非心臟手術心血管評估

1、1,,,非心臟手術心血管風險評估,重慶市中醫(yī)院.心血管內科（南）,第一部分：指南解讀,第二部分：案列分享,第一部分：指南解讀,一、 流行病學,非心臟手術并發(fā)癥率每年總體約7%-11%， 死亡率0.8%-1.5% 其中心臟并發(fā)癥占42%,圍術期心臟事件基本誘因是什么？,20年來的大量研究明確了圍術期血流動力學改變-心肌缺血-心梗的關系，心動過速是誘發(fā)缺血的最重要因素手術應激反應（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)圍術期心

2、動過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導致非嚴重狹窄冠脈內斑塊破裂、遠端血栓形成（遠端常無側枝循環(huán)形成）；應激反應時心率、血壓升高均加速或誘發(fā)狹窄遠端缺血，持續(xù)缺血易致圍術期心梗、死亡,麻醉：抑制心肌收縮： 氟烷類、硫噴妥鈉、普魯卡因降低血壓： 硫噴妥鈉、普魯卡因、氟哌啶、嗎啡心動過緩、停搏： 琥珀酰膽堿(肌松藥)心率血壓、心輸出量 ：本可松手術操作： 失血

3、過多、直接刺激心肌、低溫手術、術后（肺部）感染,手術對心臟的影響,二、臨床術前心臟風險評估方法,,非心臟手術術前評估7步驟 七步評估法,,臨床術前心臟風險評估-步驟一,1.手術治療是否緊迫？ 在急診手術中，無允許進一步心臟檢查及治療； 急診手術，接受內科會診給予圍手術期藥物治療建議，監(jiān)測心臟事件以及延續(xù)既往心血管藥物治療；非緊急手術，進行步驟二,臨床術前心臟風

4、險評估-步驟二,2.是否有不穩(wěn)定的心臟情況？不穩(wěn)定性心絞痛急性心力衰竭嚴重的心律失常或者心肌缺血表現(xiàn)（心電圖及其他）有癥狀的心臟瓣膜病近期心肌梗死（30天內）和殘存有心肌缺血建議：無上述表現(xiàn)進入步驟3，有上述表現(xiàn)建議取消或者延期外科手術，手術前給予?？埔庖姴又委?，制定診療計劃,臨床術前心臟風險評估-步驟三,3.手術風險類型 低風險直接手術，中、高危再評估*術后30天內不良心臟事件（心源性猝死或心肌梗死）

5、的外科風險評估 。,臨床術前心臟風險評估-步驟四,4.活動耐量評估 中等或者良好活動耐力（》4METS）預后良好，進行手術是恰當?shù)?，當活動耐力較差（<4METs）時，中危患者進入步驟五，高?；颊哌M入步驟六,臨床術前心臟風險評估-步驟五,5.進一步評估外科手術風險中等手術風險患者 推薦在圍手術期監(jiān)測心電圖變化。心力衰竭的患者，推薦靜息心臟超聲或BNP檢測。有危險因素的患者，需影像學檢查。已知的冠心病患者，可考

6、慮術前啟動β-blocker、ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、他汀治療。支架置入術后應持續(xù)給予阿司匹林治療（BMS 4周 DES術后3-12月）,臨床術前心臟風險評估-步驟六,高等風險手術的患者是否進一步檢查評估檢查取決于危險因素。,兩個以上臨床危險因素的患者推薦影像學檢查 *圍手術期監(jiān)測心電圖變化；使用心臟超聲和/或BNP評估左室功能；阿司匹林、ACEI、β受體阻滯劑和他汀同步驟五,信息

7、匯總后處理原則無負荷誘導的心肌缺血或輕到中度心肌缺血（提示有1或2根血管病變）的患者，能夠繼續(xù)接受擇期手術。通過無創(chuàng)檢查評估，對有嚴重負荷誘導心肌缺血患者，推薦給予個體化圍手術期管理。相對預計的不良后果，這類患者需權衡外科手術的潛在獲益。需對藥物治療和/或冠脈再血運重建的效果仔細評估,臨床術前心臟風險評估-步驟七,對于介入治療，需要考慮抗血小板治療對手術操作的干擾1、PTCA術后2周可進行非心臟手術2、裸支架術后4周可進

8、行非心臟手術3、老一代DES介入治療12月后進行非心臟手術，新一代DES介入治療6月后可進行非心臟手術,臨床術前心臟風險評估-步驟七,三、外科手術類型,每個手術的個體差異性導致評估的難度增加，當考慮通過血管內或微創(chuàng)內鏡治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術時，需權衡圍手術期并發(fā)癥減少的獲益與中長期手術療效之間的利弊,四、術前評估-風險指數(shù),手術心臟風險預測指數(shù)（Lee指數(shù)）嚴重圍術期心臟事件6大危險因素：IHD病史，腦血管病史，心衰，糖尿病，腎功受

9、損，高危手術類型各1分,,總分 0 1 2 ≥3 事件率 0.4 0.9 7 11%,,Eur Heart J 2009.30:2769,四、術前評估-生物標志物的應用,四、術前評估-心電圖檢查,主要目的是評價三項心血管風險標志物：左室功能、心肌缺血程度和心臟瓣膜異常情況,四.左室功能和缺血性心臟病的無創(chuàng)檢查,四、術前評估-冠脈造影,五、降低心血管風險策略- β

10、受體阻滯劑,絕大部分PAD患者需應用他汀類藥物，開放性血管手術或者血管內介入手術，他汀繼續(xù)使用至術后。至少在術前2周啟動他汀治療，并延續(xù)至術后至少2月。,五、降低心血管風險策略-他汀,五、降低心血管風險策略-ACEI/ARB 血管緊張素轉化酶抑制劑,鈣通道拮抗劑：用于不能耐受β阻滯劑的患者以及血管痙攣性心絞痛患者α2受體激動劑：非心臟手術的患者避免應用（可樂定、

11、右美托咪啶和替扎尼定 鎮(zhèn)痛、降壓）利尿劑：繼續(xù)使用，根據(jù)心功能以及血容量電解質調整劑量,五、降低心血管風險策略,五、降低心血管風險策略- 抗血小板,一項隨機試驗發(fā)現(xiàn)阿司匹林能有效阻止高危手術的圍術期猝死，但對心梗或死亡無效。另一項試驗發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林比大劑量組死亡、心梗和卒中減少。Robless薈萃分析示阿司匹林降低外周動脈疾病患者嚴重血管事件和血管源性死亡率。Burger等薈萃分析認為，只有在小劑量阿司匹林可能增加死亡

12、風險 ，或者其后果與停用阿司匹林的心血管風險相似的情況下才需停用阿司匹林。41項研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林增加出血并發(fā)癥風險1.5倍，但不會導致更嚴重的出血并發(fā)癥 。冠心病的系統(tǒng)性回顧表明，未持續(xù)使用或終止阿司匹林會使嚴重不良心血管事件的風險增高3倍。,,五、降低心血管風險策略- 抗凝,抗凝治療會增加非心臟手術的出血風險。評估抗凝治療獲益與出血風險，血栓風險低?；颊邞Ｓ每鼓幬?。,,五、降低心血管風險策略- 血運重建,常規(guī)預防性冠脈造影和血

13、運重建治療對于減少非心臟手術患者冠狀動脈風險的作用尚不確定,五、降低心血管風險策略- 血運重建,PCI術后患者在后續(xù)的非心臟手術中、術后可能有更高的心血管事件風險,六、特殊疾病- 心力衰竭,,六、特殊疾病-高血壓,六、特殊疾病- 瓣膜性心臟病,六、特殊疾病-心律失常,六、特殊疾病-心律失常,六、特殊疾病-腎臟疾病,六、特殊疾病-腦血管疾病,六、特殊疾病-外周血管疾病,,六、特殊疾病-肺動脈高壓,六、特殊疾病-先心病,七、圍手術期心臟監(jiān)測

14、-心電圖,七、圍手術期心臟監(jiān)測-食道超聲,七、圍手術期心臟監(jiān)測-血糖監(jiān)測,八、麻醉,,總 結 謹慎能捕千秋蟬,小心駛得萬年船 《莊子語錄》,第二部分：案列分享,張某，男，34歲，因"牙痛半月”入院。 病史特點：活動后牙痛，牙科檢查提示齲齒，建議拔牙。既往史：既往高脂血癥10年；個人史：抽煙10年，每天20支左右。家族史：外公、母親有冠心病。,不按規(guī)則出牌，即刻拔牙？,,完善檢查心電圖：ST