臨床技能訓練

1、臨床技能訓練(2009-3),病歷書寫,（一）病史采集 問診的基本要求 問診前后要體現良好的醫(yī)德醫(yī)風，問診開始可先作自我介紹，講明自己的職責，并表示愿意為接觸患者的病痛和滿足他的要求盡自己所能，問診結束后要謝謝患者的配合(愛傷意識)。一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族主訴：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。（5分）,病歷書寫,（一）病史采集 現病史（20

2、分）：是病史的主體部分，記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治過程。 ⑴起病情況與患病時間：包括發(fā)病緩急、前驅癥狀、可能的病因及誘因。 ⑵主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現部位、性質、持續(xù)時間及程度。 ⑶病情的發(fā)展與演變：起病后病情持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉，以及緩解或加劇因素。 ⑷伴隨癥狀：常常是鑒別診斷的依據。 ⑸與鑒別診斷有關的陰性資料。 ⑹診療經過 ⑺病程中的一般情況

3、,病歷書寫,（一）病史采集 其他病史（5分） ⑴既往史：①預防接種及傳染病史；②藥物及其他過敏史；③外傷史及輸血史；④過去健康狀況及系統(tǒng)回顧。 ⑵個人史：①出生地及居留地；②生活習慣及嗜好；③職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史；④冶游史。 ⑶月經史 ⑷婚姻、生育史 ⑸家族史：①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況；②家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾??；③有無家族性遺傳性疾病，如有糖尿

4、病、血友病等。,病歷書寫,（二）體格檢查 （內科20分，外科15分）體格檢查的基本要求(愛傷意識)。 1.首先樹立以病人為中心的理念，關心、體貼病人，注意保護病人的私隱。 2.體檢前準備好必要的體檢工具如血壓計、電筒、叩診錘、聽診器。 3.醫(yī)師站在病人右側, 禮貌地做自我介紹，說明體格檢查的原因、目的和要求，便于取得病人的理解和配合。 4.檢查時光線應適當，室內應溫暖，檢查手法規(guī)范輕柔, 檢查部位暴露充分，同時注意

5、保暖，冬天應先溫暖雙手及聽診器等。 5.檢查結束應對病人的良好配合表示感謝。 體格檢查的考察重點：手法、準確性及查體順序。,病歷書寫,（二）體格檢查 體格檢查的內容 1. 一般檢查：全身狀況、皮膚、淋巴結。 以視診為主，配合觸診、聽診等。檢查淋巴結時以觸診為主，手指由淺入深進行滑動觸摸皮下的淋巴結，使患者檢查部位的皮膚及皮下組織松弛，注意淋巴結的部位、大小、數目、硬度、紅腫、壓痛、移動度、有無瘢痕及瘺管等。檢查順序耳前

6、、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等。 2. 頭部檢查：頭顱、眼、耳、鼻、咽喉。 3. 頸部檢查：一般檢查、氣管、頸部血管、甲狀腺。,病歷書寫,（二）體格檢查 體格檢查的內容 4. 胸部檢查：胸壁、胸廓、乳房、肺臟、胸膜、心臟。 5. 腹部檢查：應用視診、觸診、叩診、聽診四種方法，以觸診最為重要。為了避免觸診引起胃腸蠕動增加，使腸鳴音發(fā)生變化，檢查順序為視、聽、觸、叩，但

7、記錄時仍按視、觸、叩、聽的順序。 6. 脊柱及四肢 7. 神經系統(tǒng)檢查：要求至少兩個生理反射和兩個病理反射及腦膜刺激征。,病歷書寫,（三）?？魄闆r （內科5分，外科10分）病歷摘要（內科）：簡明扼要、高度概述病史要點以及體格檢查、實驗室、器械檢查的重要陽性和具有重要鑒別意義的陰性結果，字數一般不超過300字。外科等的?？魄闆r：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產科、精神科等應寫?？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P的體征。組織有教學經驗

8、的專家對所有參與本科教學評估的學生進行培訓。,病歷書寫,（四）輔助檢查 （10分）包括血、尿、便常規(guī)以及腦脊液常規(guī)、X光、血生化、心電圖等。（五）病歷書寫（5分）規(guī)范性、是否與問診查體時一致，錯別字。（六）診斷（10分）診斷名稱應確切，分清主次，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關主病之后，伴發(fā)病排列在最后。評分要點：①主要診斷（5分）；② 次要診斷（3分）；③排序包括診斷規(guī)范（2分）,病歷書寫,（六）診斷（10分）診

9、斷應盡可能包括病因診斷、病理解剖和功能診斷。對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。一時查不出病因，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明1-2個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結核？”（七）回答問題（20分）包括①診斷依據（4分）；②鑒別診斷（5分）；③治療原則（5分）；④ 基礎理論（6分）。,穿刺操作,(一)胸或腹膜腔穿刺術 準備(15分) 1.提前向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張,取得病人的理

10、解和配合(愛傷意識)。 2.物診斷復查及血壓、脈搏測量。 3.X光片、B超檢查定位。 4.穿刺包、手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、痰盂、垃圾桶。,穿刺操作,(一)胸或腹膜腔穿刺術 消毒(15分) 1.消毒鉗持拿。 2.消毒范圍和順序：分別用碘酒、乙醇在穿刺點部位，自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。 3.鋪巾。 4.消毒及鋪巾過程中的無菌觀念。,穿刺操作,(一)胸或腹膜腔穿刺術

11、部位(15分) 1.體位選擇：①胸穿：患者取坐位，面向椅背，兩手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上，不能起床者，可取半臥位，患側前臂舉抱于枕部。氣胸者取坐位或半臥位。②腹穿：扶患者坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側臥位。 2.穿刺點選擇：（1）胸穿：① 肩胛線7-8肋間；② 腋后線7-8肋間；③ 腋中線6-7肋間；④ 腋前線5肋間；⑤包裹性胸腔積液可結合X線或超聲波檢查定位進行穿刺 （2）腹穿：①左側臍和髂前上棘連線中外1/3交

12、點；②臍和恥骨聯合連線的中點上方1cm，偏左或右1.5cm處；③ 側臥位臍水平線與腋前線或腋中線的交點；④對少量或包裹性腹水，常須B超指導下定位穿刺。 3.麻醉方法：（1）胸穿：用2%利多卡因在下一肋骨上緣穿刺點，自皮膚至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，注藥前應回抽，觀察無氣體、血液、胸水后，方可推注麻醉藥。（2）腹穿：自皮膚至腹膜壁層用2%利多卡因逐層局部浸潤麻醉。,穿刺操作,(一)胸或腹膜腔穿刺術 進針(15分) 1.

13、穿刺針選擇：①胸穿：用針座附有短膠管的12-16號穿刺針；②腹穿：7-9號穿刺針。 2.穿刺針通暢 3.穿刺方向：①胸穿：術者先用止血鉗夾注穿刺針后的橡皮膠管，以左手示指和中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針，沿麻醉部位經肋骨上緣垂直緩慢刺入，當針峰抵抗感突然消失后表示針尖已進入胸膜腔。②腹穿：術者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經麻醉處逐步刺入腹壁，待感到針尖抵抗突然消失時，表示針尖已穿過腹膜壁層，即可抽取和引流腹水。 4.觀察病

14、人反應及處理：①胸穿：操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應；或出現連續(xù)性咳嗽、氣短。咳泡沫痰等現象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml，或進行其他對癥處理。②腹穿：術中密切觀察患者，如發(fā)現頭暈、惡心、心悸、氣促、脈搏快、面色蒼白應立即停止操作，并作適當處理。（預先綁在腹部多頭繃帶逐步收緊）。,穿刺操作,(一)胸或腹膜腔穿刺術 抽吸(15分) 1.

15、抽吸量:①胸穿：診斷性抽液50-100ml即可。減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。如為膿胸，每次盡量抽盡。②腹穿：診斷性穿刺?腹腔放液不宜過快過多，肝硬化患者一次放腹水一般不超過3000ml. 2.抗凝劑使用: 3.抽液結束后處理:①胸穿：抽液完畢后拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋上消毒紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑病人靜臥休息。②腹穿：放液結束后拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋上消毒紗布，并用多

16、頭繃帶將腹部包扎，如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或涂上火棉膠封閉。 4.觀察病人反應及處理:①胸穿：觀察術后反應，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺氣腫等。 ②腹穿：觀察術后反應，注意并發(fā)癥。,穿刺操作,(一)胸或腹膜腔穿刺術 提問(25分,共5個問題) 1.胸穿:①胸腔穿刺的目的是什么？②為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進針？③為什么胸腔穿刺抽液量，每次不應超過600-1000ml？④為什么胸腔穿刺抽液、抽氣，選擇穿刺部位不同？

17、⑤胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？如何處理？ 2.腹穿: ①為什么放腹水時要嚴密觀察病情？②診斷性腹腔穿刺時，抽出全血樣液體，如何辨別是腹腔內出血，抑或穿刺本身所造成的出血？③防止腹水沿穿刺針路外滲有哪些方法？④過多放液為什么可誘發(fā)肝性腦病? ⑤腹膜腔穿刺的適應證 ?,穿刺操作,(二)骨髓穿刺術準備(10分) 1.提前向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張,取得病人的理解和配合(愛傷意識)。 2.骨髓穿刺包 、手套、治療盤（碘酒、乙

18、醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、推片、玻片、痰盂、垃圾桶,穿刺操作,(二)骨髓穿刺術消毒(15分) 1.消毒鉗持拿。 2.消毒范圍和順序：分別用碘酒、乙醇在穿刺點部位，自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。 3.鋪巾。 4.消毒及鋪巾過程中的無菌觀念。,穿刺操作,(二)骨髓穿刺術部位(15分) 1.穿刺點選擇：①髂前上棘穿刺點：髂前上棘后1-2cm處，該處骨面平坦，易于固定，操作方便，危險性極?。虎邝暮笊霞?/p>

19、刺點：骶椎兩側、臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點：胸骨柄、胸骨體相當于第1、2肋間隙的部位；④腰椎棘突穿刺點：腰椎棘突突出的部位。 2.麻醉范圍及方法：用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。,穿刺操作,(二)骨髓穿刺術進針(10分) 1.穿刺針選擇 2.穿刺針通暢 3.穿刺方向：操作者左手拇指和和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應與骨面成30°-40°刺入。 4

20、.觀察病人反應及處理：觀察術后反應，注意并發(fā)癥。,穿刺操作,(二)骨髓穿刺術抽吸骨髓(15分) 1.抽液量:抽取的骨髓液一般為0.1-0.2 ml，若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細菌培養(yǎng)，應在留取骨髓液計數和涂片標本后，再抽取1-2 ml，以用于細菌培養(yǎng)。 2.抽液結束后處理:骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1-2分后，局部碘酒消毒后

21、，再用紗布加壓固定。 3.觀察病人反應及處理:觀察術后反應，注意并發(fā)癥。,穿刺操作,(二)骨髓穿刺術推片(10分) 1.骨髓量：用推玻片蘸取少量骨髓液(含骨髓小粒)，放于載玻片的一端（離外端1/3處）. 2.推片與玻片的角度：推玻片與載玻片的夾角為30－60度之間（標本稀時角度大，標本稠時角度?。?。 3.片的厚薄：血膜厚度以顯微鏡下細胞均勻單層鋪開為佳。 4.片的頭、體、尾：血膜形成后，可分成頭、體、尾三部分。尾部

22、呈弧形，狀似羽毛的末端，或似子彈頭。,穿刺操作,(二)骨髓穿刺術提問(25分,共5個問題) ①判斷骨髓取材良好的指標是什么？②骨髓穿刺有哪些部位？③2歲以下小孩骨髓穿刺選擇哪一部位為好？④胸骨骨髓穿刺的位置、進針方向及進針深度如何？⑤骨髓取材作細胞學檢查，抽取骨髓液多少量為恰當？⑥骨髓穿刺前對穿刺針應進行哪些方面檢查？⑦抽不出骨髓有哪些可能？,穿刺操作,(三)腰椎穿刺術準備(10分) 1.提前向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及

23、精神緊張,取得病人的理解和配合(愛傷意識)。 2.腰椎穿刺包 、手套、閉式測壓表或玻璃測壓管、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、推片、玻片、痰盂、垃圾桶，需作細菌培養(yǎng)者，準備培養(yǎng)基。,穿刺操作,(三)腰椎穿刺術消毒(15分) 1.消毒鉗持拿。 2.消毒范圍和順序：分別用碘酒、乙醇在穿刺點部位，自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。 3.鋪巾。 4.消毒及鋪巾過程中的無菌觀念。,穿刺操作,(三)腰椎穿刺

24、術部位(15分) 1.穿刺點選擇：通常以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，此處，相當于第3-4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。 2.患者體位的選擇:患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形；或由助手在術者對面，用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。 2.麻醉范圍及方法：用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作

25、局部麻醉。,穿刺操作,(三)腰椎穿刺術進針(10分) 1.穿刺針選擇 2.穿刺針通暢 3.穿刺方向：術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進針深度約4-6cm，兒童約2-4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。 4.觀察病人反應及處理：穿刺時患者如出現呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并作相應處理。,穿刺操作,(三)腰椎穿刺術抽吸腦脊液(15分)

26、 1.正確測壓:放液前先接上測壓管測量壓力，囑患者漫漫伸直雙腿，準確讀數；亦可計數腦脊液滴數估計壓力。正常側臥位腦脊液壓力為70-180mmH2O或40-50滴/分鐘。若繼續(xù)作壓頸試驗（Queckenstedt試驗），可了解蛛網膜下腔有無阻塞。 2.抽液結束后處理:術畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。 3.觀察病人反應及處理:觀察術后反應，注意并發(fā)癥。,穿刺操作,(三)腰椎穿刺術術前后處理(10分)

27、 1.術前說明目的 2.去枕平臥6小時,穿刺操作,(三)腰椎穿刺術提問(25分,共5個問題) ①腦脊液的正常壓力是多少？ ②壓腹試驗的意義如何？ ③從腦脊液外觀怎樣區(qū)別穿刺損傷？ ④試述壓頸試驗（Queckenstedt試驗）的意義和方法。 ⑤腰椎穿刺 的禁忌證 ?,外科基本技能,(一)換藥準備(16分) 1.提前向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張,取得病人的理解和配合(愛傷意識)。 2.洗手 3.傷口情況的了

28、解 4.敷料及器械準備(換藥包) 5.持物鉗的使用 6.換藥器材及敷料放置 7.換藥器具在病床前的放置 8.傷口的顯露 9.外層傷口敷料(無菌、污染感染傷口）移除,外科基本技能,(一)換藥消毒(14分) 1.換藥器械的正確使用。 2.兩把換藥鑷的功能。 3.消毒液的選擇。 4.消毒順序及范圍（部位，無菌傷口、污染傷口、化膿傷口有何不同）。,外科基本技能,(一)換藥更換敷料(30分) 1.內層敷料的取除

29、 2.傷口的檢查、清洗、引流物等處理 3.敷料、引流物的適當選擇 4.外層敷料覆蓋、粘貼、固定、包扎,外科基本技能,(一)換藥污染、化膿敷料、器械的處理方法(10分) 1.各類敷料的處理 2.各類器械的處理,外科基本技能,(一)換藥洗手，傷口情況的描述、記錄(10分)提問（4個問題，每題5分，20分）,外科基本技能,(二)拆線準備(20分) 1.提前向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張,取得病人的理解和配合(

30、愛傷意識)。 2.洗手 3.傷口情況的了解 4.敷料及器械準備 5.持物鉗的使用 6.器材及敷料放置 7.拆線包在病床前的放置 8.傷口的顯露，敷料取除,外科基本技能,(二)拆線具體操作(50分) 1. 內層敷料取除 2.傷口情況檢查 3.消毒液的選擇與使用 4.兩把鑷子的使用 5.縫線頭端的牽引方向 6.剪線方法(單純縫合、褥式縫合） 7.抽線方法 8.皮膚對合不良，局部血液或積液，縫線反應及感染等情況