硝普鈉和拉貝洛爾是用于更嚴(yán)重高血壓。,2011-6-25,30,瓣膜性心臟病,嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者非心臟手術(shù)危險(xiǎn)極高，手

15、術(shù)死亡率約10％。如有癥狀或無癥狀但近1年內(nèi)未行瓣膜評(píng)估者擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)推遲或取消，對(duì)于非做不可的非心臟手術(shù)，擇期手術(shù)前病人應(yīng)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)或主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張術(shù) 。主動(dòng)脈瓣返流推薦應(yīng)注意容量控制和減輕后負(fù)荷，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流不能從減慢心率中獲益，因?yàn)檠娱L的舒張期會(huì)增加返流量。,2011-6-25,31,瓣膜性心臟病,二尖瓣輕度或中度狹窄時(shí)，應(yīng)保證控制圍手術(shù)期心率。術(shù)前用外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無指征。二尖瓣狹窄嚴(yán)重時(shí)，病人可能從

16、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或開胸外科修復(fù)術(shù)中獲益。二尖瓣返流要注意減輕后負(fù)荷，同時(shí)予以利尿劑治療以使患者在高危手術(shù)前達(dá)到最大的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)。,2011-6-25,32,心律失常,治療心律失常指征與非手術(shù)者相同(主要針對(duì)逆轉(zhuǎn)基本病因、誘因，其次為治療心律失常)。若無器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)，單純房性或室性期前收縮和/或無癥狀非持續(xù)性室性心動(dòng)過速對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性并無影響，圍術(shù)期積極監(jiān)測(cè)或治療沒有必要，除非影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。,2011-

17、6-25,33,心律失常,完全性房室傳導(dǎo)阻滯，如發(fā)現(xiàn)會(huì)增加手術(shù)危險(xiǎn)，必須行永久或臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏置入。相反，心室傳導(dǎo)延遲，即使存在左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如沒有嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍手術(shù)期極少發(fā)展為完全性心臟阻滯。,2011-6-25,34,心律失常,對(duì)裝有起搏器患者的評(píng)估明確起搏器的類型對(duì)抗心動(dòng)過緩起搏器是否有依賴明確起搏器的程控調(diào)整和電池狀態(tài)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）應(yīng)在手術(shù)前關(guān)閉快速心律失常治療程控模式，以免手術(shù)中誤放

18、電，術(shù)后再將其恢復(fù)。,2011-6-25,35,心力衰竭,任何的一種心衰癥狀、體征或胸部X線表現(xiàn)都是非心臟手術(shù)的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。因此，除非緊急情況，均應(yīng)在心衰得到控制后1-2周才進(jìn)行手術(shù)。,2011-6-25,36,心肌病,擴(kuò)張型心肌病可按照慢性心力衰竭處理原則處理。肥厚型心肌病，血容量降低、外周阻力下降或靜脈容量增加都可能導(dǎo)致患者的左心室容量降低繼而加重左心室流出道的梗阻，帶來不良臨床后果。要避免使用β受體激動(dòng)劑。,2011-6-2

19、5,37,麻醉對(duì)心血管的影響,為維持非心臟手術(shù)全身麻醉圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)于有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的患者采用揮發(fā)性吸入麻醉藥是有益的(ⅡaB)。,2011-6-25,38,背景,患者一般評(píng)估,逐步評(píng)估法,具體疾病的評(píng)估,,圍手術(shù)期治療,2011-6-25,39,β-受體阻滯劑治療,具有ACC/AHA指南Ⅰ類適應(yīng)證使用β-受體阻滯劑的患者，在接受非心臟手術(shù)圍手術(shù)期不應(yīng)中斷β-受體阻滯劑的治療（IC）。 冠心病或術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺

20、血的高危風(fēng)險(xiǎn)患者，行血管外科手術(shù)推薦依據(jù)心率和血壓情況使用β-受體阻滯劑（ ⅡaB ）。對(duì)血管外科手術(shù)前患者評(píng)估發(fā)現(xiàn)存在1個(gè)以上的臨床危險(xiǎn)因素的高?；颊?，推薦依據(jù)心率和血壓情況使用β-受體阻滯劑（ ⅡaC ）。,2011-6-25,40,β-受體阻滯劑治療,術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)冠心病或存在1個(gè)以上臨床危險(xiǎn)因素患者，在接受中危手術(shù)或血管手術(shù)過程中，推薦依據(jù)心率和血壓使用β-受體阻滯劑（ ⅡaB ）。接受中危手術(shù)或血管手術(shù)的患者，術(shù)前評(píng)估顯示無

21、冠心病但存在1個(gè)臨床危險(xiǎn)因素，β-受體阻滯劑的有效性尚不明確（ ⅡbC ）。對(duì)不存在臨床危險(xiǎn)因素、既往也沒有接受β-受體阻滯劑治療的血管手術(shù)患者， β-受體阻滯劑的有效性尚不明確（ ⅡbB ）。,2011-6-25,41,β-受體阻滯劑治療,對(duì)存在明確β-受體阻滯劑使用禁忌證的患者，不應(yīng)給予β-受體阻滯劑治療(Ⅲc)。當(dāng)前未使用β-受體阻滯劑的患者接受非心臟手術(shù)過程中，未經(jīng)劑量滴定而常規(guī)使用高劑量β-受體阻滯劑是無益的也許是有害的(

22、ⅢB)。,2011-6-25,42,抗血小板治療,過早停用雙重抗血小板治療顯著增加可能導(dǎo)致死亡的支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)（2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科學(xué)委員會(huì)）患者如不能耐受12個(gè)月的噻酚吡啶治療，應(yīng)避免使用DES如可能在PCI后12個(gè)月內(nèi)行外科手術(shù)，應(yīng)考慮給予植入BMS或僅給予球囊擴(kuò)張，而不是常規(guī)植入DES,2011-6-25,43,抗血小板治療,植入DES的患者出院前醫(yī)生就應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)而充分的指導(dǎo)，不應(yīng)過早停用雙重

23、抗血小板治療 如果因行外科手術(shù)停用噻酚吡啶，要盡可能繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，并在外科手術(shù)后盡早恢復(fù)雙重抗血小板治療，以防止晚期血栓形成選擇性非心臟手術(shù)，如單用阿司匹林或單用氯吡格雷不必停用,2011-6-25,44,他汀類治療,目前正在服用他汀并計(jì)劃行非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)使用他汀類藥物（IB）。有或沒有臨床危險(xiǎn)因素，擬行血管手術(shù)的患者，使用他汀是合理的（ⅡaB）。至少有1個(gè)臨床危險(xiǎn)因素，將行中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，他汀可以考慮使用（Ⅱ

24、aC）。,2011-6-25,45,術(shù)前冠脈血管重建（CABG或PCI）,I A推薦如下：嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者。三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF＜0.50者獲益更大。二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF＜ 0.50， 或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者。高危不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗。急性ST抬高的心梗。,2011-6-25,46,除上述患者，非心臟手