醫(yī)生臨床技能等級(jí)評(píng)價(jià)

1、內(nèi)容介紹,,一、醫(yī)生臨床技能等級(jí)評(píng)價(jià)背景及進(jìn)展,二、RBRVS介紹,三、外科醫(yī)生臨床技能評(píng)價(jià)試點(diǎn)介紹,四、結(jié)果分析,一、評(píng)價(jià)背景及進(jìn)展,,一、背景——晉升問(wèn)題,長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)在臨床醫(yī)生職稱評(píng)聘過(guò)程中，醫(yī)生完成的科研項(xiàng)目及發(fā)表論文的數(shù)量、級(jí)別已成為最主要的考量因素。 而臨床服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、患者滿意度等因素的所占比例較小。,背景——績(jī)效分配問(wèn)題,1、臨床工作的質(zhì)量和水平難以量化測(cè)評(píng)，臨床醫(yī)生的績(jī)效測(cè)評(píng)是醫(yī)院管理難點(diǎn)；2、各級(jí)醫(yī)

2、院采用醫(yī)療收入減去醫(yī)療支出的收減支模式來(lái)評(píng)定臨床醫(yī)生的績(jī)效，并據(jù)此進(jìn)行收入的分配；3、我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系不能反映技術(shù)難度,風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)；4、醫(yī)生的收入無(wú)法反映其技術(shù)服務(wù)的難度、風(fēng)險(xiǎn)等核心要素，不利于鼓勵(lì)醫(yī)生提升技術(shù)能力。,二、目的及意義,1、改革現(xiàn)有職稱評(píng)聘體系，破除唯職稱論，建立科學(xué)、客觀的臨床醫(yī)生技術(shù)水平評(píng)價(jià)體系，讓臨床醫(yī)生回歸臨床。 2、改變現(xiàn)有的績(jī)效工資分配方案，建立一整套科學(xué)測(cè)量臨床醫(yī)生績(jī)效的評(píng)價(jià)體系，并以此向業(yè)績(jī)優(yōu)、貢

3、獻(xiàn)大、效率高、風(fēng)險(xiǎn)高和臨床一線崗位傾斜，充分發(fā)揮績(jī)效工資的激勵(lì)導(dǎo)向作用，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。,三、評(píng)價(jià)體系設(shè)計(jì)思路,參考美國(guó)醫(yī)師行政學(xué)院Greeley框架、美國(guó)ACGEM 框架、英國(guó)皇家醫(yī)生學(xué)院聯(lián)合會(huì)良好醫(yī)生實(shí)踐能力評(píng)價(jià)框架、美國(guó)JCI醫(yī)生能力評(píng)價(jià)框架等國(guó)際主流醫(yī)生能力評(píng)價(jià)框架和醫(yī)生工作量核定及風(fēng)險(xiǎn)衡量方法的基礎(chǔ)上，提出采用美國(guó)醫(yī)保管理中心基于資源的相對(duì)價(jià)值系數(shù)（RBRVS系數(shù)）作為操作難度系數(shù)的衡量臨床醫(yī)生技術(shù)水平的總體設(shè)計(jì)思路,四、

4、目前工作進(jìn)展,醫(yī)生臨床技能評(píng)估體系是2013年由深圳醫(yī)管中心主導(dǎo)、深圳醫(yī)學(xué)會(huì)參與的研究該體現(xiàn)包括RBRVS和DRGs RBRVS前期臨床測(cè)試已基本完成，現(xiàn)正在進(jìn)行DRGs測(cè)試。,,一、RBRVS介紹二、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)三、評(píng)價(jià)結(jié)果四、結(jié)論,二、RBRVS介紹,,一、美國(guó)政府采用 RBRVS進(jìn)行醫(yī)生付酬的背景,1、自從1966年美國(guó)醫(yī)保體系決定對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生分開(kāi)支付后，對(duì)醫(yī)生的支付是基于醫(yī)療費(fèi)用和政府預(yù)算的定價(jià)體系（CPR體系），不同的醫(yī)

5、療服務(wù)購(gòu)買者采用的費(fèi)率不同，不同專業(yè)的醫(yī)生又有不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)生薪酬支付標(biāo)準(zhǔn)十分混亂，而且醫(yī)療成本逐年上升；（數(shù)次凍結(jié)醫(yī)生薪酬漲幅和醫(yī)療價(jià)格漲幅）,,2、醫(yī)生十分不滿（行業(yè)內(nèi)不公平付酬，不能帶來(lái)高收費(fèi)的專業(yè)是否應(yīng)該低收入？）；3、需要一套衡量醫(yī)生“價(jià)值”而不是“價(jià)格”的標(biāo)準(zhǔn)參照體系；以及衡量?jī)r(jià)值的“尺度”；4、衡量的尺度是基于“資源消耗”而不是 “醫(yī)療費(fèi)用” ；5、要考慮物價(jià)漲跌、地域成本差異的因素。,二、RBRVS簡(jiǎn)介,1

6、、基于資源的相對(duì)價(jià)值尺度Resource-based relative value scale (RBRVS)，是美國(guó)設(shè)計(jì)用來(lái)支付醫(yī)生薪水的工具，2、RBRVS是在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Medical Association，AMA) 的建議和推薦下，由CMS（ Centers for Medicare and Medicaid Services）委托美國(guó)哈佛大學(xué)（公衛(wèi)學(xué)院）的一個(gè)研究小組歷時(shí)10年的研究于1988年12月提出

7、，1992年正式啟用,,3、RBRVS賦予醫(yī)生每一個(gè)操作程序一個(gè)相對(duì)價(jià)值-RVU(Relative Value Unit，這個(gè)相對(duì)價(jià)值由根據(jù)地域的不同而進(jìn)行修正），這個(gè)相對(duì)價(jià)值乘以一個(gè)固定的轉(zhuǎn)化因子（CF，每年都修改），得到醫(yī)生的薪水。,二、RVU是通過(guò)三個(gè)獨(dú)立的因素決定,1、醫(yī)生工作量physician work(Work)： (52%左右，每年有少許波動(dòng))：反映完成醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間、臨床技術(shù)、體力支出、腦力勞動(dòng)臨床判斷、由于風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)

8、癥帶來(lái)的病情壓力。,2、醫(yī)療支出（PE，practice expense）： (44%左右，每年有少許波動(dòng))：反映醫(yī)生使用、租用設(shè)備、耗材、經(jīng)常性費(fèi)用和支持人員的薪水；,3、治療失當(dāng)支出或醫(yī)生專業(yè)責(zé)任險(xiǎn) (MP, malpractice expense, or Professional Liability insurance, PLI )：(4%左右，每年有少許波動(dòng))：反映與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和專業(yè)責(zé)任。 包括醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、培訓(xùn)、賠付

9、等，其中主要是醫(yī)生責(zé)任險(xiǎn)。,RVU基本公式,GPCI （Geographic Practice Cost Indices, GPCIs） 地域醫(yī)療服務(wù)成本指數(shù),總RVU,工作量RVU×工作量GPCI,醫(yī)療支出RVU×醫(yī)療支出GPCI,治療失當(dāng)支出RVU×治療失當(dāng)支出GPCI,=,+,+,三、應(yīng)用RBRVS中的wRVU 系數(shù)作為醫(yī)生操作難度系數(shù)的理由,wRVU反映了醫(yī)生完成醫(yī)療服務(wù)所用的時(shí)間、臨床技術(shù)、體力支

10、出、腦力勞動(dòng)臨床判斷、由于風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥等病人病情給醫(yī)生帶來(lái)的壓力，與醫(yī)生所實(shí)施的手術(shù)、操作的難度直接相關(guān)，等于是給醫(yī)生每一項(xiàng)服務(wù)賦予了一個(gè)難度系數(shù)和臨床價(jià)值。,三、外科醫(yī)生臨床技能評(píng)價(jià)試點(diǎn)介紹,,一、確定RBRVS的wRVU系數(shù),1、翻譯本專業(yè)所有的手術(shù)的RBRVS的wRVU系數(shù)2、對(duì)CPT代碼手冊(cè)上沒(méi)有的、本地特有的手術(shù)，參考美國(guó)RBRVS中相似的手術(shù)或操作的wRVU系數(shù)，經(jīng)各?？茖W(xué)會(huì)討論后進(jìn)行本體化賦值；3、對(duì)于不符合本土實(shí)際情

11、況的系數(shù)，經(jīng)各專業(yè)學(xué)會(huì)討論后進(jìn)行修正，最后確定本土化的本科室所有操作、手術(shù)的難度系數(shù)；,,4、經(jīng)各專業(yè)學(xué)會(huì)討論后將本專業(yè)的所有臨床操作（手術(shù)）按難度系數(shù)分別分成1-9級(jí)；5、統(tǒng)計(jì)被評(píng)醫(yī)生最近三年完成各類操作的數(shù)據(jù)，分別評(píng)估數(shù)量和質(zhì)量，并算出該醫(yī)生每一種手術(shù)（操作）的實(shí)際操作得分。,二、校正因子分類及指導(dǎo)值,三、計(jì)算方法,1、每一種手術(shù)的實(shí)際操作得分 ={完成該手術(shù)總數(shù)×完成權(quán)重×難度系數(shù) ×(并發(fā)癥校

12、正因子累加值/手術(shù)總數(shù)) ×(并發(fā)癥校正因子/手術(shù)總數(shù))}2、每個(gè)醫(yī)生的操作得分 = 該醫(yī)生三年完成的所有手術(shù)（操作）的實(shí)際得分,,3、試點(diǎn)科室假定為深圳市該學(xué)科最好的科室4、從統(tǒng)計(jì)病案系統(tǒng)導(dǎo)出試點(diǎn)科室3年全部手術(shù)5、每一個(gè)手術(shù)根據(jù)RBRVS查出權(quán)重系數(shù)：wRVU值6、按照主刀1.0，1助0.5的計(jì)算方法，計(jì)算每一個(gè)醫(yī)生的手術(shù)RVU得分,四、等級(jí)分?jǐn)?shù)及門檻分?jǐn)?shù),1、醫(yī)生等級(jí)劃分9級(jí)2、根據(jù)該學(xué)科中RBRVS中最高難

13、度系數(shù)/9，確定等級(jí)門檻手術(shù)RVS分值3、根據(jù)試點(diǎn)科室得分?jǐn)?shù)情況，確定等級(jí)分?jǐn)?shù)4、同一級(jí)別醫(yī)生同一個(gè)學(xué)科有可比性，不同學(xué)科無(wú)可比性。,臨床醫(yī)生分層分級(jí)后與現(xiàn)有職稱級(jí)別的對(duì)比表,五、醫(yī)生技術(shù)等級(jí)劃分原則,1、基本層：1-3級(jí) 只需要臨床實(shí)際得分≥本級(jí)醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)，原則上即劃為本級(jí)醫(yī)生；2、中級(jí)（骨干）層：4-6級(jí)，臨床實(shí)際得分≥本級(jí)醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)；主刀本級(jí)及以上難度系數(shù)的手術(shù)數(shù)量≥ 30臺(tái),3、高級(jí)（核心）層：7-

14、8級(jí)臨床實(shí)際得分≥本級(jí)醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)；主刀完成本級(jí)及以上難度系數(shù)的手術(shù)數(shù)量≥ 50臺(tái)4、最高層：9級(jí)臨床實(shí)際得分≥本級(jí)醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)；主刀本級(jí)及以上難度系數(shù)的手術(shù)數(shù)量≥ 100臺(tái),Ⅰ級(jí)手術(shù)：≤7.74Ⅱ級(jí)手術(shù)：≤15.48Ⅲ級(jí)手術(shù)：≤23.22Ⅳ級(jí)手術(shù)：≤30.96Ⅴ級(jí)手術(shù)：≤38.7Ⅵ級(jí)手術(shù)：≤46.4Ⅶ級(jí)手術(shù)：≤54.08Ⅷ級(jí)手術(shù)：≤61.92Ⅸ級(jí)手術(shù)：≤69.63,六、神經(jīng)外科手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)難度系數(shù),各分級(jí)門檻

15、分?jǐn)?shù)（三年）,Ⅰ級(jí)醫(yī)師：600Ⅱ級(jí)醫(yī)師：1100Ⅲ級(jí)醫(yī)師：1600Ⅳ級(jí)醫(yī)師：3500Ⅴ級(jí)醫(yī)師：4300Ⅵ級(jí)醫(yī)師：5100Ⅶ級(jí)醫(yī)師：6400Ⅷ級(jí)醫(yī)師：7000Ⅸ級(jí)醫(yī)師：7200,各醫(yī)師分級(jí)門檻分?jǐn)?shù)及主刀手術(shù)門檻量要求,1級(jí)： 600 ，無(wú)2級(jí)：1100，無(wú)3級(jí)：1600，無(wú)4級(jí)：3500，主刀本級(jí)以上手術(shù)量占總手術(shù)量30例以上5級(jí)：4300，主刀本級(jí)以上手術(shù)量占總手術(shù)量30例以上6級(jí)：5100，主刀本級(jí)以上手術(shù)量

16、占總手術(shù)量30例以上7級(jí)：6400，主刀本級(jí)以上手術(shù)量占總手術(shù)量50例以上8級(jí)：7000，主刀本級(jí)以上手術(shù)量占總手術(shù)量50例以上9級(jí)：7200，主刀本級(jí)手術(shù)量占總手術(shù)量100例以上,門檻分?jǐn)?shù)計(jì)算2：各級(jí)平均難度系數(shù)完成例數(shù)。如要晉6級(jí)必須完成30例6級(jí)手術(shù),神經(jīng)外科2011-2013年部分醫(yī)生手術(shù)級(jí)別,,（七）臨床操作難度系數(shù)和分級(jí)表 學(xué)科名稱：深圳市人民 醫(yī)院 肝膽外 科,,,,注：請(qǐng)將同一

17、難度等級(jí)的操作列在一起，并按照難度等級(jí)從1到9排序。,1、難度系數(shù)調(diào)整原則：根據(jù)術(shù)前合并疾病和術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥情況選擇校正因子。,,術(shù)前合并疾病程度考慮以下情況：糖尿病、高血壓、冠心病、心律失常、慢支肺氣腫、中重度貧血、年齡>70歲、中風(fēng)病史、心梗病史、腹部手術(shù)病史等。含有其中1-2種為輕度，3-4種為中度，5種及以上為重度。術(shù)后并發(fā)癥程度考慮以下情況：大出血（>800ml）、切口感染裂開(kāi)、吻合口瘺、殘端瘺、肺栓塞、深靜脈

18、血栓等。含有其中1種為輕度，2種為中度，3種及以上為重度，需要行二次手術(shù)的為重度。,2．等級(jí)評(píng)定分值計(jì)算原則：各等級(jí)分值乘以相應(yīng)校正系數(shù)并累加。,3．臨床技術(shù)水平各等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),門檻設(shè)定：申請(qǐng)?zhí)囟?jí)別水平的醫(yī)師，必需開(kāi)展本級(jí)別手術(shù)分值達(dá)到20%，下一級(jí)別手術(shù)分值達(dá)到30%，其余可為其他級(jí)別手術(shù)分值。,三、評(píng)級(jí)結(jié)果及分析,,試點(diǎn)科室臨床醫(yī)生等級(jí)評(píng)定結(jié)果一覽表,臨床醫(yī)生等級(jí)評(píng)定結(jié)果與實(shí)際職稱相符情況一覽表,原因分析,1、現(xiàn)行職稱評(píng)定體系以科

19、研項(xiàng)目、論文為重點(diǎn)，導(dǎo)致部分獲得高職稱的醫(yī)生并不具備相應(yīng)的臨床技術(shù)水平，其實(shí)際臨床技能低于其職稱應(yīng)具有的水平；2、部分醫(yī)生發(fā)展的方向和側(cè)重點(diǎn)更偏向科研型或者已經(jīng)以行政管理為主要工作職責(zé)，對(duì)臨床關(guān)注和參與相對(duì)較少，導(dǎo)致等級(jí)評(píng)定較低；,3、部分?？普w技術(shù)水平與國(guó)內(nèi)先進(jìn)單位還有差距，開(kāi)展難度等級(jí)的手術(shù)和操作較少，導(dǎo)致臨床醫(yī)生難以達(dá)到評(píng)定框架要求的高等級(jí)手術(shù)和操作標(biāo)準(zhǔn)臺(tái)數(shù)，影響了最終等級(jí)的評(píng)定；4、部分?？朴捎趯I(yè)特點(diǎn)，開(kāi)展高難度手術(shù)的資